الجراحة في معالجة السمية الدرقية  Surgery for thyrotoxicosis

التحضير قبل العملية Preoperative preparation  (الشكل 37-30). يهدف التحضير التقليدي إلى جعل المريض سويَّا درقيًا أو قريبا من ذلك عند إجراء العملية. وتحدَّد الحالة الدرقية بالتقييم السريري، أي بتحسن الأعراض السابقة والعلامات الموضوعية مثل زيادة الوزن وانخفاض سرعة النبض، وبالقياسات الدورية للحالة الدرقية.

          ويتم التحضير في العيادة الخارجية، ويندر جدًا أن يكون إدخال المريض ضروريًا بسبب الأعراض الشديدة عند ظهور المرض، أو فشل السيطرة على فرط الدرقية. وفشل السيطرة بأدوية مضاد الدرقية أمرٌ غير عادي، وقد يكون نتيجة جرعات غير منتظمة، مثل عدم تناول الدواء كل 6 إلى 8 ساعات بانتظام.

          والدواء الأنسب للتحضير هو 30 - 40 مغم كاربيمازول يوميًا. وعند حدوث السوية الدرقية - بعد 8 - 12 أسبوعًا - يمكن تخفيض الجرعة إلى 5 مغم كل 8 ساعات، وقد ييسر إضافةُ التيروكسين استمرارَ الحالة السويَّة درقيًا. وقد تعطى آخر جرعة كاربيمازول في الليلة السابقة للجراحة. ويندر جدًا الآن، استعمال اليوديد[1] وحده لأن المريض، إذا احتاج إلى معالجة قبل العملية، يجب إعطاؤه دواءً أكثر فاعلية. ويمكن إعطاء اليوديدات مع الكاربيمازول لمدة 10 - 12 يومًا قبل العملية مباشرة، ولكن فائدتها مشكوك بأمرها، وتوقفت مراكز كثيرة عن استعمالها.

          واستعمال أدوية محصرات بيتا هو أحد الطرق البديلة للتحضير التي يبدو أنها مأمونة في إزالة ظواهر الحالة السمية السريرية. وذلك يؤدي إلى السيطرة السريعة، ويمكن ترتيب العملية خلال أسبوعٍ أو أسبوعين. والدواء المناسب هو بروبرانولول 40 مغم ثلاث مرات يوميًا، أو أفضل منه 160 مغم نادولول الطويل المفعول مرة واحدة يوميًا. والاستجابة السريرية إلى إحصار بيتا سريعة، ويمكن إعادة تقييم المريض خلال أيام: فإذا أصبح سويَّا درقيًا سريريًا، يمكن ترتيب موعد للعملية؛ وإلا تُزاد جرعة محصر بيتا ويعاد تقييم المريض مبكرًا. وغالبًا ما يكون إعطاء جرعات أكبر ضروريًا.

          وتعمل محصرات بيتا على الأعضاء المستهدفة target organs وليس على الغدة نفسها. ويحبط البروبرانولول تحويل ت4 تحويلاً محيطيًا peripheral conversion إلى ت3. ومحصرات بيتا طويلة المفعول مثل النادولول متوافرة الآن أيضًا، وتُعْطـَـي مرةً واحدة يوميًا. وهي لا تتدخل في اصطناع الهرمونات الدرقية، لذلك تبقى مستويات الهرمون مرتفعة في أثناء المعالجة ولبضعة أيام بعد استئصال الدرقية. وهكذا فإن الاستمرار في إعطاء الدواء لمدة 7 أيام بعد العملية ضروري.

           ويقدِّم إضافة اليود لمدة 10 أيام قبل العملية ضمانًا آخر، مخافة ألا تُعطى جرعة محصرات بيتا الصباحية المبكرة خطأ في يوم العملية (بلامر*).

          ويسيطر البروبرانولول أو النادولول على الأعراضِ بسرعة، ولهما فائدة إضافية عندما يعطَيان مع الكاربيمازول في المعالجة الفورية لمرضى الفرط الدرقي الشديد جدًا.

