القرحة الهضمية المثقوبة  PERFORATED PEPTIC ULCER

الجنس Sex. تبلغ النسبة رجلين لكل امرأة واحدة.

العمر Age. تقع أعلى نسب الحدوث بين سن 45-55 عامًا.

وتقع القرحة المثقوبة في أكثر الأحيان على السطح الأمامي للاثناعشر، وفي نسبة أقل بكثير على السطح الأمامي للمعدة، عادة، بالقرب من الحنية الصغرى أو غار البواب. ونادرًا ما تنثقب قرحة جدار المعدة الخلفي إلى الكيس الصغير. وهناك سيرة مرضية - غالبًا ما تكون سيرة طويلة - لتقرّح هضمي في حوالي 80 بالمائة من الحالات، أما في عشرين بالمائة الباقية، حيث لا توجد سيرة مرضية - فتكون القرحة صامتة silent قبل انفجارها، ويحدث ذلك خاصة في المرضى الذين يتلقون علاجًا بعقار الكورتيزون. وعادة ما تظهر أعراض الثقب فجأة، بطريقة مفاجئة.

يتسرّب محتوى الاثناعشر أو المعدة من خلال ثقب القرحة إلى تجويف الصفاق العام، ويؤدي ذلك إلى تهيج الصفاق peritonism، وفي تلك اللحظات يصرخ المريض مُتـَعَذِّبـًا. وعلى أية حال، عندما يكون الثقب كبيرًا والمعدة ممتلئة، فإن المريض يكون مشدودًا بصورة مؤقتة إلى نقطة الانثقاب المهلكة، ويستجيب الصفاق للتهيج الكيميائي بإفراز سائل الصفاق بغزارة، مما يخفف الألم لفترة قصيرة، وتستمر مرحلة الانفعال stage of reaction هذه ما بين 3 - 6 ساعات، ويليها التهاب الصفاق الجرثومي المنتشر.

الظواهر السريرية Clinical features. الثقب الكبير Massive perforation. خلال المرحلة الأولى لتهيج الصفاق، يكون المريض شاحبًا، قلقـًا، تجْهده الحركة، وقد تكون الحرارة دون مستواها الطبيعي، ولكن النبض مرتفع، ويحافظ المريض على البطن ساكنـًا، وقد يتحرك قليلاً أو لا يتحرك على الإطلاق أثناء التنفس (الشكل 44-32). وهناك إيلام في جميع أنحاء البطن مع صَمَلٍ rigidity مثل لوح خشبي، ويكون البطن أصم dull أثناء القرع percussion. وقد تتسرب كمية كافية من الغاز لتقلل أَصَمـِّـيـِّة dullness الكبد في خط منتصف الإبط midaxillary line. وقد يبين فحص الشرج وجود إيلام حوضي.

وبعد مضي ثلاث إلى ست ساعات على بداية الثقب، فقد يخبو الألم والإيلام والصَمَل، وترتفع درجة الحرارة لمستواها الاعتيادي، أو فوق ذلك، ولكن يبقى النبض مرتفعًا، وتختفي أصوات الأمعاء، ولهذا أطلق بحق على فترة التحسن المؤقت اصطلاح ‘فترة الانخداع period of illusion’.

أما بعد ست ساعات، فيحدث التهاب الصفاق المنتشر، مصحوبـًا بانتفاخ البطن الصامت، ويمكن أن تتجمع كميات من سوائل الصفاق بدرجة تكفي لأن تُكْتَشَفَ سريريًا. ويشير النبض الآخذ بالارتفاع إلى تدهور مستمر في حالة المريض مع مرور كل ساعة من دون معالجة جراحية.

الانثقاب البطيءSlow perforation . ويكون الألم أقل شدة وأقل انتشارًا، مع إيلام أكيد، ولكن عندما يكون الثقب صغيرًا وفي مريض رياضي رابط الجأش، يكون الإيلام والصَمَل مُلْتَبِسًا، وكثيرًا ما تستمر أصوات الأمعاء، وقد تنساب كميات قليلة من السائل عبر القناة المحاذية للقولون، محدثة ألمًا وإيلامًا في الحفرة الحرقفية اليمنى، وبذلك تقلد  التهاب الزائدة الدودية، ومن المهم التحقق من مكان ابتداء الألم.

