الأخماج INFECTIONS

تكثر أخماج القدم بشكل خاص في البلدان التي يمشي فيها بعض السكان حفاة الأقدام، كما تحدث كذلك عند المنتعلين. وفي كل خمج من أخماج القدم الذي سيتم بحثه، وفيها جميعًا، سيفترض بأن القارئ يتذكر نزح القدم اللمفي lymphatic drainage، وسيقوم بفحص العقد اللمفية الأُربيةgroin ، وفي حالات معينة يفحص تلك العقد في الحفرة المأبضيةpopliteal fossa . ويجب فحص السكر في البول. كما يجب أن نتذكر أن الأمراض الشريانية قد تظهر على شكل أخماج في القدم.

                والتمهيد لعلاج أيِّ خمجٍ من هذه الأخماج هو غسل القدم غسلاً وافيًا بالماء والصابون؛ وأفضل من ذلك استعمال أحد المنظفات مع الشاش والقطن المعقمين. وباستثناء الأخماج البسيطة، يجب التأكيد على الراحة في السرير ورفع القدم حتى يخف الالتهاب.

                النفطة المخموجة An infected blister. وهي واحدة من أكثر أخماج القدم شيوعًا. فعندما تكون درجة حرارة المريض سويَّةً، وتبدو محتويات النفطة متقيحة بشكل مريب، يمكن رشف النفطة. وإذا كان السائل غميمًا opalescent، فيجب أن يعطى المريض فلوكلوكساسيللين flucloxacllin، ويرسل السائل المرشوف لفحصه جرثوميًا. وعندما تكون النفطة متقيحه تمامًا، يجب شقها.

            الظفر الناشبlngrowing toenail . الظفر الناشب (مرادف المطمور أو المسجَّى) في الأبخس الكبير big toe، ينتج عادة عن استخدام أحذية ضيقة للأقدام المتعرقة. وغالبًا ما يكون هناك تاريخ عائلي عند الأقارب من الدرجتين الأولى والثانية. وتكون ثنايا الظفر nail folds اللحمية عند كثير من المرضى واسعة، وصفائح أظفارهم nail plates رقيقة. وإصابة الثنية الظفرية الوحشية هي الأكثر شيوعًا، والعلاج يتم بالطرق التحفظية (الشكل 24-1) أو بالجراحة.

 

العملية الجراحيةOperation . يمكن معالجة الجهة المصابة من الظفر بشكل فعال باستئصال إسفيني wedge resection وكيِّ مَطْرِقِ الظفر nail matrix بالفينول (أول من وصفها بورتر* Porter عام 1901). ويُستخدَم التبنيج الموضعي بإحصارٍ حَلَقي ring block، إذ تُستخدَم عاصبةٌ tourniquet مطاطية طرية مثل منزح بينزوز penrose drain بوصفها عاصبة للإصبع، وتُمسَك بإحكام بملقاط شرياني في قاعدة الأبخس toe. وتقطع شظيةٌ من الظفر، عرضُها بضعةُ ميليمترات حتى قاعدة الظفر وإلى مستوى ثنيته ثم تنزع. ويجب أن تشمل قطعةً من هُلَيْلِ الظفر lunule. ومن الضروري عادة توسيع استكشاف مَطْرِق matrix الظفر بشقه شقا مائلاً يبتعد عن قاعدته. وتوضع فتيلة قطنية أو ماسحة swab بكتيريولجية معقمة منقوعة في الفينول حسب الفارماكوبيا البريطانية، في النسيج تحت ثنية الظفر. وتترك الماسحة المنقوعة بالفينول مدة 3 دقائق على الأقل. ويجب أخذ الحذر لتجنب انسكاب مادة الفينول على النسيج السليم المحيط (الشكل 24-2). وعند نزع الماسحة، يُغسَل الجرح بكحول جراحي أو هيبيتين hibitane كحولي. ثم ترفع العاصبة. ويضمَّد الأبخس عندئذ بميلولين melolin وشاشٍ أنبوبي. ويُسمَح بالمشي بانتعال أحذية واسعة.