          الاستئصال الدرقي تحت التام Subtotal thyroidectomy. إن الاستقصاءات التي يجب إجراؤها وتدوينها قبل العملية هي:

            ·       اختبارات المهام الدرقية

            ·       تنظير الحنجرة غير المباشر Indirect laryngoscopy - يوجد شللٌ لاأعراضي في الحبل الصوتي عند 3 بالمائة من الحالات التي لم تُجرَ لها جراحةٌ درقية سابقة.

            ·       أضداد الدرقية Thyriod antibodies .

            ·       قياس الكلس المصلي  Serum calcium.

            ·       إجراء تفريسة scan قبل التحضير للعملية أمر أساسي في مرضى الدراق السمي العقيدي. إذ يجب على الطبيب أن يعلم أين هي العقيدات التلقائية النشطة، إذا وجدت، للتأكد من استئصالها. وليس للتفريسة قيمة في الدراق السمِّي المنتشر عندما يكون القبط منتظمًا من النواحي العملية. ويوضع تشخيص العقيدة السمية الوحيدة فقط عندما يظهر أنَّ العقيدة فعالة والنسيج الدرقي الباقي محبط.

          الأسلوب Technique. يعطَى التبنيج العام من خلال أنبوب داخل الرغامى endotracheal tube، ويؤمَّن ارتخاءٌ عضلي جيد. ويوضع المريض مستلقيًا على ظهره على منضدة العمليات التي تُرفَع 15SYMBOL 176 \f "Symbol" من جهة الراس، لتخفيف امتلاء الأوردة. وتوضع وسادة رملية بين الكتفين. وتُمَدّ extend الرقبة (برفق خاصة في الكبار)، لجعل الغدة الدرقية بارزة بدرجة أكبر. وينفَّذ الجرح في إحدى ثنيات الجلد، ثم ترفع سديلتان جلديتان والنسيج تحت الجلد والبلاتيزما (العضلة الجلدية للعنق) إلى أعلى، حتى ثلمة الغضروف الدرقي العليا superior thyriod notch، وإلى أسفل حتى ثلمة فوق القص suprasternal notch. ويتطلب الكشف الوافي تحريك العضلتين القصيتين الخشائيتين sternomastoid، وذلك بقطع اللفافة على حدَّيْهما الأنسَيَين. وتُشقّ اللفافة العنقية في خط الوسط، ولا تقطع العضلات الإسارية أمام الرغامي pretracheal strap muscles روتينيًا، وإنما تقطع إذا أُريد كشفٌ واسع. ويُحرَّك الفصَّان الدرقيان بقطع الأوردة الدرقية الوسطى (إذا وجدت)، والأوعية الدرقية العليا، والأوردة الدرقية السفلى، كلّ منها بين ربطتين. وغالبًا ما يربط الشريانان الدرقيان السفليان دون قطع، إلا أن البعضَ يهمل هذه الخطوة، حفاظًا على تزويد الدم للدريقات parathyroids. ويجب تعيين عصب الحنجرة الراجع في مساره في أرضية العملية. ويجب أولاً البحث عنه تحت مستوى الشريان الدرقي السفلي، وهو يسير مائلاً إلى أعلى وإلى الأمام. ويزداد انحراف هذا المسار (الشكل 37-31) المائل بالنسبة إلى الرغامى والمريء بتحريك الفصِّ الدرقي. وإذا لم يشاهد العصب مباشرة، فإنه يجسُّ عادة كحبلٍ مشدود. وغالبًا ما يقع العصب في مساره الأعلى بين فروع الشريان الدرقي السفلي. ويتوجه العصب إلى الحنجرة مباشرة خلف القرن السفلي للغضروف الدرقي، الذي يعتبر لذلك علامة مهمة جدًا. وإذا لم يوجد العصب الأيمن في مساره العادي، يجب الشك بأن العصب شاذ (غير راجع nonrecurrent)، وذلك موجود في 1 بالمائة من الحالات؛ ويتفرع العصب من جذع العصب الحائر، ويسير من خلف الغمد السباتي  carotid cheath منحنيًا باتجاهٍ أنسي إلى الأمام وأعلى، وقد يعتقد خطأ أنه الشريان الدرقي السفلي. وتتم المحافظة على الغدد الدريقية بتحديدها عند معاينة الدراق معاينة دقيقة قبل استئصاله، ويجب تجنب الربط ووضع الغرز قريبًا من نقير hilum الغدة التي عوينت، كما يجب تفادي استعمال الكي (إنفاذ الحرارة diathermy) في هذه المنطقة لان التوصيل الحراري قد يزيل توعية devascularize الدريقات أو يؤذي أعصاب الحنجرة الراجعة (الشكل 37-32). ويجب إذا استؤصلت غدة دريقية أو أزيلت توعيتها غفلةً، أن تُغترَس  ذاتيًا autotransplanted على شكل أجزاء داخل العضلة القصية الخشائية. ويُجرى استئصال دون التام لكل فصّ، ويُترَك جزءٌ متبقٍ مقدارُه 4 إلى 5  غم في كل جانب. ثم يؤمَّن إرقاءٌ haemostasis دقيق بربط الأوعية منفردةً وخياطة الدرقية المتبقية مع لفافة الرغامى. وتخاط العضلات أمام الرغامي ولفافة العنق، ويُغلَق الجرح، مع وضع نزحٍ ماصّ suction drainage في منطقة العنق العميقة.