المساندة التشخيصية Diagnostic aids. يبين فلم شعاعي بسيط للبطن، في وضع قائم، منطقة شفافة تحت القديح cupola الأيمن للحجاب في حوالي 70 بالمائة من الحالات (الشكل 44-23). ويمكن رشف كمية من السائل المصبوغ بالصفراء من التجويف الصفاقي، ويكون السائل قلويـًا لورقة عباد الشمس.

المعالجة Treatment. يجب عدم إعطاء المورفين إلا بعد الحصول على موافقة خطية على إجراء العملية الجراحية. وأفضل سبل العلاج، هو إجراء عملية في أقرب فرصة تسمح بها حالة المريض العامة. وبعد فتح البطن، يُعْثَرُ على ثقب نظيف منقلب للخارج، وذلك على السطح الأمامي للاثناعشر، بجوار البواب، ويُقْفَلُ الثقب بخياطة متقطعة من خيوط حرير، ويُعَزَّزُ ذلك برقعة من الثرب. ويجب الحصول على خزعة من القرحة المنثقبة إذا كانت معدية، وذلك لأن هناك خطرًا بأن تكون القرحة خبيثة. ويُنْصَحُ بتعزيز غلق القرحة الكبيرة برقعة من الثرب. وتنظيف الصفاق بروية وعناية أمر أساسي في العلاج. وتُزَالُ السوائل وبقايا الطعام من التجويف الصفاقي باستعمال محجم ميكانيكي. وبعد ذلك يُجْرَى نزح التجويف الصفاقي.

وتتكون العناية مباشرة بعد العملية من رشف مستمرّ لعصارة المعدة ويُضاف لذلك إعطاء السائل الوريدي. أما الصادَّات والتمارين التنفسية، فهما مهمان في علاج المرضى المسنين وفي حالات تأخر إجراء العملية الجراحية لأكثر من ست ساعات بعد حدوث الثقب.

قفل الثقب بالجراحة التنظيرية Endoscopic closure of peroration. ابتدأ زمن الجراحة بغزو محدود minimally invasive surgery. ومن الممكن الآن معاينة تجويف الصفاق بعد نَفْخِهِ بغاز ثاني أكسيد الكربون، وذلك بواسطة كميرا تلفزيونية ملونة موصولة بتلسكوب، كان قد أدخل عبر جدار البطن خلال فتحة قطرها 10مم. ويمكن إغلاق الثقب باستعمال حامل للإبرة يُدْخَلُ عن طريق فتحة ثانية، وملقط  يُدْخَلُ عن طريق فتحة ثالثة، وبعدها يتم غسل تجويف الصفاق. وبهذا يتم تجنب إجراء شق في بطن المريض. ويمكن تدبير أمر قليل من التسرب من معدة فارغة تحفظيـًا بواسطة الرشف المستمر لعصارة المعدة.

رأب البواب مع قطع المبهم Pyloroplasty with vagotomy يمكن إجراؤها إذا كان المريض بحاجة لعلاج جراحي قبل حدوث الثقب، عندما يكون الانثقاب حديثًا، وحالة المريض العامة مناسبة، والجراح متمرسـًا ويسانده فريق مدرب تمامـًا (كيرك*).

متابعة المريض بعد الانثقاب Follow-up of patients after perforation. كما هو متوقع، وبسبب ملازمة المريض للفراش، وللإشراف الدقيق على العلاج الغذائي في أثناء فترة النقاهة، تطرأ هدأة remission عابرة في أعراض القرحة. وبعد العلاج الناجع للثقب، قد يبقى المريض خاليًا من الأعراض طوال حياته إذا كان طاعنـًا في السن، وبغض النظر عن العمر، إذا كان تاريخه الطبي قصيرًا  (إلينجورث*).

وبغض النظر عما تقدم، ينتكس 40 بالمائة من المرضى خلال عام، و70 بالمائة منهم خلال خمسة أعوام، وبناءً على ذلك، تجب متابعة المرضى الناجين من الانثقاب في العيادات الخارجية، فإذا أشارت الأعراض لاحتمال رجوع نشاط القرحة، يبدأ العلاج من جديد في الوقت المناسب.

خراج ثمالى Residual abscess. قد تحدث هذه في أي حيز تحت الحجاب (انظر الفصل 48) أو في الحوض.