الفرط القشريHypercorticism

تصنف الأشكال المتباينة للفرط الوظيفي القشري الكظري تبعًا للسنِّ عند بداية المرض كما يلي:

طِفْلي Infantile؛

يَفْعي Prepubertal؛ كاهلي Adult، ويعرف أيضًا بمتلازمة كوشينج Cushing's syndrome - وهي أكثر نوعٍ شائع.

بعد الإياس Postmenopausal؛

ألدوستيرونية أولية Primary aldosteronism (متلازمة كون Conn's syndrome) وقد تحدث في أي سنّ.

            الفرط القشري الطفلي Infantile hypercorticism. إن زيادة الأندروجين في أثناء الحياة داخل الرحم هي أحد أشكال الخنوثة الكاذبة psudohermaphroditism عند الأطفال الإناث. وتظهر الحالة عند الولادة؛ ويجعل تضخم البظر clitoris ودرجات المبال التحتاني hypospadius المختلفة من الصعب أحيانًا تحديد جنس الرضيع. وقد يرتفع محتوى 17 كيتوستيرويد في البول إلى درجة كافية يؤكَّد معها تشخيص الأنثى المصابة بفرط وظيفي كظري. وإذا لم تكن الحالة كذلك، يُسوَّغ إجراء تعيين الجنس بخزعة جلدية قبل نهاية السنة الأولى من عمر الطفل. والخنوثة الكاذبة مع الاسترجال virilism تترافق بشكل دائم مع أمراض قشر الكظر، وعادة مع فرطِ تنسُّجٍ قشري بالجانبين. وقد أظهرت دراسةُ الهرمونات وجودَ فشل الغدد الكظرية الولادي في اصطناع synthesis القشرانيات السكرية. وبسبب هذا النقص، يتعرض هؤلاء الرضَّع إلى أطوارٍ حادة من القصور الكظري في أثناء الإجهاد أو الخمج، أو يعانون من هجمات نقص سكر الدم بشكلٍ دوري. وهم يحتاجون إلى تعويض الكورتيكوستيرويد، ليس فقط في الحالات الطارئة، بل في المعالجة طويلة الأمد، وبذلك يُحْبَطُ إفراز الأندروجينات الزائدة. وفي غياب معالجةٍ كهذه، تلتحم المشاشات epiphyses مبكرًا، ويتقزم المريض، ولا يحدث الحيض ولا ينمو الثديان. وتُصحَّح هذه النزعات بإعطاء هيدروكورتيزون عن طريق الفم، 25 مغم أو أكثر يوميًا، وتُحدَّد الجرعة بقياسات 17 كيتوستيرويد (سيمبسون* Simpson). ويخف الزبب (الشعرانية) hirsutism، ولا يختفي بالضرورة. ويجب البدء بالمعالجة في وقت مبكر إذا أريد الحصول على أفضل النتائج.

            الفرط القشري اليفعي Prepubertal hypercorticism. ليس هناك شك مطلقًا في جنس الرضيع عند الولادة، كما أن الطفل عادي في أثناء سنوات عمره المبكرة. وتبدأ الأعراض حول السنة الخامسة أو السادسة من العمر.

            في الإناث. يظهر الشعر العاني والإبطي، ولا يوجد هناك تضخمٌ كبيرٌ في البظر. والطفلة قصيرة القامة، ورجلاها مقزمتان بشكلٍ خاص، وتبدو أكبر من عمرها. والبلوغ مبكر والحيض قليل إذا حدث. وتظهر في ذلك الوقت رخامة في الصوت.

            في الذكور. يفي مصطلح ‘الرضيع هرقل* infant Hercules’ بالوصف. فهو قصيرٌ جدًا، وعضلي وزبيب (شعراني) hirsute. وتصل أعضاء الذكورة عنده إلى مقاييسها عند البالغين، وكثيرًا ما يوجد النطاف spermatozoa في السائل المنوي.

            ومحتوى 17 كيتوستيرويد في البول مرتفع في الجنسين معًا. وتدعم القراءاتُ العالية جدًا تشخيصَ ورمٍ قشري كظري الذي يجب استبعاده دائمًا، وتتم إضافة ظواهر متلازمة كوشينج في الذكور والإناث جميعًا عندما يظهر المرض متاخرًا أو بمرور الوقت.

