الأخماج INFECTIONS

يشاهد خمج اليد أكثر ما يمكن في العمال اليدويين وربات البيوت، الذين كثيرًا ما يعانون من سحجات ووخزات وهم يقومون بعمـــلهم. والجراثيــم الخمجية هي العنقودية الذهبية Staphlococcus auerus  (في 80 بالمائة من الحالات)، والعقدية المقيحـــــــة Streptococcus

pyogenes وعـُـصَيَّات غرام سلبي gram-negative bacilli. ومالم يتم إجهاض الخمج، فإن القيح يتبع ذلك. وكشف القيح مبكرًا وتعيين مكانه بدقة لهما أهمية كبرى. والوذمة ظاهرة شائعة (الشكل 23-2). وأخماج اليد سبب رئيسي في التغيب عن العمل، وتعقبها، إن لم تعالج معالجة جيدة، إعاقةٌ بالغة. ولكن، إذا عولجت مبكرًا، وجب ألا تتطور إلى المدى الذي كان شائعًا قبل عصر الصادَّات.

مبادىء المعالجة Principles of treatment

            يمكن تلخيص المبادئ الخمسة في معالجة أخماج اليد كما يلي:

               ·        توفير راحة الطرف ورفعه.

               ·        التعرف المبكر على وجود القيح وتحديد موقعه بدقة.

               ·        تفريغ القيح، وإنضار debridement جدران تجويف الخراج في حالات خمج الأحياز اللفافية fasical spaces.

               ·        العلاج بالصادَّات antibiotics.

               ·        المعالجة اللاحقة الوافية.

            والوضع المفضل بالنسبة لليد هو الوضع الذي دعا إليه جيمس* James، وتكون فيه المفاصل السنعية السلامية metacarpophalangeal مثنيةً 90SYMBOL 176 \f "Symbol" تقريبًا، والمفاصل بين السلاميات interphalangeal مثنية بدرجات قليلة، والمعصم wrist مثنيُّ ثنيًا خلفيًا dorsiflexd قليلاً، والإبهام مبعَّد abducted (الشكل 23-1). ويمكن الاحتقاظ بهذا الوضع بقالب جبس مبطَّن يصاغ ليغطي جهة المعصم واليد الراحية volar aspect حتى رؤوس الأصابع.

            وإضافة ‎إلى ذلك ، يُحمَل الساعد في معلـِّقة sling حتى ترفعه إلى أعلى حدٍّ ممكن باتجاه المَنكِب shoulder الآخر لتقليل الوذمة. أما المرضى داخل المستشفى، فتعلِّق أيديهم على حامل تَسْتيل drip stand حتى توفـِّر الرفع التام (الشكل 23-3).

            وإذا أريحت اليد المتورمة وهي مرفوعة، وأعطيت الصادَّات، أعقب ذلك معرفة وجود القيح وتحديد موقعه بدقة في وقت مبكر. وتسبب الصادَّات إذا أُعطيت مبكرًا جدًا، إنصرافَ الخمج تمامًا.

            وبمجرد أن تتحول اليد من شكل ‘زعنفة الحوت’ إلى مظهرها السويّ شيئًا ما، يمكن بالفحص الدقيق تحديد الموقع أو المواقع التي تحتاج إلى الكشف عن القيح وتفريغه.

            وتُحدِث الصادَّات الاستجابة فقط إذا أعطيت خلال 24-48 ساعة من بداية الخمج. ويجب اعطاؤها بالوريد بجرعات عالية. وبعد ذلك، ولأن أحيازَ اليد spaces وجوباتِها compartments مغلقة، يتم عزل الخمج سريعًا مما يقلل فاعلية الصادَّات.

            وحالما يصبح الخمج ساكنًا، يجب البدء بتحريك الأصابع والمِعْصَم المتيبسين تحريكًا فاعلاً مع متابعة ذلك بحماس لاستعادة الوظيفة المثلى.

التبنيج  Anaesthesia

يستخدم التبنيج الناحيّ regional anaesthesia لجزء الإصبع القاصي باستعمال ليجنوكائين lignocaine 2 بالمائة (من دون أدرينالين لإمكانية حدوث تضيّق في الأوعية vosoconstriction ومُوات gangrene) (الشكل 23-4). وبعد رفع بثرة wheal في الجلد، تعزز إبرة تحت الجلد hypodermic needle في النقاط المناسبة ظهريًا كما هو مبين في الشكل 23-5. وعند زرق محلول التبنيج، تدفع الإبرة قاصيًاdistally  وإلى الأمام حتى يُقدَّر أنها وصلت إلى عصب الإصبع؛ ويزرق 0.75 مل من محلول التبنيج. ثم يعاد نفس الإجراء في ناحية الإصبع الثانية. وموقع الزرق كما هو مبين في الشكل 23-5 أدنى من قاعدة الإصبع.

