الأخماج
INFECTIONS
يشاهد خمج اليد أكثر ما يمكن في العمال اليدويين وربات البيوت،
الذين كثيرًا ما يعانون من سحجات ووخزات وهم يقومون بعمـــلهم.
والجراثيــم الخمجية هي العنقودية الذهبية
Staphlococcus auerus
(في 80 بالمائة من الحالات)، والعقدية المقيحـــــــة
Streptococcus
الشكل 23-1
الوضع المثالي لتثبيت اليد، الأصابع مثنية 90SYMBOL
176 \f "Symbol"
تقريبًا في المفاصل السنعية السلامية، ومَثنيِّة
قليلاً في المفاصل بين السلاميات، والإبهام
مبعَّد، والمعصم مَثني خلفيًا. |
pyogenes
وعـُـصَيَّات غرام سلبي gram-negative
bacilli.
ومالم يتم إجهاض الخمج، فإن القيح يتبع ذلك. وكشف القيح مبكرًا
وتعيين مكانه بدقة لهما أهمية كبرى. والوذمة ظاهرة شائعة
(الشكل 23-2). وأخماج اليد سبب رئيسي في التغيب عن العمل،
وتعقبها، إن لم تعالج معالجة جيدة، إعاقةٌ بالغة. ولكن، إذا
عولجت مبكرًا، وجب ألا تتطور إلى المدى الذي كان شائعًا قبل
عصر الصادَّات.
|
الشكل 23-2
الوذمة ظاهرة شائعة في أخماج اليد، وتكون أوضح ما
يمكن في ظهر اليد بغض النظر عن موقع الآفة، وهي
سبب هام لتيَبـُّـس الأصابع. (T.J.
McNair FRCS Edinburgh). |
مبادىء المعالجة
Principles of treatment
يمكن تلخيص المبادئ الخمسة في معالجة أخماج اليد
كما يلي:
·
توفير راحة الطرف ورفعه.
·
التعرف المبكر على وجود القيح وتحديد موقعه بدقة.
·
تفريغ القيح، وإنضار debridement
جدران تجويف الخراج في حالات خمج الأحياز اللفافية
fasical spaces.
·
العلاج بالصادَّات antibiotics.
·
المعالجة اللاحقة الوافية.
والوضع المفضل بالنسبة لليد هو الوضع الذي دعا
إليه جيمس
James،
وتكون فيه المفاصل السنعية السلامية
metacarpophalangeal
مثنيةً 90SYMBOL 176 \f "Symbol"
تقريبًا، والمفاصل بين السلاميات
interphalangeal
مثنية بدرجات قليلة، والمعصم wrist
مثنيُّ ثنيًا خلفيًا dorsiflexd
قليلاً، والإبهام مبعَّد abducted
(الشكل 23-1). ويمكن الاحتقاظ بهذا الوضع بقالب جبس مبطَّن
يصاغ ليغطي جهة المعصم واليد الراحية
volar aspect
حتى رؤوس الأصابع.
وإضافة إلى
ذلك ، يُحمَل الساعد في معلـِّقة sling
حتى ترفعه إلى أعلى حدٍّ ممكن باتجاه المَنكِب
shoulder
الآخر لتقليل الوذمة. أما المرضى داخل المستشفى، فتعلِّق
أيديهم على حامل تَسْتيل drip stand
حتى توفـِّر الرفع التام (الشكل 23-3).
وإذا أريحت اليد المتورمة وهي مرفوعة، وأعطيت
الصادَّات، أعقب ذلك معرفة وجود القيح وتحديد موقعه بدقة في
وقت مبكر. وتسبب الصادَّات إذا أُعطيت مبكرًا جدًا، إنصرافَ
الخمج تمامًا.
|
الشكل 23-3
رفع اليد المتورمة في شاش أنبوبي. |
وبمجرد أن تتحول اليد من شكل ‘زعنفة الحوت’ إلى
مظهرها السويّ شيئًا ما، يمكن بالفحص الدقيق تحديد الموقع أو
المواقع التي تحتاج إلى الكشف عن القيح وتفريغه.
وتُحدِث الصادَّات الاستجابة فقط إذا أعطيت خلال
24-48 ساعة من بداية الخمج. ويجب اعطاؤها بالوريد بجرعات
عالية. وبعد ذلك، ولأن أحيازَ اليد
spaces
وجوباتِها compartments
مغلقة، يتم عزل الخمج سريعًا مما يقلل فاعلية الصادَّات.
وحالما يصبح الخمج ساكنًا، يجب البدء بتحريك
الأصابع والمِعْصَم المتيبسين تحريكًا فاعلاً مع متابعة ذلك
بحماس لاستعادة الوظيفة المثلى.