            المعالجة Treatment. تطابق معالجة متلازمة كوشينج.

 

الفرط القشري بعد البلوغ أو الكاهلي Postpubertal or adult hypercortisicm (متلازمة كوشينج* Cushing`s syndrome). وهو نتيجة إفراز قشرانيات سكرية متزايدة من منشأ داخلي، وبشكل رئيسي الهيدروكورتيزون. وهي حالة ليست شائعة، ولكنها تثير الريبة كثيرًا ويندر أن تؤكَّد. ومتلازمة كوشينج التي تعتمد على النخامية، أكثر شكل شائع من الفرط القشري الداخلي المنشأ، وهي مسؤولة عما يصل إلى ثلثي الحالات جميعًا. والغدوم الكظري مسؤول عن 20 بالمائة، والسرطان (وقد يكون بالجانبين) عن 5 بالمائة. اما الحالات الباقية، فلا توجد فيها تغيرات في بنية الغدد، وتنشأ الحالة من مصدر منتبذ لمادة تشبه ACTH يفرزها إما غدومٌ حميد (مثل سرطاوي قصبي bronchial carcinoid، أو ورم خبيث في القصبة أو المنصف mediastinum أو البنكرياس. وفرط التنسُّج القشري الكظري الأولي الذي لا يعتمد على ACTH سببٌ نادرٌ لمتلازمة كوشينج. ويجب أخذ الكحولية alcoholism بعين الاعتبار ايضًا.

            ومتلازمة كوشينج في أكثر أشكالها النموذجية، خارجية المنشأ exogenous وتشاهد في المصابين بأمراض غير صمية، خاصة التهاب المفصل الرثياني rheumtoid arthritis، الذين يعالجون بجرعات كبيرة من الكورتيزون لفترات زمنية طويلة، وفي المرضى الذين يتلقون الغرائس transplants.

            الظواهر السريرية Clinical features. إن نسبة الإناث إلى الذكور هي 1:3 على الأقل. وتحدث معظم الحالات (باستثناء ما تحدثه المعالجة بالكورتيزون) عند الإناث بين سن 15 إلى 30 سنة، حيث تحدث فيهن ظواهر مميزة جدًا. وبالرغم من أن وزن المريضة لا يزداد بالضرورة، فإن هناك ترسبات دهنية في مناطق معينة. ويضرب الوجه إلى الاحمرار والاستدارة، مثل البدر التام، وتكون الشفتان مزمومتين. ويصبح البطن بارزًا، والرقبة غليظة، وتختفي الحفرة فوق الترقوة supraclavicular fossa، وتظهر وسادة دهنية فوق منطقة الفقرة الشامخة vertebra prominens (سنام بفالو buffalo hump). أما الذراعان والرِجْلان، فإنها رفيعة نسبيًا، ويبدو هذا أكثر وضوحًا في الرجلين. والنمو العضلي ضعيف وتشكو المريضة من ضعف متزايد. وبتقدم المرض، يشبه الشكل العام، بدرجة أكبر فأكبر، شكل ليمونة فوق عيدان الثقاب (الشكل 38-8). وعاقبة تأثير الكورتيزون الذي يحبط النسيج الليفي، هي أن يصبح قوام الجلد مثل ورق التنشيف غير مرن. ومن أكثر الخصائص الخطوط التمددية striae distentiae الأرجوانية التي توجد غالبًا في البطن (الشكل 38-9)، ولها منسوجٌ يشبه المطاط المشدود فوق طاقته. والكدمات كثيرة، وتحدث نتيجة الرضح trauma البسيط. والعُدّ (حب الشباب) acne شائع، ومقاومة الجلد للخمج متدنية. وغالبًا ما ينمو الزغبُ نموًا كبيرًا، ولكن الزبب (الشعرانية) لا يوجد عادة. والضهى amenorrhoea أو العنانة impotence عند الرجال أمران عاديان. ويصبح مَطْرِق matrix العظم رقيقًا نتيجة توازن الكلس السلبي، ويحدث تخلخل عظمٍ osteoporosis شديد. والكسور المرضية pathological fractures، خاصة كسور الفقرات الانضغاطية compression fractures، شائعة، وهذه أحيانًا أول سبب

 

الشكل 38- 9 متلازمة كوشينج في امرأة عمرها 23 عامًا. فرط تنسج كظري. (من د. ليونارد سيبمسون، لندن.)

