حالات متفرقة في المعدة والاثناعشر  MISCELLANEOUS CONDITIONS OF THE STOMACH AND DUODENUM

الأجسام الغريبة في المعدة Foreign bodies in the stomach

تصل الأنواع المختلفة من الأجسام الغريبة المتناولة إلى المعدة. ولحسن الحظ، يكون أغلب هذه الأجسام عتيمة للأشعة radioopaque (الشكل 44-53). ومن الأفضل أن تزال هذه الأجسام الحادة والمدببة والأجسام الطويلة على الفور عن طريق بضع المعدة، لأن من الصعب أن تَشُقَّ الأجسام الغريبة هذه طريقها عبر حنيات الاثناعشر. أما الأجسام المستديرة الصغيرة، فيمكن أن تُتْرَكَ لتمرّ عبر المجاري الطبيعية. ويمكن في هذه الحالة إعطاء جرعة مناسبة من نورماكول Normacol، ليشكل غذاءً هلاميـًّا، ينطمر فيه الجسم الغريب في أثناء عبوره في القناة الهضمية. ويجب الاقتصاد في إجراء الفحوص الشعاعية.

كرة المعدة الشعرية Hair-ball of the stomach (trichobezoar) (الشكل 44-54). توجد أمثلة من هذه الحالة النادرة على رفوف متاحف علم الأمراض. ويكاد يقتصر حدوث حصاة الشعر على النساء، ويعاني 80 بالمائة من المرضى من اضطرابات نفسية. ويمكن أن تسبب الحصى الشعرية تقرح المعدة والاثناعشر، وقد يؤدي هذا إلى حدوث قياء دموي أو ثقب أو التهاب الصفاق أو انسداد القناة الهضمية. وتظهر الحصى الشعرية جيدًا بالتصوير الشعاعي. وتعالج بالإزالة عبر بَضْعِ المعدة.

التوسع المعدي الحاد (الشكل 44-54)  Acute gastric dilatation

إن ما يدعو للأسف، أنه سُمِحَ لهذا الاصطلاح بأن يدخل إلى التعليم الجراحي، وكأنه يدور بعض الشيء حول حالة غامضة. وكثيرًا ما يُمَثِّلُ عناية سيئة بالمريض بعد العملية الجراحية، حيث يؤدي عِلـَّوْص شللي paralytic، غير مشخص أو غير معالج لدرجة كافية، إلى احتباس المعدة gastric retention. وتحتجز سوائل بحجم كبير في المعدة والأمعاء الدانية، وإذا كان المريض في الوقت نفسه جفيفـًا، فقد ينجم عن ذلك نقص حجم الدم، مع نقص النتاج القلبي. ويمكن تجنب تسلسل الحوادث هذه بالمثابرة على إعطاء المحاليل الوريدية ومصِّ العصارة المعدية، مع المحافظة على توازن مناسب في الماء والشوارد (الكهارل). ويمكن للمريض أن يتقيأ حجمـًا كبيرًا من السائل، فينسكب جزء منه إلى الرئتين. وينجم عن ذلك حالة حادة تشبه الصدمة (انفعال مَندلسين Mendelson reaction). ولا يقتصر حدوث هذه الحالة على عمليات المعدة.

انفتال المعدة Volvulus of the stomach

تدور المعدة حول محور يمتد بين نقطتين ثابتتين، وهما الفؤاد والبواب (الشكل 44-56). ودوران المعدة قد يكون باتجاه أفقي (محوري عضوي organoaxial)، أو عمودي (محوري مساريقي mesentericoaxial). أما في النوع الشائع، فتتحرك الحنية الكبرى مع القولون للأعلى بحيث تقع تحت قديح cupula الحجاب الأيسر (الشكل 44-57).

