إصابات عظام الوجه والفكين

Injuries of the facial bones and jaws

الأنف المكسور Fractured nose. وهو أبسط أنواع إصابات الفكِّ العلوي والوجه، وقد يتم إغفاله مثل الكسور الأخرى في هذه المنطقة لأن تورم الأنسجة الرخوة قد يخفي التشوه. ويمكن ردُّ reduction الكسور التي تشمل عظام الأنف وحاجزه، والناتئين الجبهيين في الفكِّ العلوي بالمنابلة manipulation  وتثبيتها بإجراءات بسيطة نسبيا. وقد لا يسبب تأجيل العلاج مدة 5-7 أيام أيَّ  ضرر. وقد يكون التأجيل لبضعة أيام معقولاً إذا وجد تورم كبير، حتى يخف التورم. ويمكن عادة تصحيح الكسر الأنفي البسيط من قبل جراح التقويم. وعندما تكون عظام الأنف مدفوعة داخل العظم الغربالي ethmoids، وغالبًا مع شُدَف من الجزء السفلي لعظام الجبهة،، فإن رضح الموق الانتهائي telecanthus يكون بحاجة إلى تصحيح جراحي مفتوح وإعادة ارتكاز أربطة الموق canthus الإنسية. وتأخير ذلك حتى يتم الالتحام الجزئي أو إغفاله حتى يتم الالتحام التام، قد يترك المريض مشوهًا بشكل دائم.

            ويؤدي الرضح الجانبي إلى انحشار impaction أحد عظمي الأنف تحت الأخر. ولا يمكن تنفيذ الردِّ إلاّ إذا تم رفع الجانب البعيد عن الصدمة أولاً. ويجعل الرضح الجبهي عظمي الأنف معلقين على كسرٍ في منطقة الدرز sucture الأنفي الجبهي إضافة إلى تجعيد الحاجز المستبطن underlying septum. وتنحدر عظام الأنف إلى الخارج. وتكسر القوة إذا زادت عن حدِّها الناتئين الجبهيين في الفكِّ العلوي ثم تحشرهما جميعًا في العظم الغربالي ethmoid.

            المعالجة Treatment. ينفَّذ الردُّ على أحسن وجه باستعمال التبنيج العام وحشو البلعوم. ويستعمل أنبوب فموي إذا لم تكن هناك إصابات أخرى. وإذا وجدت كسور في الفكِّين العلوي أو السفلي، يصبح وضع الأنبـوب داخل الرغامي endotracheal من الأنف ضروريًا، ولكن ذلك  ينزع إلى زحزحة الأنف بعد الردّ. ويستعمل ملقط وُلشام*  Walshamفي ردِّ تزحزج الأنف أولاً (الشكل 30-16). وتغطى شفرته الخارجية بأنبوب مطاطي رقيق لتفادي تأذي الجلد. وتدار عظام الأنف إلى الخارج أولاً لفكِّ انحشارها disimpaction ثم إنسيًا لإعادة رصفها. ثم تصحح استقامة الحاجز الأنفي بملقط آش*  Asch(الشكل 30-17). ويرفع الأنف المجعد نتيجة إصابة الجبهة بملقط آش، ويصحح الحاجز أيضًا ويعاد إلى وضعه في أخدود العرف crest الأنفي والمَيـْكـَعَةvomer . وبينما يتم ضغط عظام الأنف تحت الجسر بلطافة، يتم حشو شريط من شاش الفازلين برفق بين عظام الأنف والحاجز في أحد الجانبين. ويقطع شريط الشاش بعد طولٍ مناسب، وتحشى نهايته الأخرى تحت عظم الأنف الأخرى وبذلك تـُلــَـفُّ الشاشة حول العُمَيد collumella. ويجب ألا تسدَّ الصماخ meatus  السفلي. ويمكن وضع جبس أنفي لمدة 14 يومًا ولكن الحشوة تـُنـْزَع بعد سبعة أيام. وعندما يكون الردُّ غير مستقر، يمكن تمرير أسلاك عبر الأنف وتربط فوق صفائح من الرصاص.

            كسور الفك العلوي Fractures of the maxilla. وتصنف حسب وصف لو فورت*  Le Fort (الشكل 30-18).

