علاج سرطانة المعدة  TREATMENT OF CARINOMA OF THE STOMACH

إن أمل إطالة الحياة، يقع في استئصال المعدة الجزئي في السرطانات الموضعية، أو استئصال المعدة التام في السرطانات المنتشرة. ولكن النتائج، خاصة في النوع الشائع المنتشر، تعتبر من أسوأ، إن لم تكن هي الأسوأ، بين جميع أنواع سرطانات المعدة.

ولا يمكن وصف علاج شامل لسرطانة المعدة من دون معرفة النزح اللمفي لها (الشكل 44-46).

وتنشأ أوعية المعدة اللمفية تحت المخاطية أو تحت الصفاق، ومن ثم تنقسم إلى أربع مجموعات ترافق الأوعية الدموية المقابلة. وتقوم كل مجموعة منها بنزح اللمف من كل من السطح الأمامي والسطح الخلفي للمعدة. وبالرغم من أن الأوعية اللمفية تتصل فيما بينها، إلا أن صماماتها تقوم بتوجيه جريان اللمف كما يلي:

الأوعية اللمفية لنصف المعدة الداني The lymphatics of the proximal half of the stomach. ويتم نزحها إلى العقد اللمفية المعدية اليسرى والعقد الطحالية، ومن ثم إلى العقد اللمفية البنكرياسية العلوية اليسرى والوسطى واليمنى.

الأوعية اللمفية للغار The lymphatics of the antrum. ويتم نزحها علويًا إلى العقد اللمفية المعدية اليمنى، وسفليًا إلى العقد اللمفية المعدية الثربية اليمنى، والعقد تحت البوابية.

الأوعية اللمفية البوابية The lymphatics of pylorus ويتم تصريفها علويًا إلى العقد اللمفية المعدية اليمنى (فوق البوابية)، وسفليًا إلى العقد اللمفية تحت البوابية الواقعة حول الشريان المعدي الاثناعشري، وتتجمع الأوعية اللمفية الصادرة من العقد اللمفية فوق البوابية في العقد اللمفية الجنيب أبهرية الواقعة حول شريان المحور البطني coeliac axis، بينما تتجمع الأوعية اللمفية الصادرة من العقد اللمفية تحت البوابية في العقد اللمفية المساريقية العلوية الرئيسية الواقعة حول أصل الشريان المساريقي العلوي. وتتصل الأوعية اللمفية المتعلقة بفؤاد المعدة بحرية مع الأوعية اللمفية للمريء.

والإثبات النسيجي لوصول السرطانة إلى العقد اللمفية الناحية regional lymph nodes، أو لعدم الوصول إليها من الأمور التي تؤدي إلى فوارق هائلة في إنذار prognosis سرطانة المعدة التي يمكن استئصالها تمامـًا. ويجب أن نتذكر أن الانتشار الرجوعي (أو السفلي)، قد يحدث عند انسداد الأوعية اللمفية العلوية.

وقد حددت الجمعية اليابانية لبحوث سرطانة المعدة أرقامًا لكل محطة عقد لمفية وذلك من أجل تحديد مرحلة المرض بدقة عن طريق الفحص النسيجي المرضي. وتسمح الجمعية أيضـًا بالوصف الدقيق للإجراء الجراحي ذي الطبيعة الجذرية radical nature. ويعتبر الجراحون اليابانيون سرطانة المعدة مرضًا يجب تشخيصه مبكرًا، ومن ثم شفاؤه بجراحة حذرة وجذرية.

الإنذار Prognosis. إن أكثر الملامح أهمية هو مرحلة stage السرطانة. وقد بقي على قيد الحياة لمدة خمس سنوات، بعد إجراء عملية الاستئصال من أجل علاج سرطانة المعدة المبكرة في اليابان ما مجموعه 90 بالمائة من المرضى، مقارنة مع ما مجموعه 70.4 بالمائة في بيرمنجهام (المملكة المتحدة) (مع التعديل بالنسبة لعامل العمر). ويجب مقارنة هذه الأرقام مع نسبة البقاء على قيد الحياة لمدة 5 سنوات، بعد استئصال المعدة من أجل علاج سرطانة متقدمة، حيث تبلغ تلك النسبة 33 بالمائة في أحسنها، أو7.4 بالمائة في أدناها.

