قياء الدم والتغوط الأسود  HAEMATEMESIS AND MELAENA

الأنواع الخاصة Special types. القرحة الهضمية المزمنة Chronic peptic ulcer. يحدث بكثرة في جميع القرحات الهضمية المزمنة نزيف بسيط، سببه جرح ناتج عن الطعام الصلب. ويمكن بيان هذا النزيف، بوجود آثار دم أثناء تحليل عصارة المعدة، أو وجود دم خفي occult blood في البراز. أما مع التقدم في العمر، وتصلب الشرايين المصاحب له، فهناك ازدياد في خطر حدوث نزيف شديد، وذلك بسبب تآكل شريان في قاعدة القرحة. وأحيانًا، يكون هذا الشريان كبيرًا، مثل الشريان الطحالي أو الشريان المعدي الاثناعشري. وكثيرًا ما يكون هذا الشريان فرعًا من الشريانين آنفي الذكر، وحالما يتآكل شريان متصلب، حتى لو كان مًغْلـَقـًا بجلطة - يصبح عرضة للنزيف ثانية (الشكل44-34). وحتى لو تآكل شريان كبير، فنادرًا ما تنجم الوفاة عن النزيف الأولي، والأكثر شيوعـًا، هو حدوث نزيف كبير مسبوق بنزيفين أو ثلاثة نزفات صغيرة، في ثلاثة أيام متتالية، كما هي العادة في حالات النزيف الثانوي.

(استنبطت من إحصائيات جمعها سير فرانسس أفيري جونز، لندن.)

القرحة الهضمية الحادةAcute peptic (انظر سابقـًا).  قد تكون القرحة وحيدة، أو على شكل تآكلات متعددة في المعدة، ويمكن نوثيق التشخيص بالتنظير. ويجب معالجة النزيف تحفظيـًا، مع إيقاف تناول جميع الأدوية. ويمكن السيطرة على النزيف باستعمال السيميتيدين (300مغم وريديـًا 2-4 مرات يوميـًا إذا كانت وظائف الكلى مقبولة). وجدواه كبيرة جدًا في حالات قرحات الكرب stress.

متلازمة مالوري-فايز Mallory-Weiss syndrome. إن لهذه الحالة ملامح نوعية، وعادة تصيب الرجال فوق سن الخمسين، ولدى المريض نوبة طويلة من القياء، وغالبًا ما تعقب النوبةُ شرب الكحول. وبعد أن يتقيأ المريض محتويات معدته، يبدأ بتقيؤ الدم بغزارة وباستمرار حتى يُسْتَنْزَف exanguinate. ونتيجة الشد والتهوع retching، يحدث تمزق طولاني في المخاطية الواقعة تمامًا تحت فؤاد المعدة. ويؤدي التمزق إلى حدوث قياء دم مفاجئ (الشكل 44-35). ويحدث القياء الغزير في بعض الأحيان نتيجة الشقيقة migraine أو الدوار vertigo. ويمكن توثيق التشخيص بالسيرة المرضية، كما يمكن توثيقه بتنظير المعدة.

وتستجيب الحالة في 90 بالمائة من المصابين للتركين sedation ونقل الدم، وإذا لزم الأمر للبتريسين pitressin. أما فيما تبقى من الحالات، فيلزم فتح البطن، وشق المعدة ومن ثم خياطة التمزق.

الظواهر السريرية بصورة عامة Clinical features in general . الأعراض عبارة عن غَشْيَةٍ faintness وتَعَرُّقٍ sweating وشحوبٍ وأحيانًا يصاب المريض بوهطٍ collapse، وسريعـًا ما يبدأ قياء الدم من دون جهد، على شكل قياء مادة شبيهة بطحل القهوة، أو قياء الدم القاني، ويخرج من المستقيم فيما بعد براز أسود كالزفت (تغوط أسود melaena) أو دم أحمر متخثر.

المعالجة Treatment. عند الإدخال، يوضع المريض مستلقيـًا، مع مخدة تحت رأسه، ويُرْفَع جانب القدمين من السرير، ويُغَطَّى ببطانية مناسبة لمثل ذلك الوقت من السنة، ولا يُسَخَّنُ المريض صنعيـًا في أي حال من الأحوال. وإذا ظهر عليه التململ restlessness فيعطى 15مغم مورفين وريديـًا، وإذا لزم الأمر، يمكن إعطاؤه جرعة أخرى بعد أربع ساعات. ويُعْطَى المريض مُوَسِّعًا لحجم البلازما مثل هيماسيل Haemaccel، وفي الحالات التي تبعث على اليأس، بسبب نقص حجم الدم الناجم عن فقدان الدم الحاد، ولتجنب التأخير، يمكن إعطاء المريض دمًا ذا زمرة نوعية من دون اختبار التوافق uncross-matched. واسترجاع حجم الدم سريعـًا، وما يتبعه من استرجاع للنتاج القلبي والتروية المحيطية peripheral perfusion، هو الواقي الوحيد من شرور متلازمة الصدمة shock syndrome. وتـُعَبـَّـأُ لوائح الضغط كل نصف ساعة إذا لزم الأمر، ويُرَاقَبَ بحذر كل من الضغط الشرياني، والضغط الوريدي المركزي والنتاج البولي والتروية المحيطية.