            كسر لوفورت المستوى الأول Le Fort I (أو كسر جيورين* Guerin). ويمر عبر جدران الغار antrum الرقيقة بما في ذلك الجدار الأنفي الوحشي تحـت القـُرَين concha، وعبـــر الحاجـــز

الأنفي. ويؤدي إلى انفصال الحنك العظمي والناتئ السنخي alveolar العلوي من بقية عظم الفك العلوي. ولا تكون الشُدَفة محشورة في الغالب، وتنزع إلى التدلي إلى أسفل حتى تصبح معلقة بأنسجة التَلَمsulcus، وتطفو عندما يعضُّ المريض على فكيه أو عندما يفحصها الطبيب.

            كسر لوفورت المستوى الثاني Le Fort II (أو الكسر الهرمي). ويمر بشكل مائل عبر عظم الفكِّ العلوي في الجانبين من الناتئ الوجني zygomatic process في الفكِّ العلوي، متجهًا إلى أعلى وإنسيًا إلى الهامش تحت الحجاج قرب الثقبة تحت الحجاج، ثم يمر عبر جذر الأنف أو إلى أسفل إلى تمفصل عظام الأنف مع ناتئي الجبهة في الفك العلوي وخلال الفتحة الأمامية العظمية للأنف. وتمر خطوط الكسر إلى الخلف خلال الغربالي ethmoids وعبر الشقّ الحجاجي السفلي inferior orbital fissure كثيرًا ما تندفع القطعة المركزية من العظم إلى الخلف بين عظمي الوجنتين zygomatic bones وإلى أسفل، وتكسر بذلك الصفائح الجناحية pterygoid plates. ويمتلى الجيبان الفكيان معًا بالدم وتكون معتمة للأشعة. وتشاهد الكسور عادة في الصورة الشعاعية القذالية الذقنية occipitomental عند الهامشين تحت الحجاج. ويجب البحث عن سوء الترصيف فوق الكسر وتحته خلال الجدران الخلفية للجيبين الفكيين في الصورة الشعاعية الجانبية، إضافة إلى البحث عن الانفصال في الدرز الجبهي الأنفي.

            كسر لوفورت المستوى الثالث Le Fort II. ويحدث عبر جذر الأنف ويتصل بالشقّين فوق الحجاج supraorbital fissures، ويمر وحشيًا خلال الدرزين الوجنيين الجبهيين. وغالبًا ما تشمل هذه الكسور ذات المستوى العالي الصفيحة المصفوية cribriform plate وتؤدي إلى الثرِّ الأنفي rhinorrhoea للسائل الدماغي الشوكي CSF. وتشاهد هذه الكسور في تفريسة الصور المقطعية المحوسبة CT scan.

            إن وذمة الوجه الكبيرة، والكدمة حول الفم، والنزف تحت الملتحمة، والنزف من الأنف، وتكعم gaging الأسنان الخلفية، وتكدم الوجنة، والكسر المحسوس خلال كتف الوجنة في التَلَمالشدقي العلوي، والشَفَع نتيجة انحباس عضلات المقلة الخارجية في أرضية الحجاج المكسورة، والخَذَر في الخد، ما هي إلا علامات قليلة لكسور الفكِّ العلوي.

            المعالجة Treatment. تنفـَّذ على أحسن وجه في مركز لإصابات الوجه والفكِّ العلوي. ويجب تقديم الاتقاء prophylaxis بإعطاء سلفاديازين مع أمبيسيلين وفلوكلوكساسيلين خشية وجود إصابة في الصفيحة المِصفوية cribriform. وقد يلزم إجراء فغرٍ رغامي tracheostomy، خاصة إذا كانت هناك إصابة في الصدر أو سبات coma ناتج عن إصابة قِحْفية. وإذا لزمت الجراحة العصبية، فإن التنسيق الدقيق بين الجراحين مهم.

            وبشكل عام، يُفكُّ  انحشار عظمي الوجنتين أولا، ثم تُجر القطعة المركزية المحشورة إلى الأمام بملقط نورمان رو* Norman  Rowe لفكِّ الانحشار. وفي النهاية يتم ردُّ الكسور الأنفية.