 

 

الشكل 24-1 ظفر ناشب نموذجي. قد تنجح الأساليب التحفظية، اعتمادا على استعداد المريض لمساعدة نفسه. وتدفع ثنية الظفر التي تغطيه بحشو الاخدود يوميا بقطعة من الشاش المنقوع في مطهرٍ خفيف. ويتم حفُّ صفيحة وسط الظفر بالمبرد ليصبح رقيقًا بعض الشيء؛ ويشجَّع ذلك الظفر على أن يصبح مستويًا. ثم تقصُّ نهايتا الظفر قصا مستقيمًا أو مقعرًا. ويجب ألا تقص الزاويتان إلى الخلف؛ فمن الضروري لهما أن يتجاوزا اللب pulp.

 

 

    

             (أ)                                (ب)

 

الشكل 24-2 (أ) يبين رُقاقةَ الظفر التي يجب نزعها لكشف فراش الظفر. (ب) يبين وضع المادة الكاوية: لاحظ أن أهم  نقطة في هذا الأسلوب تكمن في وضع الفينول فوق النقاط النامية في فراش الظفر عند قاعدته، مع أخذ الحيطة لحماية الأنسجة السليمة.

 

   

 

وتغير الضمادات بانتظام حتى يجف الجرح، وذلك يستغرق أسبوعين تقريبًا. ويمكن استخدام هذه الطريقة في جانبي الظفر في الوقت نفسه، وبذلك تصبح الحاجة لاستئصال الظفر كلِّه استصالاً جذريًا بطريقة زاديك*zadik  نادرة. فإذا كان استئصال الظفر استئصالاً تامـًا ضروريًا، يعالج عند ذلك المَطْرِقُ المنتشي  germinal matrix  كلِّه بالفينول، وليس هناك داعٍ لاستئصاله جملةً en bloc excision.

            انعقاف الظفرOnychogryphosis  (الشكل 24-3). وهو نموُّ  ظفر الأبخس نموَّا مفرطًا سميكًا ومعقوفًا، ويصيب عادة ظفر الأبخس الكبير. والرضح والخمج الفطري سببان من أسبابه المتورطة. ويحدث عند الأشخاص المسنين خاصة عند طريحي الفراش. وقد يصبح معقوفًا إلى درجة يشبه فيها قرن الكبش. ويقطع من قاعدته باستخدام منشار جيجلي* Gigli saw، ويُبْرَد ما تبقَّى منه. ثم ينزع الظفر وفراشه كما سبق ذكره.

 

 

الشكل 24-3 انعقاف الظفر. (س. ك. بابار، FRCS.)

 

 

 

            الداحسParonychia . وهو شائع في الأبخس الكبير أيضًا. وكثيرًا ما يحدث بوصفه مضاعفةً للظفر الناشب. كما أن سحجَ المنطقة ‘فوق الظفر epionychium’ بمقصٍّ ملوث سببٌ متكرر أيضًا. ولا تختلف الظواهر السريرية والمعالجة عن تلك المذكورة في داحس الإصبع أو الإبهام إلا في حالة وجود ظفرٍ ناشب، عندما تجب معالجته معالجة جذرية. ويغسل الجرح كما ذكر سابقًا عند تضميد الجرح كل مرة.

 

            الجراب العارض المخموجInfected adventitious bursa  تحت المسمار corn، وينتج عادة بسبب معالجة الأقدام معالجة خاطئة. وهناك علامات التهاب حول المسمار، وأي ضغط بسيط عليه يسبب ألمًا مبرِّحًا. ويتحقق النزح drainage بِبَرْيِ المسمار بمشرط معقم حتى ينضحَ القيح. والجراب المخموج فوق الإبهام الأروح hallux valgus سيبحث لاحقًا في هذا الفصل.