            وفي حالة وجود خراج في اليد نفسها، يعطى تبنيج عام أو  يجري إحصار ضفيرةٍ عضدي brachial plexus block. ويمنع تمامًا استعمال مبنج قصير مثل أكسيد النيتروز nitrous oxide، لأن إرخاءَ  relaxation عضلات المريض تمامًا والوقتَ الكافي إلزاميان في مثل هذا النوع من الجراحة، حتى يسمح باستكشاف منهجي وليس بعملية عشوائية.

            ومن الأمور الأساسية أن يكون الجرح خاليًا من النزف، فبغيابه فقط يمكن تعيين موقع الآفة وحجمها بدقة، كما يمكن تفادي تأذي أغماد sheaths الأوتار والأعصاب. وتوضع عاصبةٌ هوائية pneumatic tourniquet أو كُفَّةُ cuff مقياسِ ضغطِ الدم حول العضد (إن ربط العاصبة بمنضدة العمليات من الممارسات الجيدة حتى يتوجب نزعها قبل رفع المريض). ويرفع الطرف مدة نصف دقيقة ليسمح بالنزح الوريدي، وتنفخ العاصبة إلى ضغط فوق ضغط الدم الانقباضي بمقدار 50 مم زئبق. ومن المهم ألا يُفرَّغ الدم من الطرف بعصابة إيزمارك Esmarch's bandage لأنها تسبب انتشار الخمج.

            والتخطيط الدقيق قبل العملية ضروري. ويجب أن تسمح كل الشقوق incisions بتوسيعها إذا لزم الأمر، وألاّ تتقاطع مع طيَّات الثني  flexion creases بزاوية قائمة حتى لايحدث تَقَفـُّع نَدْبي scar contracture.

الداحس الحاد Acute paronychia  

والداحس الحاد أكثر خمج يشيع في اليد. والخمج الذي يقع تحت الجلد وتحت ‘فوق الظفر eponychium’، ينشأ من السأَفِ hangnail (الشكل 23-6)، وقصِّ الظفر بإهمال، أو استعمالِ أدوات مانيكير غير معقمة. ويعقب ذلك التقيح عادة الذي ينعزل لأن ‘فوق الظفر eponychium’ ملتصق بقاعدة الظفر، وبذلك ينزع القيح إلى الانسياب حول الهامش الجلدي[1]، وفي 40 بالمائة من الحالات ينتشر تحت الظفر. والداحس الحَلَئي من التشخيصات التفريقية المهمة. وهذا خمج يسببه فيروس الحَلأ البسيط herpes simplex. ولا يحتاج إلى معالجة جراحية. والاصبع المصاب مؤلم ولونه أحمر. وتظهر حويصلات صغيرة مبكرًا وقد تلتزق لتشكل فقاعات bullae. وتصبح الآفة مغطاة بجُلـْـبة crust وتتوسف desquamate. وتتقدم عملية الخمج بمسار محدود ذاتيًا تنتهي في 3-4 أسابيع. ويمنع شق المنطقة الطاهرة aseptic، لأن الخمج الجرثومي الثانوي قد ينشأ.

            المعالجةTreatment . قد يتم إجهاض الخمج إذا أعطي فلوكلوكساسيللِن flucloxacillin مبكرًا. وعندما يتكون القيح يجب تفريغه (انظر مبادئ المعالجة سابقًا). وعند الجراحة يُنزع ‘فوق الظفر eponychium’ من قاعدة الظفر بشكل تام وبلطافة. ويمسح القيح كلُّه؛ ويُقصُّ الجلد السائب، وإذا كان هناك جيب تحت طية الجلد، يستأصل وتد من الجلد الذي يحيط به لضمان الشفاء من القاع. ثم يُقصُّ ‘فوق الظفر’ السائب المثلَّم بمقصٍّ صغير مدبب حاد. وعندما يمتد القيح تحت الظفر، يجب استئصال جزئه المقوَّض undermined بمقصٍّ دقيق مدبب ولكنه قوي. والظفر المفكوك (العائم)floating  ظفر ميت، لذلك يجب قصُّ جزئه غير المرتكز كلـِّه.