التبنيج
Anaesthesia
يستخدم التبنيج الناحيّ regional
anaesthesia
لجزء الإصبع القاصي باستعمال ليجنوكائين
lignocaine
2 بالمائة (من دون أدرينالين لإمكانية حدوث تضيّق في الأوعية
vosoconstriction
ومُوات gangrene)
(الشكل 23-4). وبعد رفع بثرة wheal
في الجلد،
تعزز إبرة تحت الجلد hypodermic needle
في النقاط المناسبة ظهريًا كما هو مبين في الشكل 23-5. وعند
زرق محلول التبنيج، تدفع الإبرة قاصيًاdistally
وإلى الأمام حتى يُقدَّر أنها وصلت إلى عصب الإصبع؛ ويزرق
0.75 مل من محلول التبنيج. ثم يعاد نفس الإجراء في ناحية
الإصبع الثانية. وموقع الزرق كما هو مبين في الشكل 23-5 أدنى
من قاعدة الإصبع.
الشكل 23-4
مُوات السبابة بعد استعمال أدرينالين في المبنج
الموضعي. |
وفي حالة وجود خراج في اليد نفسها، يعطى تبنيج عام
أو يجري إحصار ضفيرةٍ عضدي brachial
plexus block.
ويمنع تمامًا استعمال مبنج قصير مثل أكسيد النيتروز
nitrous oxide،
لأن إرخاءَ relaxation
عضلات المريض تمامًا والوقتَ الكافي إلزاميان في مثل هذا النوع
من الجراحة، حتى يسمح باستكشاف منهجي وليس بعملية عشوائية.
|
الشكل 23-5
نقاط الوخز لتبنيج الأصابع. |
ومن الأمور الأساسية أن يكون الجرح خاليًا من
النزف، فبغيابه فقط يمكن تعيين موقع الآفة وحجمها بدقة، كما
يمكن تفادي تأذي أغماد sheaths
الأوتار والأعصاب. وتوضع عاصبةٌ هوائية
pneumatic tourniquet
أو كُفَّةُ cuff
مقياسِ ضغطِ الدم حول العضد (إن ربط العاصبة بمنضدة العمليات
من الممارسات الجيدة حتى يتوجب نزعها قبل رفع المريض). ويرفع
الطرف مدة نصف دقيقة ليسمح بالنزح الوريدي، وتنفخ العاصبة إلى
ضغط فوق ضغط الدم الانقباضي بمقدار 50 مم زئبق. ومن المهم ألا
يُفرَّغ الدم من الطرف بعصابة إيزمارك
Esmarch's bandage
لأنها تسبب انتشار الخمج.
والتخطيط الدقيق قبل العملية ضروري. ويجب أن تسمح
كل الشقوق incisions
بتوسيعها إذا لزم الأمر، وألاّ تتقاطع مع طيَّات الثني
flexion creases
بزاوية قائمة حتى لايحدث تَقَفـُّع نَدْبي
scar contracture.
الداحس الحاد
Acute paronychia
والداحس الحاد أكثر خمج يشيع في اليد. والخمج الذي يقع تحت
الجلد وتحت ‘فوق الظفر eponychium’،
ينشأ من السأَفِ hangnail
(الشكل 23-6)، وقصِّ الظفر بإهمال، أو استعمالِ أدوات مانيكير
غير معقمة. ويعقب ذلك التقيح عادة الذي ينعزل لأن ‘فوق الظفر
eponychium’
ملتصق بقاعدة الظفر، وبذلك ينزع القيح إلى الانسياب حول الهامش
الجلدي،
وفي 40 بالمائة من الحالات ينتشر تحت الظفر. والداحس الحَلَئي
من التشخيصات التفريقية المهمة. وهذا خمج يسببه فيروس الحَلأ
البسيط herpes simplex.
ولا يحتاج إلى معالجة جراحية. والاصبع المصاب مؤلم ولونه أحمر.
وتظهر حويصلات صغيرة مبكرًا وقد تلتزق لتشكل فقاعات
bullae.
وتصبح الآفة مغطاة بجُلـْـبة crust
وتتوسف desquamate.
وتتقدم عملية الخمج بمسار محدود ذاتيًا تنتهي في 3-4 أسابيع.
ويمنع شق المنطقة الطاهرة aseptic،
لأن الخمج الجرثومي الثانوي قد ينشأ.
المعالجةTreatment
.