المضاعفات بعد العملية Postoperative complications  

النزف Haemorrhage، ينجم دميوم (ورم دموي) haematoma متوتر تحت لفافة العنق عادةً (الشكل 37-33) نتيجة انفلات ربطة على شريان الدرقية العلوي: وأحيانًا يكون النزف من الدرقية المتبقية أو يكون أحد الأوردة الدرقية هو المسؤول.

          وفي بعض الأحيان، يكون من الضروري فتح الجرح في عنبر المرضى، حتى يقل التوتر قبل أخذ المريض إلى غرفة العمليات لإفراغ الدميوم وربط الوعاء النازف إذا تم العثور عليه. وقد يتكون دميومٌ أو تجمع مصلي تحت الجلد، ويجب تفريغه أو رشفه خلال الساعات 72 التالية.

          انسداد التنفس Respiratory obstruction. وينتج ذلك بشكلٍ نادر جدًا عن انخماص collapse الرغامي أو التوائها kinking. وتنتج معظم الحالات بسبب وذمة رغامية، ومن أهم أسبابها الدميوم. ولكن رضح trauma الرغامي بتنبيب التخدير anesthetic intubation والمنابلة maniputation الجراحية عوامل مساعدة مهمة - خاصة إذا كان الدراق شديد الوعائية vascular - ويمكن لهما أن يسببا وذمة رغامية، دون حدوث ورم دموي. أما شلل العصب الراجع في جانبٍ واحدٍ أو جانبين، فإنه لا يؤدي إلى انسدادٍ تنفسي بعد العملية مباشرة إلا إذا وجدت وذمة رغامية فقط، ولكنه يزيد من حدَّة الانسداد.

          ويجب تنبيب المسلك الهوائي airway مباشرة، إذا لم يؤد تخفيفُ التوتر الناتج عن الدميوم إلى إزالة انسداد المسلك الهوائي. ويمكن ترك الأنبوب الرغامي في مكانه عدة أيام داخل الرغامي. ويعطى الستيرويد لتقليل الوذمة، وتندر ضرورة إجراء فغرٍ رغامي tracheostomy. وقد يكون التنبيب بوجود الوذمة الرغامية صعبًا للغاية، ويجب أن يجريه طبيب متمرس؛ إذ تزيد المحاولات الفاشلة المتكررة الانسداد، وتؤدي إلى عَوَز أكسجين anoxia دماغي خطير (Wade)*؛ وأن يجريَ الجراح غير المتمرس فغرًا رغاميًا بالإبرة في الحالات الطارئة بصورة مؤقتة، إجراء مأمون العواقب بدرجة أكبر؛ وإبرة ميدكيت 12 ج Medicut 12G (قطر 2.3 مم) تفي بالغرض تمامًا.