الداحس المزمن Chronic paronychia (الشكل 23-7)

وهذا ما يطلق عليه اختصاصيو الأمراض الجلدية (من ناحية وصفية تامة) ‘حول الظفر perionychia’ المزمن، ويرجع التاريخ المرضي إلى عدة شهور وليس أيامًا، وبدايته مخاتلة insidous؛ ويندر أن يعقب الداحسَ الحاد. ويجب أخذ الحذر دائمًا من الحالة الأستثنائيـة التي تنتج عن اعتلال عصبي neuropthy مثل تكهُّف النخاع syuringomyelia. وربَّة البيت التي لا تلبس كفوفًا مطاطية عند الغسيل هي التي تصاب اليوم. وليس للصادَّات تأثير كبير، أو يكون تأثيرها ضئيلاً، ولكن العلاج الجراحي إذا اتبعت الخطوات المفصلة سابقًا ناجح كثيرًا إذا كان الخمج جرثوميًا. ولكنه في كثير من الأحيان  ينجم عن المبيِّضات monilia والخمائر yeast. ويمكن توثيق ذلك بالفحص المجهري لقصاصات من الآفة أو /وإجراء مزارع خاصة للفطريات.

            وإحدى الطرق المفيدة في علاج هذه الأخماج غير المؤلمة هي 1 : 500 برادوسول Bradosol^Ò (بروميد دوميفن domiphen bromide) في كحول، أو صبغة بينوترين Penotrane^Ò tincture (هيدرارجافين hydrargaphen)، وتنقَّط في ثنية الظفر مرتين يوميًا. ويمكن أن يُجرَّب مرهم نيستاتين nystatin. وعندما تمتلئ الجيوب بالنسيج الحُبِيْبِي granulation tissue، يوقف العلاج. ويجب أن تحفظ اليد جافةً إلى أقصى حدٍّ ممكن حتى يحدث التظهرن epithelialisation. كما أن الجريزوفولفين grisofulvin مفيد في العلاج الطويل الأمد.

خمج حيِّز اللب النهائي Infection of the terminal pulp space (مرادف: داحوس[2]Felon )

إن خمج حيِّز اللب هو ثاني أكثر خمج يشيع في اليد (حوالي 25 بالمائة من كل الحالات). وأكثر الأصابع إصابة هما السبابة والإبهام. ومصدر الالتهاب هو الوخز في الغالب.

            التشريح الجراحي Surgical antatomy. تندمج اللفافة العميقة التي ترتكز إلى الجلد الرقيق في طيَّة الثني القاصية distal flexion crease مع السمحاق periostium في الناحية القاصية مباشرة من مغرز وتر المثنية العميقة deep flexor. وبذلك تنغلق جوبة اللب النهائية في طرفها الداني. ويمر خلال الحيِّز المملوء بدهن مكتنز تقسمه حواجز ليفية ضعيفة، فروعُ الشريان الإصبعي النهائية. ويفسر التهابُ الشريان الخُثاري thrombarteritis تكرارَ حدوث التهاب العظم والنقيosteomyelitis  نتيجة خمج هذا الحيِّز المغلق. ويندر أن تصاب قاعدة صفيحة المشاشة epiphyseal plate (الشكل 23-8).

            الظواهر السريريةClinical features . الألم غير المحدد الذي يزداد سوءًا عند تدلي اليد إضافة إلى التورم هما العَرَضان الأوَّلان. وتحدث بعد 48 ساعة سَوْراتexcaerbations  ليلية من ألم نابض يؤرق النوم. ويزيد الضغطُ البسيط فوق اللبِّ المصاب حدةَ الألم. وكثيرًا ماتكون العقد اللمفية lymph nodes المطابقة متضخمة ومؤلمة، وإذا كان اللبُّ قاسيًا وفقد مرونتَه السويَّة، يكون القيح موجودًا. وإذا لم يعالج، يظهر رأس الخراج في وسط اللب تحت لطخة جلدٍ زالت حيويتها devitalised. ثم يحدث خراجٌ خُرجي collar-stud؛ وينفجر إذا لم يعالج حتى ذلك الوقت. وتعاني الحالات المهملة من فقدان النسيج اللبِّي، ويؤدي ذلك إلى إصبعٍ كثير التندب في رأسه.