وليس هناك شك في أن الاستئصال الجذري radical لسرطانة المعدة السفلية أمر ذو شأن جيد، فإذا ما كانت العقد اللمفية خالية من الانتشار، فإن نسبة البقاء لمدة 5 سنوات تقارب 50 بالمائة. وحقيقةً، إن الجراحة هي كل ما يمكن تقديمه لهؤلاء المرضى، ولهذا السبب يجب محاولة إجرائها دائمًا.

المعالجة الجراحية Operation treatment

المصطلحات Nomenclature. الاستئصال الشافي يتألف من إزالة جملة نسيجية تتضمن النمو، مع هامش يبعد على الأقل مقدار 4 سم عن حدود الورم المجسوسة، ومن دون شدِّ المعدة وتتضمن العقد اللمفية ذات العلاقة. استئصال المعدة الجذريُّ: يجب أن يقتصر استعمال هذا المصطلح على التسليخ جملة واحدة مع الالتزام بالمتطلبات المشار إليها، وبهذا يتواءم المصطلح ‘الجذري’ مع ذلك المستعمل في عمليات السرطان في المواقع الأخرى، مثل سرطان الثدي. وتُعَرَّفُ العمليات الجذرية في المعدة (الطراز الأول)، فمثلاً إذا أزيلت عقد ع1 N1، يكون استئصال 1 R1 (resection). وإذا أزيلت العقد ع2 N2 يكون استئصال 2 R2. والعقد ذات العلاقة الخاصة بنوع ع1 N1 تعتمد على موقع السرطانة في المعدة. وعندئذ يتم تحديدها حسب العدد الذي أعطي لها من قبل الجمعية اليانية لبحوث سرطانة المعدة.  وحتى الآن، إن أكبر عدد من الاستئصالات في اليابان هو من النوع استئصال 2 R2. ويدور الآن جدل في أورويا حول جدوى هذا الاستئصال الواسع. وهناك أمل بأن تُلْقي التجارب التي تـُـنـَفـَّـذُ الآن ضوءًا على هذا الموضوع الهام.

الشق Incision. يفضل سلوك طريق بطني على الطريق البطني الصدري كلما أمكن ذلك. إذ إن استعمال الطريق البطني الصدري يزيد من المخاطر. وما يقرر استعماله هو إصابة الموصل المريئي المعدي بالورم.

القابلية للعملية Operability. حالما يتم فتح البطن، يجب وضع خطة محكمة تعتمد على امتداد النمو، وهذا القرار له أهمية بالغة، ويتطلب حكمة سريرية واسعة. وهناك ثلاثة احتمالات وهي: جراحة جذرية radical surgery، أو جراحة ملطـِّفة palliative، أو أن الآفة قد تكون عصية على الجراحة.

علامات عدم القابلية للعملية Signs of inoperability. وتعتمد هذه العلامات بشكل عام على امتداد النمو، وتشمل:

1.  التشبث بالبنكرياس أو جدار البطن الخلفي، أو الوصول إلى المساريق، خاصة أصل الأوعية المساريقية العليا،

2.  الانتشار العياني إلى العقد اللمفية الموضعية المؤدي إلى التشبث، أو وجود دليل على الانتشار الرجوعي باتجاه سفلي إلى العقد اللمفية الواقعة أمام الأبهري.

3. وجود أورام ثانوية في الكبد. ويستثنى من ذلك، عقيدة وحيدة قابلة للاستئصال

4. غراسًا صفاقية موضعية أو حوضية.