قد يتم إجهاض الخمج إذا أعطي فلوكلوكساسيللِن
flucloxacillin
مبكرًا. وعندما يتكون القيح يجب تفريغه (انظر مبادئ المعالجة
سابقًا). وعند الجراحة يُنزع ‘فوق الظفر
eponychium’
من قاعدة الظفر بشكل تام وبلطافة. ويمسح القيح كلُّه؛ ويُقصُّ
الجلد السائب، وإذا كان هناك جيب تحت طية الجلد، يستأصل وتد من
الجلد الذي يحيط به لضمان الشفاء من القاع. ثم يُقصُّ ‘فوق
الظفر’ السائب المثلَّم بمقصٍّ صغير مدبب حاد. وعندما يمتد
القيح تحت الظفر، يجب استئصال جزئه المقوَّض
undermined
بمقصٍّ دقيق مدبب ولكنه قوي. والظفر المفكوك (العائم)floating
ظفر ميت، لذلك يجب قصُّ جزئه غير المرتكز كلـِّه.
|
الشكل 23-6
داحس نتيجة السأف
hangnail. |
الداحس المزمن
Chronic paronychia
(الشكل 23-7)
وهذا ما يطلق عليه اختصاصيو الأمراض الجلدية (من ناحية وصفية
تامة) ‘حول الظفر perionychia’
المزمن، ويرجع التاريخ المرضي إلى عدة شهور وليس أيامًا،
وبدايته مخاتلة insidous؛
ويندر أن يعقب الداحسَ الحاد. ويجب أخذ الحذر دائمًا من الحالة
الأستثنائيـة التي تنتج عن اعتلال عصبي
neuropthy
مثل تكهُّف النخاع syuringomyelia.
وربَّة البيت التي لا تلبس كفوفًا مطاطية عند الغسيل هي التي
تصاب اليوم. وليس للصادَّات تأثير كبير، أو يكون تأثيرها
ضئيلاً، ولكن العلاج الجراحي إذا اتبعت الخطوات المفصلة سابقًا
ناجح كثيرًا إذا كان الخمج جرثوميًا. ولكنه في كثير من
الأحيان ينجم عن المبيِّضات monilia
والخمائر yeast.
ويمكن توثيق ذلك بالفحص المجهري لقصاصات من الآفة أو
/وإجراء
مزارع خاصة للفطريات.
وإحدى الطرق المفيدة في علاج هذه الأخماج غير
المؤلمة هي 1 : 500 برادوسول BradosolÒ
(بروميد دوميفن domiphen bromide)
في كحول، أو صبغة بينوترين PenotraneÒ
tincture
(هيدرارجافين hydrargaphen)،
وتنقَّط في ثنية الظفر مرتين يوميًا. ويمكن أن يُجرَّب مرهم
نيستاتين nystatin.
وعندما تمتلئ الجيوب بالنسيج الحُبِيْبِي
granulation tissue،
يوقف العلاج. ويجب أن تحفظ اليد جافةً إلى أقصى حدٍّ ممكن حتى
يحدث التظهرن epithelialisation.
كما أن الجريزوفولفين grisofulvin
مفيد في العلاج الطويل الأمد.
|
الشكل 23-7
داحس مزمن. |
خمج حيِّز اللب النهائي Infection of
the terminal pulp space
(مرادف: داحوسFelon
)
إن
خمج حيِّز اللب هو ثاني أكثر خمج يشيع في اليد (حوالي 25
بالمائة من كل الحالات). وأكثر الأصابع إصابة هما السبابة
والإبهام. ومصدر الالتهاب هو الوخز في الغالب.
التشريح الجراحي
Surgical antatomy.
تندمج اللفافة العميقة التي ترتكز إلى الجلد الرقيق في طيَّة
الثني القاصية distal flexion crease
مع السمحاق periostium
في الناحية القاصية مباشرة من مغرز وتر المثنية العميقة
deep flexor.
وبذلك تنغلق جوبة اللب النهائية في طرفها الداني. ويمر خلال
الحيِّز المملوء بدهن مكتنز تقسمه حواجز ليفية ضعيفة، فروعُ
الشريان الإصبعي النهائية. ويفسر التهابُ الشريان الخُثاري
thrombarteritis
تكرارَ حدوث التهاب العظم والنقيosteomyelitis
نتيجة خمج هذا الحيِّز المغلق. ويندر أن تصاب قاعدة صفيحة
المشاشة epiphyseal plate
(الشكل 23-8).
الظواهر السريريةClinical
features
.
الألم غير المحدد الذي يزداد سوءًا عند تدلي اليد إضافة إلى
التورم هما العَرَضان الأوَّلان. وتحدث بعد 48 ساعة سَوْراتexcaerbations
ليلية من ألم نابض يؤرق النوم. ويزيد الضغطُ البسيط فوق
اللبِّ المصاب حدةَ الألم. وكثيرًا ماتكون العقد اللمفية
lymph nodes
المطابقة متضخمة ومؤلمة، وإذا كان اللبُّ قاسيًا وفقد مرونتَه
السويَّة، يكون القيح موجودًا. وإذا لم يعالج، يظهر رأس الخراج
في وسط اللب تحت لطخة جلدٍ زالت حيويتها
devitalised.
