إصابات اليد HAND INJURIES

التصنيف Classification. التصنيف التالي يعتمد على ما وصفه رانكك* وويكفيلد* Rank and Wakefield.

                   ·       الإصابات النظيفة (المرتبة) Tidy injuries. وتنتج هذه عن آلات حادة، مثل زجاج وسكاكين وغير ذلك. والجروح نظيفة ومشقوقةincised . وقد تصاب الأوتار والأعصاب والأوعية الدموية (ونادرًا العظم). ويجب أن تولى هذه الإصابات علاجًا أوليًا صحيحًا.

                   ·       الإصابات غير النظيفة (غير المرتبة) Untidy injuries (الشكل 23-18). وغالبًا مايكون الجلد مُثلَّمًا، وقد توجد فيها كسور كثيرة، ومن الضروري أن نتمكن من إغلاق الجلد بعد استئصال الأنسجة غير الحيَّة بالخياطة المباشرة أو الطعوم grafts أو السدائلflaps . ولا ينصح في هذه الإصابات بتصليح الأعصاب والأوتار تصليحًا أوليًا.

                   ·       إصابات يتعذر الفصل فيها Indeterminable injuries مثل الهرس أو الحرق الشديد.

            تقييم الإصابة Evaluation of the injury. من الضروري فحص اليد المصابة فحصًا دقيقًا من أجل تحديد مدى إصابة ما يلي:

                   ·       الأعصاب Nerves. قد يعاني المريض من الألم ويكون خائفًا إلى درجة لا تسمح بتقييمٍ حسِّيٍّ دقيق. كما أن التقييم الحركي يستحيل بسبب الإصابات المترافقة في الأوتار والأعصاب.

                   ·       الشرايين Arteries. إن تأذي الشرايين متوقع إذا وجد نزف شديد، لذلك يجب دائمًا فحص حالة التزويد الدموي إلى الإصبع من جهة التهتك القاصية.

                   ·       الأوتار وأغمادها Tendons and their sheaths. يمكن أن تتهتك أغماد الأوتار من دون إصابة الأوتار التي تحتويها. وتُعْرَف الإصابة فقط عند الاستكشاف. ويؤدي قطع الوتر إلى فقدان الحركة الفاعلة، بينما تستمر الحركة السلبية المناسبة، بالرغم من أنها مؤلمة (الشكل 23-19).  وقد يُلاحَظ الوتر في الجرح. وربما يصعب كشف انقطاع الأوتار المثنية السطحية superficial flexor tendons المعزولة سريريًا، لأن ثني الإصبع المصاب يبدو عاديًا عند فحصه السريع.

                   ·       العظام Bones. يمكن اكتشاف إصابة العظام سريريًا، وتوثيق ذلك بالأشعة.

                   ·       المفاصل Joints. قد تكون واضحة سريريًا أو تكتشف فقط في أثناء استكشاف الجرح.

            المعالجة Treatment. وتتم  حسب أهميتها في ذلك الوقت كما يلي:

                   ·       تصليح الجلد: الغطاء الجلدي أمر حيوي لأن المناطق المكشوفة تمهد إلى الخمج والتليف.

                   ·       معالجة إصابات العظام والمفاصل.

                   ·        تصليح الأعصاب.

                   ·        تصليح الأوتار والأوعية الدموية.

            المبادئ التقنية Principles of technique. العاصبة Tourniquet. إن استعمال العاصبة في جراحة اليد أمر أساسي. وأقصى وقت مأمون للعاصبة هو ساعتان. وينبغي تسجيل الوقت الذي توضع فيه تسجيلاً دقيقًا، وتذكير الجراح بمضي الوقت باستمرار (كل 30 دقيقة)، لمنع خطورة وضعها مدة أطول من اللازم.

                التبنيجAneasthesia . يختلف نوع التبنيج مع نوع الإصابة وحالة المريض العامة. فإذا استعملت عاصبة، فإن مما يريح المريض أن يكون تحت مبنج عام. والتركين sedation الوافي ضروري عادة مع إحصار الضفيرة العضدية brachial plexus block أو الإحصار الموضعي احصارًا جيدًا. والإحصار الموضعي والتبنيج بالوريد مع العاصبة مفيدان جدًا. ويمنع منعًا باتًا استعمال الأدرينالين مع التبنيج الموضعي في جراحة الأصابع (الشكل 23-4).