العمليات الجذرية Radical operations

استئصال المعدة الكلي Total gastrectomy. ومن دواعي إجرائه وجود نمو يشمل الثلث الأعلى أو الثلثين العلويين من المعدة. ويُجْرَى شق جنيب ناصف علوي أيمن. ويُحَافَظُ على الطحال، ولكن يتم تحريك الغدد اللمفية في نقير hilum الطحال، مع أوعية الطحال الدموية والمعدة جملة واحدة من اليسار إلى اليمين. وتُجْرَى العملية

 

بشكل أساسي في مستوى خلف الصفاق. ويتم ربط الشريان المعدي الأيسر بهذا المستوى وتحرر العقد اللمفية حول المحور البطني coeliac axis والفتحة الفؤادية. ويُفْصَلُ الثرب الأصغر في مستوى أبعد ما يمكن عن المعدة. وبطريقة مماثلة، يُجْرَى تحريك العقد اللمفية تحت البواب، ويُفْصَلُ الثرب الأكبر عن القولون المستعرض. والخطر الأكبر هو عدم إجراء تنظيف علوي كاف. وفي كثير من الأحيان، يجب قطع المريء على بعد 9 سنتيمترات فوق الورم المجسوس. ولتحقيق ذلك، يجب الدخول في تجويف الصدر الأيمن، ولا توجد حاجة لقطع أي من الحجاب أو الهامش الضلعي. ويستعمل الصائم لإعادة تكوين القناة، حيث يتم إدخاله عبر الفرجة المريئية، وتُجْرى مفاغرة مريئية صائمية باستعمال أداة بندقية الرز stapler الدائرية (الشكل 44-52). وهذا الإجراء قيم، لأنه يمنع قَلـَس الصفراء وعصارة البنكرياس إلى المريء المُعَرَّض بشدة لهذه الأنظيمات الهضمية. ويَجِبَ عدم إجراء مفاغرة مريئية اثناعشرية لأن كثيرًا ما يعقبها التهاب المرىء القلوي. ويترك نزح محكم تحت الماء لنزح التجويف الجنبوي pleural cavity.

العناية بعد عملية استئصال المعدة التام Postoperative care of total gastrectomy. القاعدة، هي تَكَوُّنَ اضطرابات تغذوية مثل نقص الوزن، والإسهال الدُهني وفقر الدم كبير الكريات. ويظهر الأولان مبكرًا، بينما يستغرق تكون فقر الدم مدة 5 إلى 6 سنوات. ويحتاج هؤلاء المرضى لوجبات صغيرة، كثيرة في عددها، وغنية في محتوياتها من البروتينات والسكريات. مع إضافات منتظمة من فيتامين ب12 (100-200 ميكروغم شهريًا).

          استئصال المعدة نوع بيلروث 2 Billruth-II gastrectomy. تُجْرَى لعلاج سرطانة الطرف البوابي من المعدة. وتشمل فَصْلَ الثرب الأكبر برمته من القولون، وفصل الثرب الأصغر من الكبد، مع تحرير العقد اللمفية الواقعة تحت البواب وحول المحور الجوفي، وإزالة العقد اللمفية مع النسيج الليفي الدهني الواقع حولها. وتُقْطَعُ الأوعية المعدية اليسرى، والأوعية المعدية الثربية، بالقرب من أصلها. مع سلت stripping جميع الأنسجة الدهنية واللمفية الواقعة حولها باتجاه المعدة. وتُسْتَكْمَلُ بعدها بإجراء مفاغرة بيلروث 2. وفي حالات ورم قاع fundus المعدة، يمكن الحفاظ على الثلث السفلي من المعدة، وذلك لاستعماله للمفاغرة.

العمليات الملطـِّفة Palliative operations

استئصال المعدة الجزئي. ويمكن إجراؤه في حوالي 70 بالمائة من الحالات ويفضل إجراء نوع بيلروث 2.

المفاغرة المعدية الصائمية. ويمكن إجراؤها في حالات سرطانة البواب العصية على الاستئصال، ويجب أن تُجْرَى المفاغرة بعيدًا عن الورم، حتى لا يغزو الورم المتقدم الفغرة ولو لبعض الوقت.

ويمكن تخفيف المعاناة عند حالات انسداد فؤاد المعدة بوضع أنابيب بلاستيكية عبر الورم. (الفصل 42). وهذا هو أفضل مناورة في هؤلاء المرضى ذوي الإنذار القصير.