ثم يحدث خراجٌ خُرجي collar-stud؛
وينفجر إذا لم يعالج حتى ذلك الوقت. وتعاني الحالات المهملة من
فقدان النسيج اللبِّي، ويؤدي ذلك إلى إصبعٍ كثير التندب في
رأسه.
|
الشكل 23-8
حيز اللبِّ القاصي يبين كيف تنغلق نهايته الدانية
بمرتكز اللفافة العميقة والحواجز الليفية. وتزويد
الدم للمشاشةepiphysis
لا يعبر هذه المنطقة. |
المعالجةTreatment
.
وقد ينصرف الخمج بجرعات كبيرة من فلوكلوكساسيللِن
flucloxacillin
في المراحل المبكرة قبل أن يتحدَّد. والجراحة هي القاعدة دون
تأخير بمجرد حدوث القيح (انظر المبادئ العامة سابقًا).
ويُنفَّذ شقٌّ كما هو مبين في الشكل 23-9 في الجلد عند نقطة
الإيلام الأشد. ويجب أن لاينخدع الجراح المبتدئ بدخول
المَسْكَن loculus
السطحي لخراج خرجي collar-stud
فقط. ومن المهم جدًا أن تنزع الخُشارة
slough
التي يكثر وجودها، مع أخذ الحيطة البالغة لئلا يتعرض السمحاق
periosteum
للرضح trauma.
وقد يكون التهاب العظم والنقي في السلامى النهائية
أحدَ عقابيل sequel
خمج حيِّز اللب النهائي. ويصبح جزء العظم الذي يفقد تزويده
الدموي وشيظًا sequestrum
ينفصل بعد بضعة أسابيع من فتح الخراج، وفي هذه الحالة يستمر
النجيج discharge
من الجرح. وتشير الصور الشعاعية والسبر
probing
(الذي يكشف العظم الخشن) إلى حدوث انفصال الوشيظ. عندئذ فقط
يمكن إزالته، وبعد ذلك يلتئم الجرح سريعًا. ويمكن أن يتجدد
regenerate
الجَدْل diaphysis
عند الأطفال، شريطة ألاّ يتعرض السمحاق إلى أذىً كبير، أما عند
البالغين، فلا يحدث تجدد regeneration،
ويبقى المريض بإصبع قصير مغطى بظفر منحنٍ بشع.
|
الشكل 23-9
شق
لنزح خراج لبِّيpulp
abscess
. من المهم نزح مَسْكنِ الخراج الخُرجي
collar-atud
العميق إذا وجد. |
الأخماج تحت الجلد
Subcutaneous infections.
يمكن أن تحدث الخراجات في ظهرِ اليد وراحتِها وفي مستويات
عديدة (الشكل 23-10). وتغطي السطحَ الراحي ليد العامل اليدوي
ظهارةٌ epithelium
سميكة جدًا في الغالب. وقد ينفجر الخراج، خاصة عند هؤلاء
الأشخاص، عبر الأدمة dermis،
ويمتد في طبقات البشرة epidermis
(الشكل 23-10)، ويستحيل أن تُميَّز هذه الحالة من نفطةٍ قيحية
purulent blister
حتى يُكتشف المَسْكن العميق deepr
loculus
في أثناء الجراحة.
المعالجة
Treatment.
يُفتح الخراج وتُقطع السدائل المقوَّضة
undermined flaps
التي تتكوَّن، بالمقصّ. ويُمسح التجويف بعد إزالة سقفه،
ويُنظَّف من القيح الذي يُفحص بإجراء مزرعة
culture
لمعرفة الجراثيم واختبار حساسيتها للصادَّات المختلفة. ثم
يُستقصى بحثًا عن جيبٍ يؤدي إلى مَسكَنٍ عميق، فإذا وجد،
توسَّع القناة الموصلة إليه بإدخال ملقاط إرقائي
haemostat
صغير وفتح فكَّيه.
خمج حيِّز الوتَرة
Infection of a web space.
التشريح الجراحي: أحياز الوترة عبارة عن ثلاث
نواحٍ مثلثية الشكل تقع بين الجلد الظهري والراحي، يملأها دهن
رخو ينتأ بين أقسام اللفافة الراحية
palmar fascia.
وعندما تمتلئ الأحياز بالقيح تفرشخ
straddle
فوق الرباط المستعرض العميق deep
transverse ligament؛
وبالتالي يظهر رأس الخراج في ظهر اليد بالرغم من وجود معظم
القيح في جهة الراحة.
|
|
الشكل 23-10
خراج سطحي في مستويات مختلفة: (أ) في البشرة (نفطة
قيحيةpurulant
blister
): (ب) داخل الأدمة؛ (ج) تحت الجلد؛ (د) مَسْكنا
خراجٍ خُرجي سطحي وعميق. (نقلا عن
FRCS
London
R.S. Pilcher,.)
|
|
|
|
|
السببياتAetiology
.
يأتي الخمج:
·
من شرخ في الجلد.
·
من نفطةٍ قيحية أو من خلال ثـَـفـَـنٍ
callosity
في الجزء الأمامي من اليد.