            المعالجةTreatment . وقد ينصرف الخمج بجرعات كبيرة من فلوكلوكساسيللِن flucloxacillin في المراحل المبكرة قبل أن يتحدَّد. والجراحة هي القاعدة دون تأخير بمجرد حدوث القيح (انظر المبادئ العامة سابقًا). ويُنفَّذ شقٌّ كما هو مبين في الشكل 23-9 في الجلد عند نقطة الإيلام الأشد. ويجب أن لاينخدع الجراح المبتدئ بدخول المَسْكَن loculus السطحي لخراج خرجي collar-stud فقط. ومن المهم جدًا أن تنزع الخُشارة slough التي يكثر وجودها، مع أخذ الحيطة البالغة لئلا يتعرض السمحاق periosteum للرضح trauma.

            وقد يكون التهاب العظم والنقي في السلامى النهائية أحدَ عقابيل sequel خمج حيِّز اللب النهائي. ويصبح جزء العظم الذي يفقد تزويده الدموي وشيظًا sequestrum ينفصل بعد بضعة أسابيع من فتح الخراج، وفي هذه الحالة يستمر النجيج discharge من الجرح. وتشير الصور الشعاعية والسبر probing (الذي يكشف العظم الخشن) إلى حدوث انفصال الوشيظ. عندئذ فقط يمكن إزالته، وبعد ذلك يلتئم الجرح سريعًا. ويمكن أن يتجدد regenerate الجَدْل diaphysis عند الأطفال، شريطة ألاّ يتعرض السمحاق إلى أذىً كبير، أما عند البالغين، فلا يحدث تجدد regeneration، ويبقى المريض بإصبع قصير مغطى بظفر منحنٍ بشع.

            الأخماج تحت الجلد Subcutaneous infections.  يمكن أن تحدث الخراجات في ظهرِ اليد وراحتِها وفي مستويات عديدة (الشكل 23-10). وتغطي السطحَ الراحي ليد العامل اليدوي ظهارةٌ epithelium سميكة جدًا في الغالب. وقد ينفجر الخراج، خاصة عند هؤلاء الأشخاص، عبر الأدمة dermis، ويمتد في طبقات البشرة epidermis (الشكل 23-10)، ويستحيل أن تُميَّز هذه الحالة من نفطةٍ قيحية purulent blister حتى يُكتشف المَسْكن العميق deepr loculus في أثناء الجراحة.

            المعالجة Treatment. يُفتح الخراج وتُقطع السدائل المقوَّضة undermined flaps التي تتكوَّن، بالمقصّ. ويُمسح التجويف بعد إزالة سقفه، ويُنظَّف من القيح الذي يُفحص بإجراء مزرعة culture لمعرفة الجراثيم واختبار حساسيتها للصادَّات المختلفة. ثم يُستقصى بحثًا عن جيبٍ يؤدي إلى مَسكَنٍ عميق، فإذا وجد، توسَّع القناة الموصلة إليه بإدخال ملقاط إرقائي haemostat صغير وفتح فكَّيه.

            خمج حيِّز الوتَرة Infection of a web space. التشريح الجراحي: أحياز الوترة عبارة عن ثلاث نواحٍ مثلثية الشكل تقع بين الجلد الظهري والراحي، يملأها دهن رخو ينتأ بين أقسام اللفافة الراحية palmar fascia. وعندما تمتلئ الأحياز بالقيح تفرشخ straddle فوق الرباط المستعرض العميق deep transverse ligament؛ وبالتالي يظهر رأس الخراج في ظهر اليد بالرغم من وجود معظم القيح في جهة الراحة.

            السببياتAetiology . يأتي الخمج:

                   ·       من شرخ في الجلد.

                   ·       من نفطةٍ قيحية أو من خلال ثـَـفـَـنٍ callosity في الجزء الأمامي من اليد.

                   ·       عبر القناة الخراطينية lumbrical canal من خراج في حيِّز راحي أدنى.

            الظواهر السريرية Clinical features. يُشاهد المصابون بهذه الحالة غالبًا قبل أن يتحدد الخمج، لأن الأعراض البنيوية constitutional symptoms شديدة. وتتكون الوذمة في هذه المرحلة في ظهر اليد. وبالرغم من أنّ الشك بوجود هذه الحالة كبير بسبب موضع الإيلام tenderness، فإنه لا يمكن وضع التشخيص بدقة بعد. ويجب أن يلزم المريض الفراش، وتوضع ذراعه في جبيرة وترفع في معلـِّـقـة sling. وتعطى صادَّات وسيعة broad spectrum antibotics. وبمجرد أن يتحدد الخمج، تصبح علاماته في حيِّز الوَتَرَة واضحة.