            والأهداف هي استعادة حياط الوجه وتصحيح إطباق الأسنان وإغلاق مِزَقِ الأم الجافية بردِّ الصفيحة المصفوية cribriform plate المكسورة. وتـُسْـتـَخـْدَمُ صفائح تيتانوم عظمية صغيرة بشكل متزايد في تثبيت الشُدَف المكسورة. وهذا يقلل الحاجة إلى مسامير وقضبان ودوائر معدنية غير تقليدية كانت تـُسْـتـَعْمَلُ سابقًا لإعادة وضع الفكِّ العلوي قبالة الجمجمة. ويمكن إغفال التثبيت داخل الفكِّ العلوي، ولكن إطباق الأسنان الصحيح مهم، وقد يمنع تثبيتُ الفكِّ العلوي لفترة قصيرة حركةَ الفكِّ العلوي المحرجة الذي يبدو مثبتًا تثبيتًا متينًا في الظاهر. وقد يكون الضررُ من الحماس المفرط في نزع الأنسجة الرخوة لغرز الصفائح أكثرَ من الفائدة المرجوة. وقد يكون وضع الأسلاك مثلاً على الدرز الوجني الجبهي zygomatico-frontal suture أو على الهامش تحت الحجاج infraorbital margin مُرْضِيًا وملائمًا تمامًا بالرغم من أنَّها أقل صرامة من الصفائح  إذا لم تتوافر الأخيرة (وهي باهظة الثمن).

            ويمكن تحقيق التثبيت بين الفكَّين العلويين بقضبان قوسية (انظر لاحقًا) وحشر الفكِّ العلوي بين الفكَّ السفلي السليم أو المصلـَّح، والقِحْف باستعمال الأسلاك ثانيةً. وتدكـَّك الأسلاك المعلقة بمخرز عبر الأنسجة إلى قضيب مقوَّس سفلي من ثقوب في الحافة تحت الحجاج أو في الناتئ الوجني zygomatic process إلى العظم الجبهي. ويمكن وضع عروة من الأسلاك المشابهة فوق القوسين الوجنيين السليمين.

            ويمكن غرز زوجين من براغي خاصة في نهايتي الحافتين الجانبيتين فوق الحجاج وحدَّيْ الفكِّ السفلي mandible السفليين ويوصلان على شكل مربع بقضبان وفصَّالات عامة (صندوق ماونت فيرنون Mount Vernon box frame). وقد تعطي طرقُ الردِّ المغلقة التقليدية والتثبيتُ بقضبان خارجية نتائجَ ممتازة إذا لم يكن تحويل المريض إلى وحدات متخصصة ممكنًا.

            العظم الوجني والقوس الوجني The zygomatic bone and the zygomatic arch. ويشكلان بروزًا في جانب الوجه، وينكسران بضربات قوية من الجانب. ويوجد تورم في الخد، وفي كلا الجفنين العلوي والسفلي، وعادة مع التكدم (الشكل 30-19)، والنزف تحت الملتحمة وتحت القرنية وإلى جهتها الإنسية. وإذا اتجهت العين إنسيًا، فلا يمكن مشاهدة الحدِّ الخلفي للنزف تحت الملتحمة. ويجب جسُّ القوس ومقارنته بالجانب غير المصاب ونحن ننظر إلى الرأس من أعلى حتى نكتشف الانخساف depression. ويعيق العظمُ المنخسف الناتئ المنقاري coronoid، ويمتنع فتح الفم فتحة سليمة. وقد يحدث الشَفَع diplopia عند النظر إلى أعلى ووحشيًا بسبب انحباس العضلة المائلة السفلية في أرضية الحجاج المكسورة (ويحدث ذلك أحيانًا في إصابة انفجار الأرضية الحجاجية في غياب كسر عظم الوجنة. وتدفع الإصابة الضاغطة في الحجاج محتوياته مقابل أرضيته الرقيقة وتحركها إلى أسفل). وهناك نزف من المِنْخَر nostril، وأحيانًا ينكسر الناتئ المنقاري coronoid process .وتظهر الإصابةَ في صورة أشعةٍ قذالية ذقنية occipitomental عندما يدور الرأس 30symbol 176 \f "Symbol".