·
عبر القناة الخراطينية lumbrical canal
من خراج في حيِّز راحي أدنى.
الظواهر السريرية
Clinical features.
يُشاهد المصابون بهذه الحالة غالبًا قبل أن يتحدد الخمج، لأن
الأعراض البنيوية constitutional
symptoms
شديدة. وتتكون الوذمة في هذه المرحلة في ظهر اليد. وبالرغم من
أنّ الشك بوجود هذه الحالة كبير بسبب موضع الإيلام
tenderness،
فإنه لا يمكن وضع التشخيص بدقة بعد. ويجب أن يلزم المريض
الفراش، وتوضع ذراعه في جبيرة وترفع في معلـِّـقـة
sling.
وتعطى صادَّات وسيعة broad spectrum
antibotics.
وبمجرد أن يتحدد الخمج، تصبح علاماته في حيِّز الوَتَرَة
واضحة.
العلامات الموضَّعة
Localising signs.
تتورم قاعدة أحد الأصابع، وفي الحالات الشديدة يبتعد الإصبعان
المحاذيان للحيِّز مباشرة بعضهما عن بعض. ويوجد غالبًا تورد
blush
ينتشر باطِّراد من الوَتَرَة إلى ظهر اليد مع لطخة أرجوانية
صغيرة فوق الحيِّز المصاب، ويكون الإيلام على أشدِّه في
الوَتَرَة وعلى السطح الأمامي لقاعدة أحد الأصابع، ويمتد مسافة
قصيرة نحو الراحة. وإذا لم يعالج، ينتشر القيح عبر قاعدة
الأصبع إلى حيِّز الوَتَرَة المجاورة، وإلى جانبي قِطعتي
الإصبعين الأدنيين المحاذيين للوَتَرَة المخموجة.
العملية الجراحية
Operation.
يُنفَّذ شقٌّ مستعرض في السطح الراحي لحيِّز الوَتَرَة
المصابة. ويُعمَّق بحذرٍ شديد حتى يصل إلى الدهن تحت الجلد.
وتقطع ألياف قليلة من اللفافة الراحية
palmar fascia
حسب الحاجة، وإذا لم يتدفق القيح، يُبحَث عنه بمسبارٍ
probe
أو أداةِ للتوجيه director.
فإذا كان التشخيص صحيحًا يُجازَى السبر
proping
بتدفق القيح. وتوسَّع الفتحة، فتكشِف عن تجويف الخراج، وغالبًا
ما يكون بحجم الكشتبان. ثم تقطع حواف الجرح لتترك فتحة معينية
الشكل (الشكل 23-11). وينصح بإجراء شقٍّ مقابل إذا اتصل
الخراج بجيب ظهري. وإذا وجد خراجُ وَتَرَة توأم (واحد في كل
جانب من جانبي الإصبع)، كما يحدث أحيانًا، يجب فتح الحيِّزين
من دون حاجة إلى فتح القناة التي تصل بينهما. وقد يضاف إمتداد
طولي بين رأسي سنعي metacarpal heads
الإصبعين.
الخراج الراحي العميق Deep palmar
abscess
الخراج تحت اللفافة الراحية palmar
fascia
خمج خطير في اليد ولكنه نادر (حوالي 1 بالمائة).
|
لشكل
23-11
شق لنزح خراج حيِّز الوَتَرَة
web
space. |
السببياتAetiology
.
ينشأ الخمج:
·
من جرح نافذ.
·
من مجرى الدم حيث يصيب الخمجُ دميومًا
haematoma
في هذا الموقع.
·
بصفته أحد مضاعفات التهاب غمد الوتر
tenosynovitis.
الظواهر السريرية
Clinical features.
المريض كقاعدة عامة عامل يدوي. ويوجد في المرحلة الأولى ألم
نابض throbbing pain
شديد في راحة اليد، كما يوجد فيها إيلام عميق. ومنذ البداية
تقريبًا، يصاحب الخمجَ تورمٌ متوذمٌ
oedmatous
واضحٌ في ظهر اليد، ويزداد سريعًا ليصبح أشدَّ مما يشاهد في
أيِّ آفةٍ خمجية أخرى تصيب اليد - وهو شديدٌ إلى درجةٍ تؤدي
إلى ما يعرف بـ ‘يد الضفدع frog hand’
(الشكل 23-2). وتتوقف الأصابع في وضع الثني لأن اللفافة
الراحية مرخيَّة في هذا الوضع. وبسط (تمديد) المفاصل السنعية
السلامية metacarpophalangeal
مؤلم جدًا، ولكن بسط المفاصل بين السلاميات غير مؤلم وغير
مقيَّد معًا. وهذه ملاحظة قيمة جدًا في التمييز بين هذه الحالة
وإلتهاب غمد الوتر القيحي. وتكون حرارة الجلد مرتفعة ويكون
التهاب العقد اللمفية الناحية regional
lymphadenitis
شائعًا أيضًا.