            أخماج في الأخمص Infection on the sole. وهذه تصيب بشكل شائع العقب ومنطقة الرؤوس المشطية، وكلتاهما منطقة ضغط رأسي عالٍ. ومن السهل أن تصاب هاتان المنطقتان بالسحج وثقب الجلد بجسم غريب. والجروح الثقبية تشيع أكثر ما يمكن في الأطفال وكثيرًا ما تنجم عن مسامير وإبر. وتشمل المضاعفات المبكرة التهاب الهلل cellulitis وتكوين الخراج؛ وقد يحدث في وقت متأخر التهاب العظم والنقي osteomyelitis والتهاب المفصل المقيح. والزائفة الزنجارية Pseudomonus aeruginosa جرثومة خمجية شائعة. ويمكن زراعتها من المدرِّبين وأحيانًا توجد على شكل مُطاعِمات commensals في أقدام الأطفال. وقد ينتشر الخمج سريعًا في المرضي المصابين بأقدام معتلة عصبيًا neuropathetic feet كما هو الحال في السكري وخلل رفو الحبل الشوكي spinal dysrhaphism.

            المعالجة Treatment. من الأمور الأساسية نزح القيح عند وجود قدم مؤلمة ومتورمة مع توضُّع الألم. وتشفى الشقوق في أخمص القدم جيدًا من دون أن تسبب نـُدَبًا مؤلمة بالرغم مما يعتقد بعكس ذلك. ويمكن تنفيذ استكشاف الأخمص من شقٍّ يبدأ خلق الكعب الإنسي medial malleolus ويمتد قاصيًا على طول جانب القدم الداخلي في خط حافة اللفافة الأخمصية الإنسية.

            ويمكن استخدام استئصال عظم العقب الجزئي في معالجة التهاب العظم والنقي في العقب. إذ يمكن شطر عظم العقب من شقٍّ وَسَطي إلى نصفين إنسي ووحشي، وبذلك يمكن استئصال جميع العظم المخموج. وبالرغم من صِغَر حجم العقب الناتج، يستطيع المريض أن يمشي، ولكنه ربما كان بحاجة إلى مقوِّمة orthosis.

            وتحتاج جميع أخماج القدم مثل اليد، الصادَّة المناسبة بعد إجراء المزرعة والحساسية والتغطية الوسيعة في البداية في أثناء انتظار النتائج. والسيبروفلوكساسين ciprofloxacin خاص للزائفة الزنجارية Pseudomonus aeruginosa.

            الجُذام Leprosy. يصيب الأباخسَ بدرجة ليست قليلة، ويشبه في مظهره الأوَّلي مظهرَ مسمارٍ corn مخموجٍ مزمن. وقد تمَّ بحثُ الجُذام في الفصل 7.

            قدم مادورا Madura foot (مرادف فطروم القدم mycetoma pedis) (الشكل 24-4). إنه مرض حبيبومي granulomatous disease، يشاهد خاصة في البلاد الاستوائية، وبالذات في أماكن معينة في الهند وأفريقيا، وكذلك بشكل متكرر في مناطق لم يكن يشاهد فيها حتىالآن، مثل جنوب الولايات المتحدة وأمريكا الجنوبية وكوبا. ويسبب معظمَ الحالات كائنٌ حيٌّ  خيطي filamentous، نوكارديا مادورا Nocradia madurae، الذي يشبه الشعيَّات actinomyces، ويكثر في غبار الطريق. ويتمكن الكائن الحي من الدخول في 9 من 10 حالاتٍ عبر وخزة في أولئك الذين يمشون حفاة الأقدام. وأولُ مظاهرِه العُقَيدةُ nodule المتينة، غير المؤلمة والشاحبة نوعًا ما. وما تلبث أن تظهر عقيداتٌ أخرى، تعلوها حويصلاتٌ vesicles تنفجر مسببة جيوبًا تنجُّ discharging sinuses. وقد تكتشف أحيانًا حبيبات في النجيج المائي بالمثابرة فقط. وقد تكون صفراء أو حمراء أو سوداء. وقد يكون الانتشار في قدم مادورا الأسود كما يدعى، في مستويات تحت الجلد بشكل رئيسي؛ أما في الشكلين الأصفر والأحمر، يدفن الخمجُ نفسَه عميقًا مما يؤدي إلى حدوث نخر عظمي bone necrosis. ومثل داء الشعيات actinomycosis، ليس هناك التهابٌ في العقد اللمفية، ولكنه يختلف عنه بأن الانتشار إلى باقي أنحاء الجسم لا يحدث. ومن خصائصه تورم القدم تورمًا ضخمًا مع تسطُّحِ المشط الداخلي أو تحدُّبِه. ثم يتبع ذلك عاجلاً أم آجلاً، خمجٌ ثانوي، مع تردِّي الحالة موضعيًا بشكل سريع. وقد يحدث خمجٌ مشابهٌ في اليد (انظر الفصل 23).