 

الشكل 38- 8 حياط contour متلازمة كوشينج، ليمونة فوق عيدان الثقاب.

 

يدفع المريض إلى الطبيب. وتوجد بيلة سكرية glycosuria خفيفة. وفرط ضغط الدم موجود بكثرة، وينشأ عن ذلك في النهاية قصور قلبٍ احتقاني congestive heart failure. وتحدث ذُهانات psychoses مختلفة عند حوالي 60 بالمائة من الحالات.

                ومتلازمة كوشينج نادرة في الأطفال؛ وإذا حدثت، فإنها تصيب الإناث في كلِّ الحالات تقريبًا، وسببها عادة ورم كظري.

            وهناك مجموعة فرعية تنتج غالبًا عن إفراز أندروجينات كظرية متزايدة (المتلازمة الكظرية التناسلية adrenogenital syndrome وتحدث في السن بين 15 و25 وتقتصر على الإناث. وأول ما يشير إلى بدايتها المرضية هو الضهى amenorrheoea، أو قلة الطمث oligomenorrhoea. ويتبع ذلك نموُّ شعر غزير في الوجه (الشكل 38-10)، وضمورُ الثديين، ورخامةُ الصوت، وتضخمُ البظر. وتتعرض النساء اليهوديات والإسبانيات للإصابة بهذه الحالة أكثر من النساء في الأجناس الأخرى.

            مِذكاروم (ورم مذكار) المبيض Arrhenoblastoma of the ovary. وتحدث هذه الحالة بين سن البلوغ وسن الإياس، وتسبب الزبب (الشعرانية) أيضًا. وقد تنشأ أيضًا في ‘البقايا’ الكظرية suprarenal 'rests'.

 

الشكل 38- 10 المتلازمة الكظرية التناسلية adrenogenital في إمراة عمرها 28 عامًا. (د. ليونارد سيبمسون، لندن.)

            اختبارات التقصي Screening tests. هناك ثلاثة اختبارات (انظر سابقا) يمكن استعمالها في تقصي المرضى الذين يشتبه بوجود متلازمة كوشينج عندهم:

مستويات كورتيزول البلازما والاختلافات النهارية diurnal variations.

إفراغ كورتيزول حرّ في بول 24 ساعة.

اختبار إحباط الديكساميثازون مع نوم ليلة واحدة.

            ولكل اختبار من هذه مقدرة تمييزية عالية مع نتائج ايجابية وسلبية خاطئة في حوالي 5 بالمائة من الحالات. وقد يكون لدى المصابين بأمراض شديدة أو مزمنة أو بالكحولية، مستوياتٌ مرتفعة من الكورتيزول البلازمي في منتصف الليل وربما يفشلون في إظهار الإحباط عندهم في أثناء الليل بعد الديكساميثازون.

            التشخيص الحاسم Definitive diagnosis. يمكن توثيق متلازمة كوشينج التي تثير الشكوك باختبار الديكساميثازمون المحبِط ذي الجرعة الدنيا (انظر سابقًا)، وهو موثوق بدرجة عالية.