ويُعـْـتـَبـَرُ إنـْـدِحَاقُ eventeration الحجاب من العوامل المؤهـِّبة لهذا الحدث. ومن المحتمل أن  يتحرك القولون أولاً، ويأخذ المعدة معه. وغالبًا ما تحدث الحالة بشكلٍ متقطع، ولكن قد تجيء كحالة حادة. ويتناول المريض كميات صغيرة من الطعام، ومع ذلك يشعر بالامتلاء. وهناك ألم شرسوفي مع تهوع retching. وأخيرًا يجد المريض بأنه يستطيع تناول كميات من الطعام عندما يكون مستلقيًا على ظهره في وضع أفقي. ويمكن الوصول إلى التشخيص باستعمال تصوير وجبة الباريوم (الشكل 44-58). وفي أغلب الأحيان، يستحيل إدخال أنبوب معدي.

العلاج Treatment. إن العملية الجراحية هي النمط المرضي الوحيد لعلاج هذه الحالة. ويتم إجراء تحرير تام للحنية المعدية الكبرى من القولون، وذلك بفصل الثرب المعدي القولوني. ومن المحتمل أن هذا الإجراء وحده يعتبر كافيـًا. ولزيادة الاطمئنان، يمكن تثبيت الحنية المعدية الكبرى إلى الثنية الاثناعشرية الصائمية duodenojejunal flexure (أو من الأفضل إلى الجزء الرابع من الاثناعشر)، بنفس طريقة التفاغر المعدي - المعوي الخلفي، ولكن من دون تكوين فغرة.

وعندما يحدث الدوران، بِسَبِبِ عيب فَرْجَوِيّ كبير وإلى داخله، يتضمن العلاج الأساسي إغلاق الفرجة حول المريء.

مخاطية المعدة المتدلية Prolapsing gastric mucosa. وهي لقية finding شعاعية. وتتدلى مخاطية المعدة المتضخمة من خلال البواب (الشكل44-59)، وقد عُزِيَ انسداد البواب لهذه الظاهرة.

التضخم العملاق لغضون المعدة  Giant rugal hypertrophy of the stomach. يطلق هذا الاسم الوصفي على الحالة التي تظهر ظواهرها السريرية على شكل اعتلال معدي معوي يُسَبِّب فقدان البروتينات protein loosing gastroenteropathy. وقد تستدعي هذه الحالة استئصال المعدة. ويمكن توضيح الثنيات السميكة بالفحص الشعاعي، ويمكن رؤيتها أثناء تنظير المعدة، وكذلك يمكن جسها أثناء فتح البطن. ولا يوجد أي دليل ولو طفيفـًا على أنها حالة تسبق الخباثة premalignant، أو أنها التهابية inflammatory.

رتج الاثناعشر Duodenal Diverticulum

ويُقْسَمُ إلى صنفين وهما:

الرتج الأولي Primary Diverticulum الذي يصيب القسم الثاني والثالث من الاثناعشر. ويخرج من الحافة المُقَعَّرِة، وغالبًا ما يكون وحيدًا، وقد يكون متعددًا، وغالبًا ما يخرج من باب دخول الأوعية الدموية إلى جدار الاثناعشر. وتتم لُقْيَتَهُ عارضِيًّا في أكثر من 90 بالمائة من الحالات، وذلك في أثناء تصوير وجبة الباريوم. وليس من الحكمة اتهام الرتج بأنه سبب الأعراض، بل يجب إجراء بحث مستفيض عن مرض في مكان آخر. ونادرًا ما يسبب رتح كبير يقع بالقرب من أنبورة فاتر ampulla of Vater اليرقان. ويمكن تبرير إجراء علاج جراحي لهذه الحالة إذا سبب الرتج إيلامًا مستمرًا أثناء رؤيته خلال التقصي screening الشعاعي، أو إذا احتفظ الرتجُ بالباريوم لعدة أيام. ويُحَرَّك الاثناعشر ويُقـْـلـَبُ إنسيًا، ومن ثم يجرى تشريح الرتج حتى يتم تحريره. وبعد ذلك، يُفْتَحُ الاثناعشر في الجهة المقابلة للرتج. ويُقْبَضُ الرتج ويُقْلَبُ إلى داخل اللمعة ويُرْبَطُ، وبعد ذلك يُقْفَلُ الاثناعشر ويُخَاطُ فوق الأنسجة الواقعة في مكان الرتج. ويفتقر الاثناعشر في هذه القطعة إلى الصفاق، ولهذا قد تتضاعف العملية بَتَكَوُّن الناسور fistula.