وبازدياد التوتر، يختفى تقعر راحة اليد السوي، ويأتي الوقت
عندما تتآكل اللفافة الراحية بواسطة القيح المحبوس الذي ينفجر
خلالها، عندئذ تخفُّ حدة الألم فجأة، وتصبح الراحة محدبة بعض
الشيء. وإذا عوين المريض للمرة الأولى بعد حدوث ذلك، فلا يوجد
ما يميز خراجًا راحيًا عميقًا مع إمتداد خُرجي
collar-stud
من خراج في الحيِّز تحت السفاق
subaponeurotic،
إلاّ بالجراحة.
العملية الجراحية
Operation.
تحت التبنيج العام (أو إحصارٍ ناحيّ
regional block
للعصبين الناصف median
والزندي ulnar
في المعصم)، ينفَّذ شقٌّ incision
في خط طيَّة ثنيٍ يمر عبر وسط الراحة. فإذا وجد القيح تحت
السفاق aponeurosis،
يجب سبر أرضية الخراج (اللفافة الراحية
palmar fascia)
منهجيًا بحثًا عن جيب ينفذ إلى المستويات العميقة. وفي الحالات
الأخرى، تقطع اللفافة الراحية باتجاه طولي (لتفادي أعصاب
الأصابع وشرايينها). ويمسح
القيح، ويُوفَّر نزح مستمر دون قيد، بقصِّ حواف الجلد إضافة
إلى حواف الشق في اللفافة الراحية. وهذا يمنع الالتئام المبكر
الذي يحدث بغير ذلك.
التهاب الأوعية اللمفية في أخماج اليد
Lymphangitis in hand infections
الكائنات الحية، وهي دائمًا مكورات عِقدية
streptococci
تقريبًا، تجد لها مدخلاً في سحجة قد تكون مجهرية. وخلال بضع
ساعات يتورم الجزء المجاور من اليد
ويصبح مؤلمًا، وترتفع درجة الحرارة أيضًا ارتفاعًا شديدًا.
وتظهر الوذمة مبكرًا في ظهر اليد، لأن الأوعية اللمفية السطحية
تأخذ أقصر طريق إلى الظهر (الشكل 23-2). وتُشاهَد خطوط حمراء
تميز التهاب الأوعية اللمفية بصفة خاصة، متجهة نحو الذراع.
وأول عقدة لمفية تتضخم وتصبح مؤلمة في آفات نصف اليد الزندي هي
العقدة البُكيرية epitrochlear.
وقد تقع أول عقدة لمفية تتورم فوق الترقوة
supraclavicular
عندما يحدث الخمج في الإصبع الوسطى (الشكل 13-12)، وفي حالة
كهذه يصبح الخمج عرضة لدخول الدوران الدموي
العام مسببًا إنتان الدم (إنتانمية)
septicaemia.
أما الأوعية اللمفية من الإبهام والسبابة، فإنها تمر مباشرة
إلى العقد الإبطية. ويحدث التهاب الأوعية اللمفية من دون أي
مظهر التهاب واضح، أو يكون مصاحبًا لخمج حيِّز لُبِّي نهائي
والتهاب غمد وتر خاطف fulminating
tenosynovitis
ويستجيب التهاب الأوعية اللمفية للإجراءات المذكورة في الفصل
13 استجابة جيدة.
|
الشكل 23-12
الجذوع اللمفية الرئيسية في الساعد والعضد. (نقلا
عن
Kanavel
and Maston.) |
التهاب غمد الوتر القيحي الحاد Aucte
suppurative tenosynovitis
يحدث الخمج في غمد وتر أحد المثنيات
flexor tendon
نتيجة جراثيم تدخل بواسطة رأس دبوس أو أيّ جسم حاد آخر ينفذ
إلى غمد الوتر. ويحدث الخمج بصورة استثنائية ممتدًا من حيِّز
لبٍّ نهائي terminal pulp space،
وفي بعض الأحيان يحدث عن طريق مشرط يعبر الأرض المقدسة للحاجز
الذي يغلق حدِّ الحيِّز الداني. وهو أشد أنواع الالتهابات التي
تثير الرعب في اليد. ويدمر القيحُ في داخل غمد الوتر آليةَ
الانزلاق، ويسبب الالتصاقات، ويؤدي إلى فقدان وظيفة الوتر
وتقليل الحركة.
ويصيب التهابُ غمد الوتر الخاطف الغمدَ كله بسرعة،
والكائنان الحيِّان الخمجيان هما على الدوام تقريبًا
العنقودية الذهبية Staph. aureus،
والعِقدية المقيِّحة Strept. pyogenes.
والعلامات الموضعية التقليدية هي:
·
تورم الإصبع كله بشكل متناظر.
·
ثني الإصبع (علامة الصنارةthe hook
sign
)
مع ألمٍ مبرح عند البسطextension
.