            المعالجةTreatment . تعطى صادات وسيعة لمعالجة الخمج الثانوي، يعقبها مجموعة جرعات دابسون dapsone طويلة الأمد (100 مغم مرتين يوميا). ويتحسن كثير من المرضى، وقد يتم تفادي ضرورة البتر أو يتأخر إجراؤه (كوكشوت* Cockshott).

            أخماج السكري في القدم Diabetic infections of the foot. إن الأخماج الخطيرة في القدم كثيرًا ما تنشأ لدى مرضى السكري نتيجة لجمع من اعتلال شرياني يسبب الإقفار، والاستعداد للخمج، والنخر الانضغاطي المصاحب للاعتلال العصبي. وكثيرًا ما

 

 

(أ)

(ب)

(ج)

الشكل 24-4 قدم مادورا. (أ) الجهة الإنسية؛ لاحظ الجيوب العديدة التي تنجّ. (ب) جهة القدم الوحشية للحالة نفسها؛ لاحظ سطح القرحة العميق، والهامش المتظهرن epithelialised المنحدر بعيدا عن الكاحل، والجيوب العديدة في ظهر القدم. (ج) صورة أشعة للقدم نفسها؛ لاحظ تغيرات التهاب العظم والنقي في عظم العقب. (د. سامي الرحمن خان، اليجرا، الهند.)

يضاعف الخمجَ المبدئي، المُواتُ (‘مُوات السكري’) والتهابُ العظم والنقي. ويشكل أساسَ المعالجة التنضيرُ الجراحي الواسع للمنطقة الإنتانية وجميع الأنسجة النخرة، وقطعُها حتى يتم الوصول إلى نسيج ينزف، وإعطاءُ الصادَّات، والسيطرةُ التامة على السكري، ولكن البتر يصبح ضروريًا في كثير من المرات. واذا نجحت المعالجة في إنقاذ الطرف، فإن الإجراءات الدقيقة لوقاية القدم مع السيطرة على السكري سيطرة صارمة من الأمور الحيوية لمنع هجمات الخمج الجديدة. ويجب أن يكون البتر تحفظيًا ما أمكن. وقد تم بحث المُوات السكري في الفصل 11 أيضًا.

            دودة غينياGuinea worm . وهذا الاحتشار infestation موصوف في الفصل 8 .

 

الشكل 24-5 تمديد الأبخس الكبير لشدِّ اللفافة الأخمصية وبيان آلية التقوس السويَّة.


 

*  ف. ج. و. بورترF. J. W. Porter . كابتن، RAMC، وصف هذا الأسلوب في عدد من مجلة  BMJ عام 1901.

* فرانك رافاييل زاديك  Frank Raphael Zadik، معاصر. جراح عظام، شيفيلد، انجلترا.

* ليوناردو جيجليLeonardo Gigli ، 1863-1908. اختصاصي توليد، فلورنس. اخترع منشاره لقطع عظم العانة.

* وليام بيتر كوكشوت William Peter Cockshott، معاصر. أستاذ الأشعة، جامعة ماكماستر، هاملتون، أونتاريو، كندا.

 

العصبية
الصدرية
القلبية
الوعائية
الهضمية
الغدية
الجلدية
الجهاز الحركي
البولية التناسلية
العينية
الانتانية
الثدي
المناعة و غرس الأعضاء
علم الأورام
آفات العنق
الجراحة - أساسيات
أسنان و لثة
مواضيع طبية متنوعة
اليد
القدم
الوجه
الخدين
اللسان
الفكان
الأنف
الأذن
الغدد اللعابية
البلعوم و اللوزات
الحنجرة