            غسل الجرح بعناية Careful wound toilet. يجب تنظيف الجلد والأظافر والجرح تنظيفًا تامًا. ويستعمل أيٌّ من المعقمات المقبولة مثل هيبيتين Hibitane^Ò (كلورهيكسيدين) ومن المهم جدًا التخلص من الحُطام debris، ويتحقق ذلك على أفضل وجه بإرواءٍ irrigation غزير.

            الاستئصال Excision. يجب استئصال جميع الأنسجة التي أزيلت حيويتها في الإصابات غير النظيفة.

            الإرقاء Haemostasis. وهو أمر أساسي. ويكفل الضغطُ المباشر في الحالات الطارئة وقفَ النزف. ولا يجب بأيّ حالٍ من الأحوال ان  يمسك الجراح نقاط النزف عشوائيًا باستعمال ملاقط شريانية حتى يتم وضع العاصبة ويوقف النزف.

            وتعطى الصادَّات وذوفان ضد الكزاز anti-tetanus toxid بشكلٍ روتيني.

            الإصبع المحشور Stuck finger. وهي حالة طارئة تشيع عند الأطفال الذين يُدخِلون أصابعهم في ثقوب صغيرة، وتشاهد أيضا عندما تستدعي الحاجة إلى إزالة دبلة أو أيِّ خاتم آخر قبل إجراء الجراحة مثلاً. وقد ييسر خلعَ الخاتم استعمالُ الصابون أو الزيت. وتنجح طريقة الخيط في كل الحالات تقريبًا، ويجب أن تُجرَّب قبل اللجوء إلى المناشير (إكسنر* Exner). ويجب أن تنزع الخواتم دائمًا قبل استعمال العاصبة (الشكل 23-20). وكأسلوب مبدئي، فقد أوحي أن الورود الوعائي إلى الإصبع يوقف بعاصبة شريانية مؤقتة، وأن الإصبع يستنزف exanguinated مجددًا بالضغط اليدوي، ويتوقف الاحتقان الوريدي والشرياني عن أن يصبح مشكلة. ويمكن عندئذ قطع الخاتم (نانكارو*).

فقدان الجلد  Skin loss

إصابات رأس الإصبع Fingertip injuries. النَدْبَة المؤلمة في الإبهام والسبابة مزعجة، كما أن الحسَّ الجيد ضروري للحركات الدقيقة. ففي الحكم على العملية المفضلة التي تناسب فقدان رأس الإصبع، يعتمد الكثير على نوع العمل الذي يستخدم فيه المريض أو المريضة يده أو يدها. فمثلاً، عامل المناجم الذي تعتمد حياته على العودة المبكرة للعمل، والذي لا يحتاج إلى الحسِّ الدقيق في رأس إصبعه، سوف لايقدِّر حقَّ القدر التطعيمَ grafting الدقيق الناجح الذي يبقيه عاطلاً عن العمل عدة أسابيع.

            وإذا كانت الخسارة في الجلد فقط، فكل ما يلزم هو طُعمٌ حر  سماكته جزئية free split-thickness graft. ويمكن الحصول على كميات صغيرة من الجلد من حافة اليد الزندية. وبمضي الوقت يمكن أن يتقلص الطعم وتصعب ملاحظته. والمعالجة التحفظية فعالة ولكنها بطيئة وتحتاج إلى ضمادات متكررة لمدة 4-6 أسابيع. والضماداتُ شبه السادَّة semiocclusive التي تُغيَّر أسبوعيًا فعالةٌ جدًا.