·
الإيلام tenderness
فوق الغمد، خاصة فوق نهايته الدانية المسدودة (الشكل 23-13).
الشكل 23-14
مواقع الشقوق لمعالجة التهاب غمد الوتر
tenosynovitis
الحاد. |
الشكل 23-13
أغماد الأوتار المثنية. هذا الترتيب النموذجي
موجود في 75 بالمائة من الحالات. |
التهاب غمد الوتر القيحي الموضَّع
Localised suppurative
tenosynovitis.
يُحَدُّ التورم والإيلام بجزء واحد من الإصبع مما يجعل التشخيص
المؤكد قبل الاستكشاف صعبًا.
المعالجة
Treatment.
(الشكل 23-14). يجب معالجة هذه الحالة معالجة حثيثة. وليس هناك
مكان للعلاج التحفظي. وهذه الطريقة تسمح بتوثيق التشخيص
والمعرفة الجرثومية الحاسمة واختبار حساسيتها للصادَّات في
الزجاج in vitro،
وتخفيف الضغط في غمد الوتر مع تحسن التزويد الدموي. ويحتاج
الأمر إلى شقين مستعرضين في نهايتي غمد الوتر المتقابلتين.
ويجب إرواء irrigation
غمد الوتر إرواءً تامًا في أثناء الجراحة بمحلول ملحٍ إسويّ
التوتر isotonic
عن طريق قثطار حالبي. ولا يلزم ترك قثطار في الغمد للإرواء بعد
العملية. ويمكن الحصول على كشف جيد في الحالات المتأخرة التي
تحتاج إلى استئصال النسيج النَخِر
necrotic tissue
بشق جانبي وسطي midlateral،
ولكن يترك الإصبع متيبسًا بالنتيجة (انظر لاحقًا).
المضاعفات Complications.
إصابة الساعد من اليد Involvement of
the forearm from the hand.
عندما ينفجر الجراب الكعبري أو الزندي المنتفخ بالقيح، ينتشر
إلى أعلى في الساعد بين المثنية العميقة
flexor profundus
من الأمام والكابَّة المربعة pronator
quadratus
والغشاء
بين العظام interosseous membrane
من الخلف. وتتجمع كمية من القيح هنا في حيِّز بارونا
space of Parona
ولكنها لا تؤدي إلى تورم كبير. ويوجد تورم قاسٍ فوق المعصم، ما
لم يتم شق الآفة الأصلية وينزح القيح منها باستمرار. وهكذا،
إذا ظهر القيح عند الضغط فوق المعصم وقت إجراء العملية أو فيما
بعد في حالة خمج جراب كعبري أو زندي، فمن الضروري نزح الساعد
بتنفيذ شقـَّـيْن كما هو موضَّح في الشكل 23-15، وتعميقهما حتى
يصلا إلى السمحاق، ثم يُدفَع بعد ذلك مُرقئ
haemostat
تحت الأوتار المثنية ويفتح فكـَّـاه، مما يؤدي إلى تمزق نهاية
الجراب (أو الجرابين) المخموج الدانية تمامًا في الحيز تحت
الأوتار المثنية الذي يُنزح فيما بعد بمَنزِحٍ مجعَّدٍ صغير
small corrugated drain.
استمرار التقيح
Continuation of suppuration.
إذا تم اتباع المبادئ التي رسمت سابقًا بما يتعلق بتخفيف الضغط
decompression
عن غمد الوتر المخموج، فإن التقيح المستمر نادر الحدوث. وإن
حدث، فأول مايجب أخذه بعين الاعتبار في معظم الحالات هو احتمال
امتداد الخمج إلى حيِّز لفافي آخر أو غمد وتر آخر.وإذا استمر
التقيح مدة 14 يومًا؛ يجب تصوير اليد شعاعيًا بحثًا عن نخرٍ
عظمي bone necrosis.
وفي حالاتٍ معينة يجب أن يؤخذ احتمال وجود جسمٍ غير ظليل
non-opaque
في الحسبان. إن تخَشُّر الوتر
sloughing tendon
مصدر قوي من مصادر التقيح المطوَّل، وسيُوَفَّر وقتٌ طويل إذا
استؤصل الجزء المريض؛ ويجب أن يُعنى بتثبيت نهاية الوتر
الدانية بقُطَبٍ تمنعه من أن يرتد إلى الساعد نتيجة تقلص
العضلات، مما يؤدي إلى انتشار الخمج.
الشكل 23-15
الشقوق لنزح حيِّز بارونا
space
of Parona. |
التهاب المفصل القيحي في مفصل قريب
Suppurative arthritis in a related joint.
ويحدث أحيانًا بصفته أحد مضاعفات التهاب غمد الوتر القيحي. وفي
هذه الحالات يقلل بترُ أيّ إصبع، ما عدا الإبهام، إذا أجري في
الوقت المناسب، مدةَ العجز (بَنيل
Bunnel).