الرتج الثانوي Secondary diverticulum. تحدث هذه الرتوج في الجزء الأول من الاثناعشر نتيجة لتليف يعقب تقرح الاثناعشر، وهي مسؤولة عن الاثناعشر ثلاثي الوريقات trifoliate الذي يمكن رؤيته بالتصوير الشعاعي.

عِـلـَّوْص الاثناعشر المزمن Chronic duodenal ileus

وهذه حالة نادرة قد تُقَلـِّـد تضيّق البواب. ويتوسع الاثناعشر حتى الأوعية المساريقية العلوية. وتتميز القطعة المتوسعة من الاثناعشر بإطار أملس (الشكل 44-60). وهذه الحالة عبارة عن تشخيص شعاعي وليس سريريًا. ويدعو بعض الجراحين لعلاج هذه الحالة بمفاغرة اثناعشرية صائمية. ولكن النتائج مخيبة للآمال. هذا ويجب عدم إغفال سرطانة البنكرياس.

ناسور الاثناعشر Duodenal fistula

إن أكثر الأسباب الاعتيادية لناسور الاثناعشر هي:

1. كمضاعفة لعملية استئصال المعدة.

2. خراج يتصل بقرحة اثناعشر مثقوبة.

3. تمزق الاثناعشر الرضحي traumatic. (انظر لاحقـًا).

4. كمضاعفة لبضع المَصَرَّة  عبر الاثناعشر transduodenal sphincterotomy، واستئصال الكلوة اليمنى، أو استئصال القولون الأيمن.

يُخْرِجُ الناسور الصفراء وعصارة البنكرياس، وهذا ما يسبب تَسَحُّج excoriation الجلد، وسريعـًا قد تُسَبِّبَ الكميات الكبيرة الخارجة من الناسور تجفافـًا واختلالاً في توازن الشوارد (الكهارل)، مع نقص بروتينات الدم. وهناك ثلاثة إجراءات أساسية لتدبير هذا الأمر وهي:

1. حماية الجلد برهيم cream واق.

2. تصريف الناسور بالمصِّ المستمر الكـَفِـيِّ. ويمكن تسهيل هذا الأمر بالجاذبية - بأن يضطجع المريض منكبًّا على بطنه.

3. إيقاف تناول أي شيء عن طريق الفم.

4. التغذية الوريدية الكاملة طوال المدة التي يستغرقها الناسور قبل انغلاقه.

لاحظ أن من الضروري استثناء وجود انسداد اثناعشري أو معوي قاص.

تمزق الاثناعشر الرضحي Traumatic duodenal rupture. وهذه مشكلة شائعة في المستشفيات الواقعة قرب الطرق الرئيسية السريعة، وهي في تزايد مستمر، (انظر متلازمة حزام الأمان، الفصل 48). وإذا وقع التمزق خارج الصفاق، فغالبـًا ما تكون الأعراض الأولية طفيفة، مما يؤدي إلى إغفال هذه الحالة لحين تَكَوُّنِ الخراج. وبعد أن يُفْتَحَ الخراج، يَتَكَوّنُ الناسور. أما إذا وقع التمزق داخل الصفاق، فإن ظواهره السريرية تشبه ظواهر ثقب الاثناعشر، ولهذا ينفذ فتح البطن، وغالبـًا يمكن خياطة التمزق.

وغالبـًا أيضـًا ما ينغلق الناسور الرضحي الذي يقع في القسم الأول تلقائيـًا. أما ناسور القسم الثاني والثالث، فأمره مرعب بالطبع، إذ يشكل مشكلة مهلكة، ويستحق أن يؤخذ في الاعتبار إجراء مفاغرة اثناعشرية صائمية، بحيث تقع المفاغرة فوق منطقة العيب الذي لم يكن إغلاقه ممكنـًا في أثناء العملية الأولية.