            وفي ‘إصابات المقصلة guillotine injuries’ مع خسارة اللب والعظم، يجب أخذ نوع العمل الذي يمارسه المريض بعين الاعتبار. فقد يحافظ الطعم الحر على طول الإصبع، ولكنه يلتصق بالعظم ويبقى مؤلمًا. وفي الأطفال، يتقلص الطعم بمضي الوقت ولا يحتاج إلى علاج جديد مع أن استخدام سديلةٍ flap  ممكنٌ دائمًا في أي وقت لاحق. ويعطي التصليح بالسدائل أفضل النتائج خاصة في حالة خسارةٍ ناجمةٍ عن قطعٍ نظيفٍ في الإبهام والسبابة. ولا يمكن استخدامها في المسنين بسبب التيبس، كما أنها تبشِّع المنطقة المعطية donor area عند الأطفال. ويشمل تصليح كَتْلار* Kutler تقديمَ مثلثين جانبيين (قاعدتهما في الجهة القاصية) من الجلد والنسيج تحت الجلد ليغطيا الطرف المقطوع مع احتفاظهما باتصالهما العصبي الوعائي، رأب V - Y.

            والمبدأ الذي يتطلب التضحية بطول الإصبع مقابل الإغلاق الأولي، الذي يعتمد على قطع جزء من الإصبع حتى تنغلق السدائل، يُستخدم فقط إذا كانت عودة المريض إلى العمل مبكرًا إلزامية. ويفضل إجراء بترٍ حاسمٍ في الجهة الدانية (الشكل 23-21).

            خسارة الجلد مع إصابة الأنسجة العميقة أو تعريتها Skin loss with involvement or exposure of the deeper structures. يجب تغطية ظهر اليد بسديلة وعائية ويمكن تصليح الأوتار تصليحًا أوليًا. أما في راحة اليد، فإن طعم السماكة الجزئية (تيرش* Thiresh) يتقلص، وبذلك يصبح ضروريًا استعمال جلد أسمك، مثلاً طعم سماكته تامة full thickness (وولف* Wolfe) دون أن ننسى حيويته المتقلقلة، لذلك يكون الإرقاءُ أمرًا أساسيًا، والتثبيتُ الوافي للطعم واليد حيويٌّ بالنسبة إلى النجاح.

            خسارة الجلد مع تعرية الأنسجة العميقة Skin loss with exposure of deeper structures. لا يُمْسَك طُعْمٌ سماكته جزئية split thickness بالأشياء التالية: عظم عارٍ (من دون سمحاق) أو غضروف عارٍ أو وتر عارٍ (من دون غشائه paratenon). ويتطلب الأمر الاختيار بين:

            سدائل موضعية Local flaps، مثل سدائل عبر الأصابع cross finger flaps. وهي قيمة جدًا في تغطية وتر المثنية flexor tendon في الإصبع. والسدائل في ظهر اليد أو باطنها صعبة جدًا لأن التزويد الدموي يمكن أن يُساءَ تقديره، وبذلك يحدث النخر necrosis.

            سدائل بسويقة بعيدة أو مغترسة Distant pedicle flaps and transplanted flaps. ويقتصر استعمالها على الحالات الوخيمة. والسدائل الأربية مفيدة لجراح التجميل غير المتمرس.

إصابات الأوتار Tendon injuries

توقيت جراحة الوتر Timing of tendon surgery. يمكن معالجة الإصابات النظيفة‎ مباشرة. أما في الحالات غير النظيفة والمتوسطة، فيؤخر التصليح حتى يلتئم الجرح. والجراحة على الأوتار المثنية flexor tendons صعبة، ويجب ألاّ يقوم بإجرائها إلاّ المتمرسون. ويفضل، إذا لم تتوافر الخبرة للمساعدة، أن نهدف إلى التئام الجرح الأولي مع ترك اليد طريَّة متحركة حتى يمكن ترميمها في وقت لاحق من قبل المتمرسين.

            الأوتار الباسطة Extensor tendons. تعطي الخياطة الأولية نتائج حسنة لأن هذه الأوتار لينة جدًا ووعائية vascular وتمتلك غشاءً paratenon جيدًا. إضافة إلى ذلك تعمل الأوتار على المفاصل السنعية السلامية metacarpophalangeal، وحركتها قصيرة. (العضلات بين العظم interossei والخراطينية lumbricals هي التي تبسط المفاصل بين السلاميات.)