الإصبع المتيبس
Stiff digit.
يجب أن نتذكر في حالة الإصبع، أن بتره بترًا تامًا في كثيرٍ من
مناحي الحياة المهنية، يشكل عجزًا أقل مما يسببه الإصبع
المتيبس، ولكنْ يجب ألاّ يتم تنفيذه حتى يخف الخمج تمامًا. أما
في حالة الإبهام فيجب أن يكون شعار الجراح بالنسبة إلى الخمج
والإصابة ‘انقذ كل ما تستطيع إنقاذه دائمًا’.
شلل العصب الناصف
Paralysis of the median nerve.
عندما تنشأ علامات شلل العصب الناصف في حالة خمج اليد، يُنصح
بتخفيف الضغط عن النفق الرسغي بقطع قيد القابضات
flexor retinaculum
(بيلي
Baily).
وتنتج إصابة العصب الناصف في هذه الحالات بسبب انضغاط العصب من
الجراب الكعبري أو الزندي أو منهما معًا في الغالب، ويجب نزحه
أو نزحهما نزحًا تامًا في نفس الوقت.
أخماج أخرى
OTHER INFECTIONS
عضة الإنسانHuman bites
.
وهذه إصابة خطيرة لأن الجرح يتلوث بأنواع عديدة جدًا
من
الجراثيم (بما فيها كائنات فينسينت
Vincent's organisms
الحية في الفم). فإن عضة الإنسان قد تشكل خطرأ على الطرف أو
الحياة. ومن أنواع هذه الإصابات الشائعة، بالرغم من أنها ليست
عضة تمامًا، هو الجرح المشقوق فوق البراجم
knuckles
الذي ينجم عن قبضة أحد الخصمين المغلقة عندما تصطدم أسنان
الخصم الآخر الأمامية. ويَنْفـُـذ الجرحُ إلى المفصل، ولكن
المسار المؤدي إليه ينغلق عند بسط الإصبع (تمديده). ويجب في
هذه الحالات استئصال الجرح، وإذا تم اختراق المحفظة، يجب أن
يتضمن الإنضارُ debridement
جزءًا منها. ويُنصَح بإرواء irrigation
الجرح إرواءً غزيرًا. ويمنع غلق الجرح بعد استئصال العضة
البشرية بسبب التلوث الكبير. ويُعْطَي ذوفان ضد الكزاز
anti-tetanus toxoid
وصادَّات وسيعة بجرعات كبيرة. ويجب عدم نسيان إمكانية حدوث
الخمج بفيروس عوز المناعة البشري HIV
infection
خاصة من قبل طبيب الأسنان.
داء فطر مادورا
Maduromycosis
(الشكل 23-16). وينتج بسبب الخمج بـ نوكارديا مادوراnocardia
madura
،
وهو يشبه قدم مادورا (الفصل 24).
الشكل 23-16
داء فطر مادورا
maduromycosis (mycetoma)
وقد أصاب اليد. (أ. د. كاليداس
C. Kalidas
كلية طب مادورا، الهند.) |
جدري الغنم (أُرف)
Orf.
(التهاب الجلد البثري المُعْدِي
contagious pustular dermatitis).
وهو خمج بفيروس جنيب جدري parapox،
وينتقل في لعاب الخراف، وهو مرض محدود ذاتيًا (3-6 أسابيع)،
وتتحول الحُطاطات الحمراء red papules
إلى عقيدات nodules
زرقاء ضاربة إلى الحمرة ثم إلى لون رمادي. وتنتقل عقد
الحلاّبين milker's nodes
وهي حالة مشابهة، بإمساك ضرع البقرة. والعلاج تحفظي، إلا أن
التهاب الأوعية اللمفية قد يحدث.
الشكل 23-17
جيب شعري بين الأصابع عند أحد الحلاقين. |
جيب الشعر عند الحلاقين
Barbar's pilonidal sinus.
إن لقصاصات الشعر نهاياتٍ مشطوفةً مثل رأس إبرة تحت الجلد
hypodermic needle.
وجيب الشعر عند الحلاقين هو نتيجة قصاصات من الزبون تخترق جلد
الحلاق، ويحدث أكثر مايمكن في الوَتَرَة
web
بين الأصبعين 3 و4 في اليد اليسرى. وتُوسم الحالة غير المخموجة
بنقطة سوداء حولها ياقة صغيرة من قشرة ظهارية
epithelial scales؛
ويمكن أن تُجس عقيدة تشبه الكيسة تحت الآفة الظاهرة. وتدفع
هجماتُ الالتهاب الحاد أو تحت الحاد (الشكل 23-17) التي تصيب
الجيب، المريضَ سعيًا وراء التفريج الذي يتم باستئصال الآفة.
(من أجل مراجعة الأنواع الشائعة من الجيب
الشعري (انظر الفصل 54
).
|