الدرقية المنتبذة وشذوذات السبيل الدرقي اللساني

ECTOPIC THYROID AND ANOMALIES OF THE THYROGLOSSAL TRACT

إن وجود بعض النسيج الدرقي الثمالي residual في مسار السبيل الدرقي اللساني ليس نادرًا، وقد يكون في اللسان أو العنق أو داخل الصدر. ويندر جدًا أن تكون الغدة كلـُّها منتبذة.

          الدرقية اللسانية Lingual thyroid. وهي تشكل تورمًا مستديرًا في مؤخرة اللسان عند الثقبة العوراء formaen caecum (الشكلان 37-3 و37-4(A))، وقد تمثل النسيج الدرقي الموجود الوحيد. وقد تسبب عسر البلع، وإفساد النطق، وانسداد التنفس، والنزف. وتُعالَج على أفضل وجه، بتعويضٍ كاملٍ من التيروكسين حيث تصبح أصغر، إلا أن استئصالها أو اجتثاثها باليود المشع ضروري أحيانًا.

          الدرقية المنتبذة الناصفة (السبيل الدرقي اللساني) Median (thyroglossal) ectopic thyroid . وهي تشكل ورمًا في الجزء العلوي من الرقبة (الشكل 37-4B)، وعادة ما يعتقد خطأ أنها كيسة درقية لسانية. وقد تكون هي أيضًا النسيجَ الدرقي الموجود الوحيد.

          الدرقية الوحشية الزائغةLateral aberrant thyroid . ليس هناك أيُّ  دليلٍ البتة على حدوث نسيج درقي زائغ في موقع جانبي (ويليس* Willis)، لذلك يجب أن يعتبر ‘النسيجُ الدرقي العادي’ الذي يوجد جانبيًا ومفصولاً عن الغدة الدرقية نقيلة في عقدة لمفية عنقية من سرطان درقي خفي occult، ويجب أن يعالج كذلك، وهو بشكلٍ دائمٍ تقريبًا من النمط الحليمي.

          السلعة المبيضية Struma ovarri، وهي ليست نسيجًا درقيًا منتبذًا، وإنما جزء من المسخوم teratoma. ومن النادر جدًا أن تحدث فيها تحولات خبيثة أو ينشأ فيها فرط درقي.

          الكيسة الدرقية اللسانيةThyroglossal cyst . وقد تظهر في أيِّ موقعٍ في السبيل الدرقي اللساني (الشكل 37-5). والمواقع الشائعة حسب ترتيب كثرتها هي: الموقع اللامي hyoid، ومنطقة الغضروف الدرقي، وفوق العظم اللامي. وتقع هذه الكيسة في خط الوسط باستثناء ما يقع منها في منطقة الغضروف الدرقي، حيث يُزاح السبيل الدرقي اللساني إلى إحدى الجهتين، عادة إلى اليسار. ويجب أن يذكر، أن التورم يتحرك إلى أعلى مع مدِّ اللسان، إضافة إلى تحركه مع البلع (لأن السبيل يرتكز إلى الثقبة العوراء).

          ويجب استئصال الكيسة الدرقية اللسانية، لأن الخمج infection محتوم، نظرًا لإحتواء الجدار على عقيدات من النسيج اللمفي الذي يتصل بأوعية لمفية مع العقد اللمفية في الرقبة. وغالبًا ما يعتقد خطًا أن الكيسة المخموجة خراجٌ، ويتم شقّها، وهذه هي إحدى الطرق التي يتكون بها الناسور الدرقي اللساني.

          الناسور الدرقي اللساني Thyroglossal fistula (الشكل 37-6). وهو ليس ولاديًاcongenital  إطلاقًا، وإنما يعقب خمجَ الكيسة الدرقية اللسانية أو استئصالها غير الوافي. وينحو الناسور الطويل الأمد إلى أن يقع في أسفل الرقبة. ويبطن الناسورَ ظهارةٌ عمودية columnar epithelium، ويفرز المخاطَ، وهو عرضةٌ لنوباتٍ متكررة من الالتهاب.

          المعالجةTreatment . يجب استئصال الجزء الأوسط من العظم اللامي مع الكيسة أو الناسور، لأن السبيلَ الدرقي اللساني وثيقُ العلاقة بجسم ذلك العظم، وإلا فإن الرجعة مؤكدة. وإذا أمكن تتبع السبيل الدرقي اللساني إلى أعلى نحو الثقبة العوراء، فيجب استئصاله مع جزء مركزي ليس فقط من جسم العظم اللامي، بل من العضلة اللسانية أيضًا (عملية سيسترنك* Sistrunk's operation).