          شلل عصب الحنجرة الراجع Recurrent laryngeal nerve paralysis . وقد يكون متوحد الجانب أو بالجانبين، ومؤقتًا أو دائمًا (انظر الفصل 35). ويحدث الشلل المؤقت في حوالي 3 بالمائة من الأعصاب المعرضة للخطورة، ويشفى خلال 3 أسابيع إلى 3 شهور. أما الشلل الدائم، فإنه نادر للغاية إذا تم تعيين العصب خلال العملية.

          القصور الدرقي Thyroid insufficiency. يحدث ذلك عادة خلال سنتين، إلا أنه قد يتأخر حتى 5 سنوات أو أكثر. وكثيرًا ما يكون مخاتلاً insiduous ويصعب تمييزه. ونسبة حدوثه اكثر مما كان يعتقد، وقد نشرت الأرقام 20 - 45 بالمائة بعد العمليات في الدراق السمي المنتشر، والدراق السمي العقيدي، مع فرط تنسج بين العقيدات. وهو يمثل تحولاً في الاستجابة المنيعة للذات من تنبيه الخلايا إلى تدميرها. إلا أن هناك علاقة واضحة بين وزن الدرقية المتبقية المقدَّر، ونشأة فشل الدرقية بعد الاستئصال الدرقي دون التام في معالجة مرض جريفز. أما القصور الدرقي بعد الجراحة في الغدوم السام فإنه نادر لعدم وجود مرض منيع للذات.

          القصور الدريقي Parathyroid insufficiency. ينتج القصور الدريقي عن استئصال الغدد الدريقية أو احتشائها بإيذاء الشريان الانتهائي end artery للدريقة، وغالبًا ما يتضافر العاملان. والإيذاء الوعائي هو في الغالب أهم بكثير من الاستئصال غير المقصود. ويجب ان تكون النسبة لهذه الحالة أقل من 0.5 بالمائة، وتظهر معظم الحالات فجأة بعد 2 -5 أيام، ومن النادر جدًا أن يتأخر الاستهلال onset إلى 2 -3 أسابيع، أو أن يكون المصاب بنقص الكسليمة hypocalcaemia الشديد لاأعراضيًا symptomless.

          النوبة السمية الدرقية Thyrotoxic crisis (storm). وهي سَوْرَةٌ حادة acute exacerbation من فرط الدرقية. وتحدث إذا لم يُحضَّر مريض السمية الدرقية تحضيرًا كافيًا للاستئصال الدرقي، وهي الآن نادرة للغاية. كما أنه من النادر جدًا أن يجيء مريض السمية الدرقية بنوبة، وقد تعقب النوبةُ عمليةً جراحية ليس لها علاقة بالدرقية. ويُوجَّه العلاج العرضي symptomatic والمساعد supportive إلى معالجة التجفاف dehydration، وفرط الحرارة hyperpyrexia، والتململ restlessness، ويتطلب ذلك إعطاء سوائل وريدية، وتبريد المريض بكمادات جليدية، وإعطاؤه أكسجينًا، ومدرات البول لمعالجة قصور القلب، وديجوكسين للرجفان الأذيني atrial fibrillation العَصيِّ على السيطرة، وتركينه sedation، وإعطاؤه هيدروكورتيزونـًا في الوريد. أما المعالجة الخاصة، فهي 15 - 20 مغم كاربيمازول كل 6 ساعات، و10 نقاط يود لوجول Lugol's iodine كل 8 ساعات عن طريق الفم، أو غم واحد يوديد الصوديوم في الوريد. ويُحصِر block البروبرانولول 40 مغم كل 6 ساعات تأثيراتِ بيتا الإدرينالية العكسية. ويمكن إعطاء هذا الدواء في الوريد بحذر (1 - 2 مغم) تحت سيطرة دقيقة لتخطيط كهربائية القلب.