            ويؤدي فشل ردِّ انخساف القوس إلى حدوث رصعة dimple فوق الإصابة كما يؤدي فشل رفع عظم الوجنة المنخسف إلى استواء الوجه وحدوث الخَوَصِ enophthalmos، والغماءِ hooding في الجفن العلوي مع انخفاض الموق الوحشي lateral canthus، والخَدَرِ تحت الحجاج الذي ربما كان هناك دائمًا أو قد يستبدل بالمَذَل paraesthesia المؤلم، وإعاقة فتح الفك السفلي فتحة تامة.

            المعالجة Treatment.  الرفع Elevation. ينفَّذ شقّ  بزاوية 45symbol 176 \f "Symbol" مع القوس أمام الجزء الأعلى من صيوان الأذن وإلى الداخل من خط الشعر (الحلاقة). ويعمَّق حتى يصل إلى اللِفافة الصدغية temporal fascia التي تُشقّ  بدورها. ويمكن استخدام رافعة بريستو* Bristow للسمحاق periosteum في رفع العظام، ولكنها يجب ألا تستعمل كعَتَلَةٍ ضد العظم الصدغي بوصفه نقطة ارتكاز. ويفضل استعمال رافعة كيلنر* Kilner إذا توافرت. وهي تتمفصل مثل كسارة البندق وتسمح بالشدِّ المباشر إلى أعلى. وتمرَّر الأداة من تحت القوس عبر الجرح تحت اللِفافة التي تغطي سطح العضلة الصدغية temporalis. وبرفعةٍ جانبيةٍ يتمُّ رفع القوس، أما رفع عظم الوجنة فيتمُّ برَفْعَهٍ إلى الأمام ووحشيًا. ويجسُّ الجراحُ بإبهامه وهو على الهامش تحت الحجاج، العظمَ المكسور وهو يعود إلى مكانه.

            التثبيت Fixation. إن الكسور البسيطة مستقرة شريطة أن يأخذ المريض حذره ولا يضغط على الجانب المصاب لمدة 3 أسابيع. وإذا نَزَعَت العظام إلى الهبوط، وجب ربط الدرز الوجني الجبهي zygomaticofrontal بأسلاك فولاذية لا تصدأ قياس 0.35 مم. ويمكن ربط الحافة الحجاجية المخسوفة بالأسلاك من خلال شقّ تحت الحجاج. وإذا انحبست المستقيمة السفلية inferior rectus، يُكـْشَفُ عن أرضية الحجاج، وتُحَرَّرُ العضلة وتـُصَلـَّح الأرضية المتأذية بصفيحة رقيقة من البلاستيك أو بقطعة تـُفصَّل من قشرة عظم الحرقفية ilium الداخلية. وإذا كانت جدران الغار antrum مفتتة تفتيتًا سيئًا وكانت عظم الوجنة منهارة إلى الداخل، يُحشى الغار من خلال شقّ كالدويل* لاك* Caldwell-Luc. ويتم إدخال أحد الأصابع لتشكيل الشُدَف وإرجاعها إلى أماكنها، ثم يُحشى الغار بشريط شاشي مشبَّع بورنيش وايتهد* Whitehead المعقَّم، بينما يمسك المساعد عظم الوجنة في مكانها باستعمال الرافعة. وتُنزَع الحشوة بعد شهر. وبالإمكان وضع صفيحة plate على عظم الوجنة إذا كانت غير مستقرة.

            وفي بعض الأحيان، يحدث النزف في مؤخرة الحجاج، إما بسبب الإصابة الأصلية أو في أثناء الردّ، وهذا يؤدي إلى جحوظ العين، وتصبح السويقة البصرية optic stalk مشدودة ويصاب شريان الشبكية بالتشنج. ويتم فقدان المنعكس الضيائي light reflex وتتوسع الحدقة. وتستدعي الحاجة إلى التدخل السريع لتخفيف الضغط في مؤخرة الحجاج وإلا تم فقدان الرؤية في العين. ويمكن تحقيق نزح الدميوم haematoma من خلال شقّ صغير في الجفن السفلي بالقرب من حافة الحجاج، أو عبر سقف الغار antrum.

كسور الفكّ السفلي Fractures of the mandible

ينزع الفكُّ السفلي إلى أن ينكسر في موقع واحد من مواقع ثلاثة (الشكل 30-20).