            العلامات الموضَّعة Localising signs. تتورم قاعدة أحد الأصابع، وفي الحالات الشديدة يبتعد الإصبعان المحاذيان للحيِّز مباشرة بعضهما عن بعض. ويوجد غالبًا تورد blush ينتشر باطِّراد من الوَتَرَة إلى ظهر اليد مع لطخة أرجوانية صغيرة فوق الحيِّز المصاب، ويكون الإيلام على أشدِّه في الوَتَرَة وعلى السطح الأمامي لقاعدة أحد الأصابع، ويمتد مسافة قصيرة نحو الراحة. وإذا لم يعالج، ينتشر القيح عبر قاعدة الأصبع إلى حيِّز الوَتَرَة المجاورة، وإلى جانبي قِطعتي الإصبعين الأدنيين المحاذيين للوَتَرَة المخموجة.

            العملية الجراحية Operation. يُنفَّذ شقٌّ مستعرض في السطح الراحي لحيِّز الوَتَرَة المصابة. ويُعمَّق بحذرٍ شديد حتى يصل إلى الدهن تحت الجلد. وتقطع ألياف قليلة من اللفافة الراحية palmar fascia حسب الحاجة، وإذا لم يتدفق القيح، يُبحَث عنه بمسبارٍ probe أو أداةِ للتوجيه director. فإذا كان التشخيص صحيحًا يُجازَى السبر proping بتدفق القيح. وتوسَّع الفتحة، فتكشِف عن تجويف الخراج، وغالبًا ما يكون بحجم الكشتبان. ثم تقطع حواف الجرح لتترك فتحة معينية الشكل (الشكل 23-11). وينصح بإجراء شقٍّ  مقابل إذا اتصل الخراج بجيب ظهري. وإذا وجد خراجُ وَتَرَة توأم (واحد في كل جانب من جانبي الإصبع)، كما يحدث أحيانًا، يجب فتح الحيِّزين من دون حاجة إلى فتح القناة التي تصل بينهما. وقد يضاف إمتداد طولي بين رأسي سنعي metacarpal heads الإصبعين.

الخراج الراحي العميق Deep palmar abscess

الخراج تحت اللفافة الراحية palmar fascia خمج خطير في اليد ولكنه نادر (حوالي 1 بالمائة).

            السببياتAetiology . ينشأ الخمج:

                   ·       من جرح نافذ.

                   ·       من مجرى الدم حيث يصيب الخمجُ دميومًا haematoma  في هذا الموقع.

                   ·       بصفته أحد مضاعفات التهاب غمد الوتر tenosynovitis.

            الظواهر السريرية Clinical features. المريض كقاعدة عامة عامل يدوي. ويوجد في المرحلة الأولى ألم نابض throbbing pain شديد في راحة اليد، كما يوجد فيها إيلام عميق. ومنذ البداية تقريبًا، يصاحب الخمجَ تورمٌ متوذمٌ oedmatous واضحٌ في ظهر اليد، ويزداد سريعًا ليصبح أشدَّ مما يشاهد في أيِّ آفةٍ خمجية أخرى تصيب اليد - وهو شديدٌ إلى درجةٍ تؤدي إلى ما يعرف بـ ‘يد الضفدع frog hand’ (الشكل 23-2). وتتوقف الأصابع في وضع الثني لأن اللفافة الراحية مرخيَّة في هذا الوضع. وبسط (تمديد) المفاصل السنعية السلامية metacarpophalangeal مؤلم جدًا، ولكن بسط المفاصل بين السلاميات غير مؤلم وغير مقيَّد معًا. وهذه ملاحظة قيمة جدًا في التمييز بين هذه الحالة وإلتهاب غمد الوتر القيحي. وتكون حرارة الجلد مرتفعة ويكون التهاب العقد اللمفية الناحية regional lymphadenitis شائعًا أيضًا.