            الأوتار المثنية Flexor tendons. الراحة والمعصم Palm and wrist. إن الطريقة المفضلة لتصليح جميع الأوتار هي التصليح الأولي. وبالمثل يجب إجراء التصليح الأولي للوترين معًا في الراحة. أما في ‘الأرض المحرمة’، أي بين النهاية الدانية للغمد الليفي المثني ومَغْرِز insertion المثنية السطحية للأصابع flexor digitorum sublimis، فيفضل مدُّ الجرح بدرجة طفيفة. ويصلَّح الوتران معًا بخيوط اصطناعية لامصوص non-absorabable ودقيقة (4/0). ويصلَّح الغمد في الإصبع إذا أمكن. وعندما ينقطع وتر المثنية العميقة في مكان أقصى من مَغْرِز المثنية السطحية، فإن تصليحه الأولي يكون ناجحًا جدًا، بالرغم من تأثير ذلك على المفصل القاصي بين السلاميات. وهو بالفعل إيثاق للوتر tenodesis.

            الإصابات العظمية Bony injuries. هناك عدة طرق مختلفة للتثبيت الهيكلي. فالتثبيت الصارم مثالي باستعمال صفائح وبراغي صغيرة ولكن أسلاك كيرشنر* بديل بسيط وتحتاج إلى خبرة أقل لاستعمالها.

            تأذي العصب Nerve injuries. وتفضل خياطته في الإصابات النظيفة. وتعين الأعصاب في الأصابع بسهولة في أثناء الاستكشاف الأولي، وقد يستحيل ذلك في العمليات اللاحقة.

            الجراحة المجهرية في إصابات اليد والقدم Microsurgery in hand and foot injuries. إن قيمة المجهر الجراحي والأساليب الجراحية الصِغرية microsugical في إعادة الأصابع أو الأيدي أو الأقدام المقطوعة تتحدث عن نفسها في الشكل 23-22.

العناية بعد الجراحة Postoperative care

الرفع ومنع التيَبُّس Elevation and prevention of stiffness. تحدث الوذمة مباشرة بعد الإصابة والجراحة. لذلك كان من الضروري أن تُرفع اليد (الشكل 23-3). وعند الانتهاء من العملية، تُوضع عصابة ضاغطة compression bandage فوق شاش وقطن منفوش، واليدُ في وضع الراحة. ويُحافَظ على هذا الوضع لمدة 3 أسابيع، ويعقب ذلك التحريك الفعال

            وضع الجبيرة Position of splinting. وهذا مهم جدًا. ويجب أن تُجبَر اليد، والمفاصلُ السنعية السلامية metacarpophalangeal مثنيةٌ 80SYMBOL 176 \f "Symbol"، والمفاصلُ بين السلاميات interphalangeal ممدودة تمامًا. وهذا هو الوضع الذي تكون فيه الأربطة الجانبية collateral ligaments مشدودة تمامًا، وإذا حدث تليف وتيبس، فإنهما يحدثان بأقصى درجة في هذا الوضع، وعند استعادة الحركة الفاعلة، يمكن عندئذ استعادة نطاق الحركة التامة (الشكل 23-22).    

المضاعفات Complications

الحثل الودي المنعكس أو الحثل المؤلم أو ضمور سوديكس* Reflex sympathetic dystrophy, algodystrophy or Sudeck’s atrophy. وقد تعقب هذه الحالةُ إصاباتِ اليد حتى عندما تكون تافهة، إذ تصبح اليد متورمة ومؤلمة وحساسة لللمس. ويكون الجلد دافئًا في البداية ولكنه يصبح أزرق اللون وباردًا في المراحل المتأخرة. ولا يستطيع المريض استخدام يده بسبب الألم والتورم.

ولا توجد تغيرات شعاعية في المراحل المبكرة، ولكن هناك دليلاً
واضحًا على تخلخل العظم osteoporosis حول كل مفاصل الرسغ carpus والسنع metacarpus. وقد تبين تفريسة العظم bone scan زيادة جريان الدم في المناطق حول المفاصل في الحالة المبكرة قبل حدوث التغيرات الشعاعية بزمن طويل.

            والسببيات ليست واضحة، ولكن لها صلة بخلل وظيفي في الجهاز المستقل autonomic dysfunction. وتتألف المعالجة من تفريج الألم بإحصار وريدي بالجوانيثيدين guanethidine venous block أو قطع الودي العنقي cervical sympathectomy والمعالجة الفيزيائية المركزة. والشفاء بطيء وقد يبقى التيبس دائمًا في الاصابع.