          خمج الجرح Wound infection. يجب نزح الخراج تحت الجلد أو الخراج العنقي العميق.

          الجُدَرة النَدبية Keloid scar. ويغلب أن تتكون في الجروح أمام القصِّ sternum، ويجب إعطاء زرقات كورتيكوستيرويد داخل الأدمة intradermal حالاً، وتعاد شهريًا عند الضرورة.

          حُبَيْبوم الغرزة Stitch granuloma. وقد يحدث ذلك مع تكوين جيبٍ sinus أو من دونه، ويشاهد بعد استعمال خيوطٍ غير مصوص nonabsorbable. ويجب استعمال خيوط مصوص absorbable (إما ديكسون أو فايكريل أو قُصَّابة catgut) في أثناء الجراحة الدرقية، إلا في غلق الجلد إذ إن الملاقط الفولاذية stainless steel، أو البرزات السلكية staples، هي الأنسب، وتنزع في اليوم التالي.

العناية بعد العملية Postoperative care  

ينصح بتنظير الحنجرة غير المباشر روتينيًا قبل مغادرة المستشفى. وبالمقابل، يمكن إغفاله عندما يكون الصوت عاديًا والسعال انسداديًا.

          وينشأ لدى 25 بالمائة من المرضى نقصُ كلسميةٍ مؤقت، وإذا كانت الأعراض التي ترافقه شديدة، فإن إعطاء غلوكونات الكالسيوم في الوريد أو الكلس بالفم يصبح ضروريًا، بالرغم من أن ذلك غير عادي. ويجب قياس الكلس المصلي عندما يراجع المريض العيادة أول مرة بعد 4-6 أسابيع من العملية لتقصِّي القصور الدريقي.

          ويحتاج الاستقرار بالنسبة إلى المهام الدرقية إلى فترة من الزمن بعد العملية. ومن المهم أن الفشل الدرقي الكيميائي الحيوي (دون السريريsubclinical )، لا يستدعي المعالجة في أثناء السنة الأولى بعد العملية، لأن غالبية المصابين بفشلٍ مبكرٍ دون سريري، وهو أمر شائع، يستعيدون السويَّة الدرقية في النهاية. وحتى إن كانت هناك ظواهر فشلٍ سريري، فإنه يجب منع التيروكسين في أثناء الشهور الستة الأولى إذا كان ذلك ممكنًا. ومعظم المرضى الذين يصابون بفشل درقي معرضون لذلك خلال السنتين الأوليين، ولكن هناك نسبة حدوث مستمرة بعد ذلك. أما السمية الدرقية الراجعة، فقد تحدث في أي وقت بعد العملية. لذلك يجب أن تستمر المتابعة مدى الحياة.

          وعندما تتحقق الحالة المستقرة، يمكن تنفيذ المتابعة بعد الجراحة الدرقية بنظام تلقائي منشِّط حاسوبيًا automated computer activated system. وأنظمةٌ كهذه، أظهرت في اسكتلندا وويلز أنها مجدية اقتصاديًا للغاية، وتقلل بشكل كبير عدد مراجعات المرضى في عيادات الدرقية.

          إن النسب المقتبسة لحدوث الفشل الدرقي (20 - 45 بالمائة)، وحدوث السمية الدرقية الراجعة (5 - 10 بالمائة) بعد استئصال الدرقية دون التام لمرض جريفز، تعكس الخبرة في المملكة المتحدة، وقد تكون مختلفة في مناطق العالم الأخرى. إن نسبة الفشل الدرقي في أيسلندا على سبيل المثال، وهي منطقة غنية بمدخول اليود الغذائي فيها، أقل بكثير مما هي عليه في المملكة المتحدة، وأن نسبة السمية الراجعة فيها أعلى بكثير.