                وبازدياد التوتر، يختفى تقعر راحة اليد السوي، ويأتي الوقت عندما تتآكل اللفافة الراحية بواسطة القيح المحبوس الذي ينفجر خلالها، عندئذ تخفُّ حدة الألم فجأة، وتصبح الراحة محدبة بعض الشيء. وإذا عوين المريض للمرة الأولى بعد حدوث ذلك، فلا يوجد ما يميز خراجًا راحيًا عميقًا مع إمتداد خُرجي collar-stud من خراج في الحيِّز تحت السفاق subaponeurotic، إلاّ بالجراحة.

            العملية الجراحية Operation. تحت التبنيج العام (أو إحصارٍ ناحيّ regional block للعصبين الناصف median والزندي ulnar في المعصم)، ينفَّذ شقٌّ incision في خط طيَّة ثنيٍ يمر عبر وسط الراحة. فإذا وجد القيح تحت السفاق aponeurosis،  يجب سبر أرضية الخراج (اللفافة الراحية palmar fascia) منهجيًا بحثًا عن جيب ينفذ إلى المستويات العميقة. وفي الحالات الأخرى، تقطع اللفافة الراحية باتجاه طولي (لتفادي أعصاب الأصابع وشرايينها). ويمسح القيح، ويُوفَّر نزح مستمر دون قيد، بقصِّ  حواف الجلد إضافة إلى حواف الشق  في اللفافة الراحية. وهذا يمنع الالتئام المبكر الذي يحدث بغير ذلك.

التهاب الأوعية اللمفية في أخماج اليد

Lymphangitis in hand infections

الكائنات الحية، وهي دائمًا مكورات عِقدية streptococci تقريبًا، تجد لها مدخلاً في سحجة قد تكون مجهرية. وخلال بضع ساعات يتورم الجزء المجاور من اليد ويصبح مؤلمًا، وترتفع درجة الحرارة أيضًا ارتفاعًا شديدًا. وتظهر الوذمة مبكرًا في ظهر اليد، لأن الأوعية اللمفية السطحية تأخذ أقصر طريق إلى الظهر (الشكل 23-2). وتُشاهَد خطوط حمراء تميز التهاب الأوعية اللمفية بصفة خاصة، متجهة نحو الذراع. وأول عقدة لمفية تتضخم وتصبح مؤلمة في آفات نصف اليد الزندي هي العقدة البُكيرية epitrochlear. وقد تقع أول عقدة لمفية تتورم فوق الترقوة supraclavicular عندما يحدث الخمج في الإصبع الوسطى (الشكل 13-12)، وفي حالة كهذه يصبح الخمج عرضة لدخول الدوران الدموي العام مسببًا إنتان الدم (إنتانمية) septicaemia. أما الأوعية اللمفية من الإبهام والسبابة، فإنها تمر مباشرة إلى العقد الإبطية. ويحدث التهاب الأوعية اللمفية من دون أي مظهر التهاب واضح، أو يكون مصاحبًا لخمج حيِّز لُبِّي نهائي والتهاب غمد وتر خاطف fulminating tenosynovitis ويستجيب التهاب الأوعية اللمفية للإجراءات المذكورة في الفصل 13 استجابة جيدة.

التهاب غمد الوتر القيحي الحاد Aucte suppurative tenosynovitis

يحدث الخمج في غمد وتر أحد المثنيات flexor tendon نتيجة جراثيم تدخل بواسطة رأس دبوس أو أيّ جسم حاد آخر ينفذ إلى غمد الوتر. ويحدث الخمج بصورة استثنائية ممتدًا من حيِّز لبٍّ نهائي terminal pulp space، وفي بعض الأحيان يحدث عن طريق مشرط يعبر الأرض المقدسة للحاجز الذي يغلق حدِّ الحيِّز الداني. وهو أشد أنواع الالتهابات التي تثير الرعب في اليد. ويدمر القيحُ في داخل غمد الوتر آليةَ الانزلاق، ويسبب الالتصاقات، ويؤدي إلى فقدان وظيفة الوتر وتقليل الحركة.

            ويصيب التهابُ غمد الوتر الخاطف الغمدَ كله بسرعة، والكائنان  الحيِّان الخمجيان هما على الدوام تقريبًا العنقودية الذهبية Staph. aureus، والعِقدية المقيِّحة Strept. pyogenes. والعلامات الموضعية التقليدية هي:

                   ·        تورم الإصبع كله بشكل متناظر.

                   ·        ثني الإصبع (علامة الصنارةthe hook sign ) مع ألمٍ مبرح عند البسطextension .