                   ·        عند عنق اللقمة condyle لأنها أضعف جزء في العظم. وفي كل الحالات تقريبًا يكون الكسر غير مباشر. فاللكمة إلى منطقة الناب والضواحك، قد تسبب كسر عنق اللقمة في الجانب المقابل، كما تسبب اللكمة إلى الذقن كسر عنق لقمة واحدة أو كلا العنقين. وتتزحزح اللقمة إلى الأمام وإنسيًا نتيجة الشدِّ من الجناحية الوحشية lateral pterygoid، وقد ينخلع إنسيًا. ويشعر المريض بألم أمام الأذن عند تحريك الفكّ، وتنحرف الذقن إلى جهة الإصابة عند فتح الفم، وقد يعوق إغلاقَ الفكِّ التكعمُ gaging على الأرحاء molars.

                   ·        عند زاوية الفكِّ حيث يركـِّز الانحناء الحاد قوة اللكمة. وإذا وجدت رحىً ثالثة محشورة، فإن سنخها socket العميق يشكل خطًَّا ضعيفًا. وتوصف خطوط الكسر التي تتقاطع مع اتجاه الشدِّ العضلي إلى أعلى وإلى الأمام والداخل على أنها محمودة لأن الشُدَف fragments تنزاح إنزياحًا قليلاً. أما خطوط الكسر الموازية لاتجاه الشدِّ فإنها غير محمودة وتسمح بحدوث إنزياح كبير، ومن الضروري اللجوء من أجل معالجتها إلى الردِّ المفتوح open reduction وتثبيت الشُدَف إما بربطها بالأسلاك أو الصفائح.

                   ·       في جسم الفكِّ السفلي وغالبًا عبر سنخ الناب، ومرة ثانية لأن هذا المكان فيه انحناء حاد؛ وحيثما وجد سنخ socket سنِّي عميق. والكسر في هذا الموقع بالجانبين ربما سمح للعضلتين ذواتي البطنين digastric والعضلة الذقنية اللامية بسحب شُدَفة الذقن واللسان الذي يرتكز إليها إلى الخلف، وبذلك تعيق المسلك الهوائي.

            ومعظمُ الكسورِ التي تشمل أجزاء الفكِّ السفلي التي تنغرز فيها الأسنان كسورٌ مركبة compound وتفتح داخل الفم، لأن السمحاق المخاطي mucoperiosteum يرتكز بشكل ثابت إلى العظم ويتمزق فوق مكان الإصابة. ويوجد تورم وتكدم فوق إصابة العظم، كما يوجد بشكل هام دميومٌ haematoma في أرضية الفم إذا انكسر جسم الفكِّ السفلي (علامة كولمان* Coleman). ويوجد إيلام في مكان وصول الكسر إلى الحافة السفلى، كما تجسُّ أحيانا درجة step في العظم. وقد يعاق الكلام والبلع ويوجد اضطراب في خطِّ الأسنان يدل على نهاية الكسر العليا. وإذا أصيبت القناة السنية السفلى فيغلب وجود خَدَرٍ في الشفة السفلى.

            قواعد المعالجة Principles of treatment. يصبح الفم قذرًا بفقدان عمله المناسب، ويؤدي التأخر في ردِّ الكسر وتثبيته إلى الخمج لأن الكسر في أغلب الأحيان كسر مركب مفتوح داخل الفم. ويجب إعطاء صادَّات وسيعة إلى المريض في مرحلة مبكرة وبجرعات كبيرة، ويستمر إعطاؤها حتى تلتئم جميع الجروح في الأنسجة الرخوة (انظر أيضًا الفصل 31). إن الأسنان المخموجة خمجًا مزمنًا والقريبة من الكسر مصدرٌ إضافي للخمج ويجب قلعها. وقد تتمزق الأوعية القمِّية لسنٍّ سليم قبل الكسر، وقد يحتاج إلى القلع أيضًا (إلا إذا كان ذا قيمة جمالية أو عملية). وإذا برزت نهايات العظم داخل الفم، فقد يعقب ذلك الخمج والنخر. ومن المهم ردُّ الكسر وتغطيته بالمخاطية مبكرًا. وتحتاج جروح العيارات النارية التي تغطِّي شُدَف العظم المفتتة إلى إروائها بغزارة تمهيدًا لتنضيرها جراحيًا وإغلاقها. ويجب المحافظة على أكبر عدد من قطع العظم. ويمكن تثبيت كسور الفكِّ السفلي بطرق عديدة.