            التشخيص التفريقي Differential diagnosis. بعد أن يوثَّق تشخيص متلازمة كوشينج، يصبح ضروريًا تحديد سبب الفرط الوظيفي الكظري. فمن ناحية عامة، تعمل أورام الكظر المفرطة وظيفيًا، والأورام التي تفرز هورمن موجه قشر الكظر(هـ م ق ك) المنتبذ ectopic ACTH بشكل تلقائي autonomously، ولا تتأثر بمنابلة manipulation الهرمونات. والتغذية الراجعة (الآلية التجاوبية) feedback mechanism في كوشينج النخامي بالمقابل، فعالة، بالرغم من أن عملها شاذ. لذلك فإن الاستقصاءات المناسبة (انظر سابقا)، هي اختبار الديكساميثازون المحبِط ذي الجرعة العالية، وقياس مستويات ACTH واختبار الميتايربون الذي تم الاستعاضة عنه بصورة كبيرة بمقايسة ACTH بلازمي. وجميع مرضى الأورام الكظرية ومتلازمة هـ م ق ك المنتبذ ectopic ACTH syndrome بالمقارنة مع كوشينج النخامي، لا يتم إحباطهم بجرعة ديكساميثازون عالية، والإحباط يشير إلى مرض كوشينج. وإضافة إلى ذلك، يكون لدى المصابين بمرض كوشينج أو متلازمة هـ م ق ك المنتبذ مستوياتٌ مرتفعةٌ من هـ م ق ك ACTH أو قابلة للقياس، في حين أن أورام الكظر المنتجة للكورتيزول تحبط إفراز هـ م ق ك ACTH النخامي، وعليه فمستوياتها البلازمية متدنية جدًا. ومستويات هـ م ق ك ACTH المرتفعة بعد جرعة ديكساميثازون عالية، تشير إلى إفراز هـ م ق ك ACTH تلقائي من ورمٍ غير نخامي، أما إذا كانت مستويات هـ م ق ك ACTH متدنية، فإنها تشير إلى وجود ورم قشري كظري يحبط إفراز هـ م ق ك  ACTH من النخامية العادية.

            دراسات تعيين الموقع Localisation studies. يحدِّد التفرُّس المقطعي المحوسب CT scanning جميع أورام الكظر بالفعل عند مرضى متلازمة كوشينج، وقد حلّ محلَّ الأساليب الأخرى. والتصوير المقطعي المحوسب أحسن طريقة موثوقة في كشف العقيدات في الرئتين والمنصف والبنكرياس، وهي مواقع إنتـــاج هـ م ق ك ACTH المنتبذ المتوقعة. وتصوير النخامية المقطعي المحوسب، حلّ أيضًا محلَّ أساليب أخرى في تحديد غدومات صغرية microadenomas أولية في مرض كوشينج، بالرغم من أن 50 بالمائة من هذه الغدومات يجري تحديدها. والاعتيان الوريدي الصخري السفلي inferior petrosal venous sampling لقياس مستويات هـ م ق ك ACTH قيم، ولكن الطريقة صعبة فنيًا لتوثيق مرض كوشينج المعتمد على النخامية وتحديده إذا لم يقدم التصوير المقطعي المحوسب أي مساعدة. 

            المعالجة Treatment. استئصال الغدة النخامية خلال الوتدي trans-sphenoidial، هو علاج الآفات النخامية المفضَّل الآن بالأيدي الماهرة. والثقة بالتشعيع النخامي الخارجي أقل، بالنسبة إلى حدوث هدأة remission طويلة الأمد، ولكنه أكثر نجاحًا في الأطفال. وغرس يتريام-90 yttrium-90 implantation هو شكل بديل لتشعيع النخامية. وقطع الكظر التام بالجانبين bilateral total adrenalectomy طريقة موثوقة للمصابين بمرض كوشينج الذين فشلت عندهم معالجة النخامية.

            وعلاج ورم الكظر هو الاستئصال الجراحي، كما أن استئصال ورمٍ حميد يفرز هـ م ق ك ACTH منتبذ علاج شاف. ولكن الكثير منها خبيث ومنتشر بشكلٍ واسع عندما تصبح متلازمة كوشينج واضحةً سريريًا.

            متلازمة نيلسون Nelson's syndrome. يحدث فرط التصبع hyperpigmentation وتضخم النخامية عند 20 بالمائة من الحالات بعد قطع الكظر بالجانبين، ويُستبعَد حدوثه بالجراحة المجهرية النخامية الانتقائية selective pituitary microsurgery.