                   ·       الإيلام tenderness فوق الغمد، خاصة فوق نهايته الدانية المسدودة (الشكل 23-13).

            التهاب غمد الوتر القيحي الموضَّع Localised suppurative tenosynovitis. يُحَدُّ التورم والإيلام بجزء واحد من الإصبع مما يجعل التشخيص المؤكد قبل الاستكشاف صعبًا.

            المعالجة Treatment. (الشكل 23-14). يجب معالجة هذه الحالة معالجة حثيثة. وليس هناك مكان للعلاج التحفظي. وهذه الطريقة تسمح بتوثيق التشخيص والمعرفة الجرثومية الحاسمة واختبار حساسيتها للصادَّات في الزجاج in vitro، وتخفيف الضغط في غمد الوتر مع تحسن التزويد الدموي. ويحتاج الأمر إلى شقين مستعرضين في نهايتي غمد الوتر المتقابلتين. ويجب إرواء irrigation غمد الوتر إرواءً تامًا في أثناء الجراحة بمحلول ملحٍ إسويّ التوتر isotonic عن طريق قثطار حالبي. ولا يلزم ترك قثطار في الغمد للإرواء بعد العملية. ويمكن الحصول على كشف جيد في الحالات المتأخرة التي تحتاج إلى استئصال النسيج النَخِر necrotic tissue بشق جانبي وسطي midlateral، ولكن يترك الإصبع متيبسًا بالنتيجة (انظر لاحقًا).

            المضاعفات Complications. إصابة الساعد من اليد Involvement of the forearm from the hand. عندما ينفجر الجراب الكعبري أو الزندي المنتفخ بالقيح، ينتشر إلى أعلى في الساعد بين المثنية العميقة flexor profundus من الأمام والكابَّة المربعة pronator quadratus والغشاء بين العظام interosseous membrane من الخلف. وتتجمع كمية من القيح هنا في حيِّز بارونا* space of Parona ولكنها لا تؤدي إلى تورم كبير. ويوجد تورم قاسٍ فوق المعصم، ما لم يتم شق الآفة الأصلية وينزح القيح منها باستمرار. وهكذا، إذا ظهر القيح عند الضغط فوق المعصم وقت إجراء العملية أو فيما بعد في حالة خمج جراب كعبري أو زندي، فمن الضروري نزح الساعد بتنفيذ شقـَّـيْن كما هو موضَّح في الشكل 23-15، وتعميقهما حتى يصلا إلى السمحاق، ثم يُدفَع بعد ذلك مُرقئ haemostat  تحت الأوتار المثنية ويفتح فكـَّـاه، مما يؤدي إلى تمزق نهاية الجراب (أو الجرابين) المخموج الدانية تمامًا في الحيز تحت الأوتار المثنية الذي يُنزح فيما بعد بمَنزِحٍ مجعَّدٍ صغير small corrugated drain.

            استمرار التقيح Continuation of suppuration. إذا تم اتباع المبادئ التي رسمت سابقًا بما يتعلق بتخفيف الضغط decompression عن غمد الوتر المخموج، فإن التقيح المستمر نادر الحدوث. وإن حدث، فأول مايجب أخذه بعين الاعتبار في معظم الحالات هو احتمال امتداد الخمج إلى حيِّز لفافي آخر أو غمد وتر آخر.وإذا استمر التقيح مدة 14 يومًا؛ يجب تصوير اليد شعاعيًا بحثًا عن نخرٍ عظمي bone necrosis. وفي حالاتٍ معينة يجب أن يؤخذ احتمال وجود جسمٍ غير ظليل non-opaque في الحسبان. إن تخَشُّر الوتر sloughing tendon مصدر قوي من مصادر التقيح المطوَّل، وسيُوَفَّر وقتٌ طويل إذا استؤصل الجزء المريض؛ ويجب أن يُعنى بتثبيت نهاية الوتر الدانية بقُطَبٍ تمنعه من أن يرتد إلى الساعد نتيجة تقلص العضلات، مما يؤدي إلى انتشار الخمج.

            التهاب المفصل القيحي في مفصل قريب Suppurative arthritis in a related joint. ويحدث أحيانًا بصفته أحد مضاعفات التهاب غمد الوتر القيحي. وفي هذه الحالات يقلل بترُ أيّ إصبع، ما عدا الإبهام، إذا أجري في الوقت المناسب، مدةَ العجز (بَنيل* Bunnel).