                   ·        باستخدام الأسنان في ردِّ الشُدَف وتثبيتها جميعًا؛ وتثبيت أسنان الفكِّ السفلي في إطباق سليم مع أسنان الفك العلوي. ويمكن تحقيق ذلك بما يلي:

            - ربطها مباشرة بالأسلاك حيث تُمرَّر أطوالٌ صغيرةٌ من فولاذٍ طريٍّ لا يصدأ قياس 0.45 مم حول أعناق الأسنان على شكل عقدة الوتد، وتُفتَل بإحكام.

            - عُرْوَة سلكية، وفيها تُفتَل عُرْوَةٌ صغيرة في وسط طولٍ من السلك يُمرَّر بين زوج من الأسلاك وحوله. وبعد وضع العُرى على معظم أسنان الفكـَّين السفلي والعلوي، تُمرَّر أسلاك تصل بين العُرى لضمِّ الفكـَّين معًا (الشكل 30-21).

            - باستعمال قضبان مقوَّسة. وقد يكون لها أطوالٌ جاهزة من شريط فولاذي قاسٍ عليها خُطـَّافات، أو قضبان صلبة نصف دائرية من الفضة الألمانية مصمَّمة على قياس مجسمات. ويربط قضيبان مقوَّسان بأسلاك على كل قوس، ثم يربطان معًا بالأسلاك لتحقيق التثبيت بين الفكين.

            - بواسطة سبيكة خليطة (أشابة) alloy فضية أو جبيرة من غطاء بلاستيكي تثبَّت بالإسمنت إلى الأسنان. وتمكـِّن الخُطَّافات الموجودة على الجبائر من ضمِّها معًا بأسلاكٍ وأحزمةٍ مرنة.

                   ·       بتثبيت الشُدَف مباشرة عند خطِّ الكسر بالجراحة المفتوحة واستعمال الأسلاك أو الصفائح العظمية. واذا استعملت الصفائح فقد يكون الابتعادُ عن التثبيت المزعج بين الفكَّين العلويين مغريًا، وقد تنثني الصفائح أحيانًا. ويُفَضَّلُ تثبيت الأسنان وهي مُطـْبَـقَةٌ لمدة 3 أسابيع لتفادي سوء الإطباق.

            ويمكن تثبيت الفكِّ السفلي الأدرد edentulous إما بربط بدلة المريض السنِّية بالأسلاك أو بجبائر جانينج* Gunning،  وهي تشبه الصفائح السنِّية، ولكن لها صفٌّ من القوالب البلاستيكية بدل الأسنان. وتُمرَّر الأسلاك لتحيط بالفكِّ السفلي والجبيرة السفلية. وربما تثبَّت الصفيحة العلوية بالفكِّ العلوي بأسلاكٍ عبر الناتئ السنخي أو حول عظم الوجنة. ثم تربط الصفيحتان معًا بالأسلاك وتـُضَمُّ بخُطـَّافاتٍ وأربطةٍ بلاستيكية.

            ويحافظ على الفم نظيفًا بإروائه بالمطهرات، واستعمال فرشاة صغيرة ومعجون أسنان لتنظيف الأسنان الظاهرة وسطوح الجبائر. ويلزم إعطاء غذاء سائل، يأخذه المريض بمصاصة (شاروقة). ويكفي أن تثبَّت الكسور لمدة 4-6 أسابيع إلا إذا كانت مخموجة أو مفتتة.

خلع الفكّ السفلي Mandibular dislocation

قد ينخلع الفكّ السفلي عند مفصل الفكّ السفلي-الصدغي mandibulo-temporal بدل أن ينكسر، وخاصة عقب لكماتٍ توجه إلى الذقن والفمُ مفتوح. وتمَّ أحيانًا وصف خلع تلقائي بعد التثاؤب، وهو عادة بالجانبين. وردُّ الخلع صعب عند حدوث الضزز trismus، مما يستدعي  استعمال مبنج عام ومرخيات relaxant.

            وقد يعالج الكسر الخلعي في لقمة condyle واحدة، خاصةً في الأطفال، تحفظيًّا. فقد يكون الردُّ المفتوح والتثبيت صعبين ويجب الاستعانة بمساعدة متمرسة.