            الإنذار Prognosis. يبقى معظم المرضى على قيد الحياة بعد 20 عامًا من استئصال غدوم كظري ناجح، ولكن البقيا survival أكثر من 5 سنوات نادرة بالنسبة للسرطان (ويلبورن* Welbourn). واستئصال الغدة النخامية المجهري pituitary microadenectomy بالأيدي المتمرسة يحقق الشفاء في حوالي 80 بالمائة من المرضى.

            ومن النادر جدًا أن تظهر المتلازمة الكظرية التناسلية adrenogenital syndrome عند الشبان والرجال. ويظهر عندهم نتيجة إنتاج هرمونات الاستروجين المتزايد من قشر الكظر، تثدي الرجل gynaecomastia، وضمورُ الخصيتين، وعلاماتٌ نفسية للتأنث effeminacy (الاستئناث الكظري adrenal feminism).

            الفرط القشري بعد الإياس Postmenopausal hypercorticism. ويمتاز عادة بنمو لحية (المرأة الملتحية في السيرك)، وغالبًا ما يترافق مع زيغ عقلي mental aberration. وعادة ترافق درجةٌ بسيطةٌ من الزبب (الشعرانية) عمليةَ التقدم في السن، خاصة عند الإناث ذوات الشعر الداكن، ومن الصعب رسمُ خطٍّ فاصلٍ بين الزبب العادي والمرضي. ولهذا تكون المعالجة الجراحية مخيبة للآمال عادة.

            الألدوستيرونية الأولية Primary aldosteronism (متلازمة كون* Conn's syndrome). وهي شكلٌ من أشكال فرط ضغط الدم الذي يُصحَّح جراحيًا، ويوجد لدى 1 - 2 بالمائة من جميع مفرطي ضغط الدم. ويمتاز بإفراز ألدوستيرون تلقائي متزايد يسبب احتباس الصوديوم وانخفاض البوتاسيوم المصلي. ويؤدي الأخير إلى الظواهر النموذجية التي ترافق المتلازمة، وبالاسم عوارض episodes الضعف العضلي التي تترافق مع البُوال polyuria والعُطاش polydipsia. والصوديوم البلازمي مرتفع والبوتاسيوم منخفض، ولكن مجرد إعطاء البوتاسيوم لا يشفي الحالة. ومستويات الرينين renin والانجيوتينسين angiotensin متدنية. والسبب هو إما غدومٌ كظري يفرز ألدوستيرون، أو فرطُ تنسُّجٍ قشري كظري بالجانبين (أقل شيوعًا). والتصوير المقطعي المحوسب CT وتفرُّس الكظر adrenal scanning باستعمال كولوستيرول موسوم شعاعيًا، هما اختبارا تحديد الموقع المناسبان في التمييز بينهما. والخطوة التالية، بعد فشل الاختبارين، هي اعتيان وريدي venous sampling كظري لقياس نسبة الألدوستيرون : الكورتيزول. وقطع الكظر بجانب واحد، هو علاج الغدوم الذي ينتج الألدوسيرون، ويمتاز بنسبة شفاء عالية، في حين أن الجراحة كانت مخيبة للآمال في فرط التنسج القشري الكظري، وعمومًا يعالج هؤلاء المرضى طبيًا.

            الألدوستيرونية الثانوية Secondary aldosteronism. وتصاحب تشمعَ الكبد، وتضيُّقَ الشريان الكلوي. وتكون مستوياتُ الرينين والانجيوتينسين فيها مرتفعة.

            كتلة الكظر العارضية - ‘عارضوم’ The icidental adrenal mass ‘icidentaloma’. لقد أدى التصوير المقطعي المحوسب والتصوير بالرنين المغناطيسي إلى زيادة عدد (حتى 1 بالمائة) الأورام الكظرية التي تــُكـْـتـَشف خلال تصوير البطن لاستقصاء الحالات الأخرى. وقد تمثل الموجودة (اللقيا) findings ورمًا كظريًا ولكنها على الأرجح آفة حميدة. والرأي منقسم حول معالجتها، ولكن الآفات الفاعلة functioning تستأصل أساسًا، بينما تعالج الآفات غير الفاعلة nonfunctioning حسب حجمها؛ إذ يجب متابعة الآفات أقل من 3 سم حجمًا كل 3 أشهر بالتصوير المقطعي المحوسب وتستأصل إذا كبرت، في حين أنه يجب استئصال تلك التي تزيد على 3 سم لاستبعاد الخباثة.