            الإصبع المتيبس Stiff digit. يجب أن نتذكر في حالة الإصبع، أن بتره بترًا تامًا في كثيرٍ من مناحي الحياة المهنية، يشكل عجزًا أقل مما يسببه الإصبع المتيبس، ولكنْ يجب ألاّ يتم تنفيذه حتى يخف الخمج تمامًا. أما في حالة الإبهام فيجب أن يكون شعار الجراح بالنسبة إلى الخمج والإصابة ‘انقذ كل ما تستطيع إنقاذه دائمًا’.

            شلل العصب الناصف Paralysis of the median nerve. عندما تنشأ علامات شلل العصب الناصف في حالة خمج اليد، يُنصح بتخفيف الضغط عن النفق الرسغي بقطع قيد القابضات flexor retinaculum (بيلي* Baily). وتنتج إصابة العصب الناصف في هذه الحالات بسبب انضغاط العصب من الجراب الكعبري أو الزندي أو منهما معًا في الغالب، ويجب نزحه أو نزحهما نزحًا تامًا في نفس الوقت.

أخماج أخرى OTHER INFECTIONS

عضة الإنسانHuman bites . وهذه إصابة خطيرة لأن الجرح يتلوث بأنواع عديدة جدًا من الجراثيم (بما فيها كائنات فينسينت* Vincent's organisms الحية في الفم). فإن عضة الإنسان قد تشكل خطرأ على الطرف أو الحياة. ومن أنواع هذه الإصابات الشائعة، بالرغم من أنها ليست عضة تمامًا، هو الجرح المشقوق فوق البراجم knuckles الذي ينجم عن قبضة أحد الخصمين المغلقة عندما تصطدم أسنان الخصم الآخر الأمامية. ويَنْفـُـذ الجرحُ إلى المفصل، ولكن المسار المؤدي إليه ينغلق عند بسط الإصبع (تمديده). ويجب في هذه الحالات استئصال الجرح، وإذا تم اختراق المحفظة، يجب أن يتضمن الإنضارُ debridement جزءًا منها. ويُنصَح بإرواء irrigation الجرح إرواءً غزيرًا. ويمنع غلق الجرح بعد استئصال العضة البشرية بسبب التلوث الكبير. ويُعْطَي ذوفان ضد الكزاز anti-tetanus toxoid وصادَّات وسيعة بجرعات كبيرة. ويجب عدم نسيان إمكانية حدوث الخمج بفيروس عوز المناعة البشري HIV infection خاصة من قبل طبيب الأسنان.

            داء فطر مادورا Maduromycosis (الشكل 23-16). وينتج بسبب الخمج بـ نوكارديا مادوراnocardia madura ، وهو يشبه قدم مادورا (الفصل 24).

            جدري الغنم (أُرف) Orf. (التهاب الجلد البثري المُعْدِي contagious pustular dermatitis). وهو خمج بفيروس جنيب جدري parapox، وينتقل في لعاب الخراف، وهو مرض محدود ذاتيًا (3-6 أسابيع)، وتتحول الحُطاطات الحمراء red papules إلى عقيدات nodules زرقاء ضاربة إلى الحمرة ثم إلى لون رمادي. وتنتقل عقد الحلاّبين milker's nodes وهي حالة مشابهة، بإمساك ضرع البقرة. والعلاج تحفظي، إلا أن التهاب الأوعية اللمفية قد يحدث.

            جيب الشعر عند الحلاقين Barbar's pilonidal sinus. إن لقصاصات الشعر نهاياتٍ مشطوفةً مثل رأس إبرة تحت الجلد hypodermic needle. وجيب  الشعر عند الحلاقين هو نتيجة قصاصات من الزبون تخترق جلد الحلاق، ويحدث أكثر مايمكن في الوَتَرَة web بين الأصبعين 3 و4 في اليد اليسرى. وتُوسم الحالة غير المخموجة بنقطة سوداء حولها ياقة صغيرة من قشرة ظهارية epithelial scales؛ ويمكن أن تُجس  عقيدة تشبه الكيسة تحت الآفة الظاهرة. وتدفع هجماتُ الالتهاب الحاد أو تحت الحاد (الشكل 23-17) التي تصيب الجيب، المريضَ سعيًا وراء التفريج الذي يتم باستئصال الآفة. (من أجل مراجعة الأنواع الشائعة من الجيب الشعري (انظر الفصل 54 ).