الفسيولوجيا Physiology 

يرتبط الهرمونان: ثلاثي يود التيرونين (ت3 T3) والتيروكسين (ت4 T4 استخرجه ي. س. كيندال  E. C. Kendall عام 1916.) بالتيروجلوبيولين داخل المادة الغروانية. ويتم التكوُّن في خطواتٍ مميزة داخل مركب التيروجلوبيولين تحت سيطرة أنظيمات عديدة:

          1. احتجاز يود غير عضوي من الدم؛

          2. أكسدة اليوديد إلى يود، وربط اليود بتيروزين لتكوين يودوتيروزينات.

          3. اقتران coupling أحادي يودوتيروزين وثنائي يودوتيروزين لتكوين ت 3 و ت4.

          4. عند الحاجة إلى الهرمونات، يتم امتصاص المركب إلى داخل الخلية، ويتحلل التيروجلوبيولين؛ ويتم تحرير ت3 و ت₄ ويدخلان الدم حيث يرتبطان ببروتينات مصلية. وتبقى كميةٌ ضيئلةٌ من الهرمونات حرةً في المصل، وهي الفعالة حيويًا، بتوازنٍ مع الهرمون المرتبط بالبروتين.

          وتُعزى تأثيراتُ هرمونات الدرقية الاستقلابية الأساسية إلى ت4 و ت3 الحرة غير المرتبطة ( 0.03- 0.04 بالمائة و0.2-0.5 بالمائة على التوالي من الهرمونات التي تدور في الدم). ويعمل ت3 بسرعة (خلال بضع ساعات)، بينما يعمل ت4 ببطء شديد نسبيًا (4-14 يومًا). وت3 هو الهرمون الأكثر أهمية فسيولوجيًا، ويتم إنتاجه في الأنسجة المحيطية peripheral tissues بتحويل ت4 إلى ت3. وت3 المعكوس reversed T3، هو شكلٌ خاملٌ من أشكال ت3، ويوجد بتركيز متفاوت في المصل.

          ملاحظات علاجية: لـ - تيروكسين (ت4) هو الاسم الرسمي (العلمي): والاسم التجاري هو التروكسين Eltroxin؛ يحتوي القرص 0.1 مغم او 0.05 مغم. وثلاثي يود التيرونين tri-iodothyronine هو الاسم الرسمي (العلمي)، والاسمان التجاريان هما سيتوميل Cytomel وتيرتروكسين Tertroxin ويحتوي القرص على20 ميكغم.

          تيروكالسيتونين Thyrocalcitonin . (راجع الكالسيتونين في الفصل 38).

          المحور النخامي الدرقيThe pituitary thyroid axis . يتم تكوين الهرمونات الدرقية وتحريرها من الغدة تحت سيطرة هرمون الموجهة الدرقية (تيروتروبين) thyroid stimulating hormone (TSH)، الذي تفرزه النخامية الأمامية. ويعتمد إفراز هرمون الموجهة الدرقية على مستوى الهرمون الدرقي الدائر في الدم. ويتغير تبعًا لمسلكٍ تقليدي من التغذية الراجعة (تجاوبية عكسية) السلبية negative feedback. ففي الفرط الدرقي، حيث يكون مستوى الهرمونات عاليًا في الدم، يتم كبت إنتاج هرمون الموجهة الدرقية، بينما يتم حفز إنتاجه في القصور الدرقي. وينجم تنظيم إفراز الموجهة الدرقية عن عمل محررة التيروتروبين (الهرمون المطلق للتيروتروبين) thyrotropin releasing hormone  (TRH)التي ينتجها الوِطاء hypothalamus .

          الأضداد المنبهة للدرقية Thyroid-stimulating antibodies. هذه عائلةٌ من جلوبيولينات مناعيةIgG ، وتعرف بجملتها بالأضداد المنبهة للدرقية thyroid-stimulating antibodies (TsAB) وتنشِّط مستقبلات هرمون الموجهة الدرقية في غشاء الخلية الجريبية. وعملها أطول بكثير من الموجهة الدرقية (16-24 ساعة بالمقارنة مع 1.5-3 ساعات) وهي مسؤولة عمليًا عن جميع حالات السمية الدرقية thyrotoxicosis التي لا تسببها العقيدات السمية الذاتية autonomous toxic nodules. وتركيزاتها المصلية منخفضة جدًا ولا تقاس بشكل روتيني.