 

قطع الكظر في معالجة الفرط القشري

Adrenalectomy for hypercorticism

من الأمور الأساسية بالنسبة لجميع المرضى الذين ستجرى لهم عملية قطع الكظر adrenalectomy، أن يتم دعمهم في أثناء العملية وبعدها بعلاج هرمون قشري كظري معاوض، بغض النظر عن مدى الاستئصال الكظري.

            المعالجة بالكورتيكوستيرويدات Corticosteroid therapy. يبدأ إعطاء الكورتيكوستيرويد عند بدء التبنيج، وليس هناك أفضلية لأحد الستيرويدات على آخر، إلا فيما يتعلق بمدة عمله. فمدة عمل الهيدروكورتيزون قصيرة جدًا، والبريدنيزولون متوسطة، والديكساميثازون طويلة. ويمكن إعطاء أيٍّ منها في الوريد أو العضل.

            ويجب ألا يتلقى المريض في أثناء أول 24 ساعة بعد بدء التبنيج أكثر من 300 مغم هيدروكورتيزون، أو 60 مغم بريدنيزولون، أو 6 مغم ديكساميثازون. ويجب تخفيض الجرعة إلى النصف كل يوم للوصول إلى جرعة صيانة maintenance dose بالفم (30 مغم هيدروكورتيزون أو 5 مغم بريدنيزولون أو 0.5 مغم ديكساميثازون). ويضاف عادة 0.1 مغم فلودروكورتيزون يوميًا (يعوض الألدوستيرون) إلى جرعة صيانة من الكورتيكوستيرويد حتى ينظم توازن السوائل والأملاح.

            ويجب على المريضة بعد قطع الكظر التام أن تحمل بطاقة تذكر فيها جرعة الكورتيكوستيرويد التي تتعاطاها. وأيُّ إجهاد (عملية جديدة أو خمج) يستدعي زيادة الجرعة.

            العملية الجراحيةOperation . إذا تم الكشف عن وجود ورم كظري قبل الجراحة، يتم إجراء استئصال تلك الغدة الكظرية.

            الطريق الخلفي Posterior approach. يُستعمًل شقٌّ  incision خلفي جانبي مثلما يستعمل في استئصال الكلوة (انظر الفصل 57). وبعد استئصال الضلع الثاني عشر تحت السمحاق subperiosteal، يتم تعيينُ الحدِّ الأسفل للجَنَبَة pleura ويُحافَظ عليها. ويُمَدُّ الشقُّ عبر فراش الضلع الثاني عشر ليظهر الدهن حول الكلوة، وتعين الغدة الكظرية في داخله، كما هو موصوف لاحقًا. ويُفضَّل في بعض الأحيان الطريق من خلال فراش الضلع الحادي عشر مع رفع الجَنَبَة إلى أعلى. (انظر أيضًا الطريق الأمامي لاحقًا.)

            والوريد الكظري قصير في الجهة اليمنى، ويمكن تمزيقه من الوريد الأجوف السفلي inferior vena cava إذا لم يُعيَّن ويُربَط في مرحلة مبكرة من التسليخ dissection. ويتم تحرير الغدة من الأسفل والخلف إلى أعلى بتسليخها بالأصابع والشاش مع البقاء بمحاذاتها، وتُربَط الأوعية وتُقطَع عند مصادفتها، حتى تصبح الغدة معلقة من سويقتها الوعائية vascular pedicle قرب قمتها.

            الطريق الأمامي Anterior approach. يمكن الوصول إلى الغدتين الكظريتين، إما من خلال شقٍّ منحنٍ مستعرض أو شقٍّ في خط الوسط midline. ويتم الوصول إلى الغدة الكظرية اليسرى أولا بقطع الطبقة الوحشية lateral من الرباط الطحالي الكلوي lienorenal ligament، ثم يتم الانحناء إلى اسفل وإنسيًا medially، حتى يمكن رفع سديلة صفاقية peritoneal flap واسعة. وبابعاد الطحال إلى أسفل وإنسيًا، تظهر الغدة الكظرية للعيان. وتشق اللفافة fascia فوق طرفها الوحشي، ويتم تعيين أوعية الغدة الدموية في أثناء التسليخ بالشاش، ثم تربط وتقطع، وبذلك تحرر الغدة، وتستأصل. ويمكن اتباع طريق بديل بالتسليخ إلى أعلى، من خلف مساريق القولون mesocolon والبنكرياس، أو من خلال الكيس الصغير lesser sac. أما الغدة الكظرية اليمنى، فإنها تقع في مكان أعمق. ويُشَقّ الصفاق إلى الجهة الوحشية من الاثناعشر فوق قطب الكلوة العلوي. وترفع سديلة صفاقية لتكشف عن سطح الغدة الكظرية الأمامي في موقعها مقابل سطح الكبد العاري. وتقطع اللفافة التي تغطي سطح الغدة الجانبي. ويمكن عندها إدخال إصبع فوق قطب الغدة العلوي في الحيز بين طبقتي اللفافة التي تغلف الغدة (الشكل 38-11). وهذا يمنع الغدة من أن ترتدَّ إلى أعلى، وهي خلافًا لذلك، معرضة للارتداد بالفعل. ثم تشقُّ طبقة اللفافة الأمامية بشكلٍ مستعرض مما يجعل تسليخ الغدة ممكنًا تحت مرمى البصر، مثل الجهة اليسرى. ويجب بعد الاستئصال معاينة كلِّ غدة للتأكد من أنها تامة، ويجب البحث في فراش كل غدة عن نسيجٍ كظري إضافي accessory adrenal tissue، ويوجد في 32 بالمائة من الحالات، ولا يستبعد فشل العملية الجراحية، إذا أغفلت هذه الخطوة الهامة.

            الطريق الصدري البطني Thoracoabdominal approach. ويعطي الشقُّ الصدري البطني لإزالة ورمٍ كظري كبير (قطره > 10-15 سم) كشفًا واسعًا ضروريًا لاستئصاله جذريًا بالجملة radical en block، وقد يتضمن الكلوةَ بنفس الجهة ipsilateral  والطحالَ وذيـلَ البنكرياس.

 

الشكل 38- 11 شق اللفافة إلى جانب غدة الكظر اليمنى. إدخال إصبع في الحيز فوق الغدة يمنع ارتدادها إلى أعلى. (ج. س. ماكيوين و ا. جانجولي.)


 

* سامويل ليونارد سيمبسونSamuel Leonard Simpson ، 1900-1983. مستشار امراض الغدد الصماء، مستشفى سانت ماري، لندن، انجلترا.

* هرقل، واحد من أشهر الأبطال في الأساطير الاغريقية، ويشار اليه لقوته المذهلة.

* هنري كوشينجHenry Cushing ، 1869-1939. استاذ جراحة، جامعة هارفارد، بوسطن، ماساتشوستس، الولايات المتحدة الأمريكية. (1912 - 1932). وصف هذه المتلازمة عام 1932.

*  ريتشارد بيركوود ويلبورن Richard Burkewood Welbourn، معاصر. استاذ جراحة الغدد الصماء، كلية الدراسات العليا الطبية الملكية، لندن، انجلترا.

*  جيروم و. كون  Gerome W Conn، معاصر. استاذ طب داخلي، جامعة ميتشيغان، آن آربور، ميتشيغان، الولايات المتحدة الأمريكية.

 

العصبية
الصدرية
القلبية
الوعائية
الهضمية
الغدية
الجلدية
الجهاز الحركي
البولية التناسلية
العينية
الانتانية
الثدي
المناعة و غرس الأعضاء
علم الأورام
آفات العنق
الجراحة - أساسيات
أسنان و لثة
مواضيع طبية متنوعة
اليد
القدم
الوجه
الخدين
اللسان
الفكان
الأنف
الأذن
الغدد اللعابية
البلعوم و اللوزات
الحنجرة