ولا يتغير تركيز الهيموجلوبين بعد وقت مبكر جدًا من بداية النزيف، ولذلك لا يمكن الاعتماد عليه في هذه المرحلة الحرجة. أما بعد مرور ثلاث ساعات، فَيُعْطِي قياس هيموجلوبين الدم، على فترات عديدة، معلومات قيمة.

وهناك علامات دالة على أن النزيف قد استنفد حجم الدم إلى درجة خطيرة، وعلى أن هناك احتمالاً بأن النزيف مستمر. وهذه العلامات هي: الأنف البارد والشحوب الزائد وزيادة سرعة النبض، وقطرات من عرق الجبين، وراحة يد باردة دبقة clammy (انظر الفصل الثالث). والعمى blindness مضاعفة نادرة وخطيرة.

التدبير  Management

نظام تحفظي (طبي)أو نظام جراحي Conservative (medical) or surgical regimen؟ يجب أن يرتكز القرار على استشارة مشتركة وتعاون بين الطبيب الباطني والجراح. ويجب أن تُؤْخَذَ العوامل التالية بعين الاعتبار وهي:

الاستجابة للعلاج Response to treatment. وفوق كل شيء، إن رجوع النزيف أو استمراره بغزارة أثناء تلقي المريض معالجة تحفظية كافية، يجعل الحاجة للجراحة مُلِحَّة.

السن Age. وتحدث ما نسبته 70 بالمائة من حالات النزيف فوق سن 45 عامًا. وتزداد الحاجة للجراحة بعد هذا السن.

إزمان القرحة Chronicity of ulcer. يستجيب للعلاج التحفظي المريض صاحب التاريخ الطبي القصير أكثر من ذاك الذي يوحي تاريخه بأن قرحته عميقة ونافذة. وفي بعض الأحيان، يُصبح التاريخ المرضي غير موثوق به بسبب عَوَز الأكسجين الدماغي، وعندها يكون من الضروري الحصول على معلومات من أقربائه. أما إذا كان المريض قد عولج في مستشفى آخر، فيجب عدم إضاعة الوقت بالاتصال بذلك المستشفى، لأن جميع الأدلة الشعاعية المهمة قد تأتي في وقت لاحق.

تناول الأدوية Ingestion of drugs. ويجب سؤال المريض بدقة عن تناول الأسبرين وغيره من أدوية مضادات الالتهاب غير الستيرويدية، أو الكورتيزون. وإذا كان المريض قد تناولها، فإن إيقافها قد يكفي.

حالة الأوعية الشريانيةtree  Condition of arterial. ويدل كل من التاريخ الطبي، والشريان الكعبري، وتغيرات قاع العين، وتغيرات تخطيط كهربائية القلب على وجود تصلب شرايين، وتبعًا لذلك، فإنها تشير إلى أن المريض أكثر عرضة للنزيف الراجع.

العوامل المساعدة Ancillary aids. يجب التوصل إلى السبب الصحيح للنزيف قبل العملية الجراحية، ما أمكن ذلك.

وتنظير المريء والمعدة  باستخدام منظار لين أفضل السبل لتحديد السبب. ويُرَشُّ البلعوم بمخدر موضعي، ويتحقق التركين sedation بالتسريب (الزرق) الوريدي البطيء لـ 10-20 مغم من مستحلب الفاليوم أو أدوية أخرى مناسبة. وتُغْرَز الأداة، ويُعَايَنُ المريء، وبهذه الطريقة يمكن استبعاد دوالي المريء كسبب للنزيف، وعندها يُدْخَلُ المنظار إلى المعدة، ويُشْفَطُ الدم من خلال المنظار. وإذا وجُدتْ جلطات دموية داخل المعدة، تتم مُنَابَلَةُ manipulated الأداة حولها. وفي كثير من الأحيان، يتم تحديد مكان النزيف. ويمكن رؤية القرحات الحادة والتآكلات ومتلازمة مالوري-فايز Mallory-Weiss syndrome (انظر سابقـًا). أما إذا شوهد الدم ينساب راجعًا عبر البواب، فتصبح قرحة الاثناعشر أكثر احتمالاً كسبب للنزيف، وإذا شوهدت قرحة نازفة، وتوافرت الإمكانات، فيمكن أن يستعمل الكي بالليزر أو يستعمل زرق الكحول بتركيز 98 بالمائة كَمُصَلـِّـبٍ أو يستعمل أدرينالين 1: 000 10 كمضيق للأوعية vasoconstrictor، وذلك في محاولة لإيقاف النزيف.

العلاج التحفظي Conservative treatment. إضافة إلى الخلود للراحة، فإن أساسيات العلاج هي:

نقل الدم Blood transfusion. بعد أن يتم سد النقص الناجم عن الخسارة المُقَدَّرَةُ من الدم، يستمر النقل بمعدل 30 قطرة/دقيقة طالما دعت الحاجة لذلك. والهدف من ذلك استرجاع وصيانة نتاج القلب والتروية المحيطية، ويُضاف لما تقدم، استمرار قياس سرعة النبض والضغط الوريدي المركزي والضغط الشرياني لمرات كثيرة ولمدة ثلاثة أيام على الأقل، وذلك بعد التوقف الظاهر للنزيف (انظر الفصل 3).

المورفين Morphine. تُوصف كمية كافية من المورفين لتهدئة القلق.

ضواد مستقبلات هـ2  H₂-antagonists(انظر سابقـًا). ويجب أن تعطى وريديًا.

القوت Diet. حالمـا يستقر الأمر على أن الجراحة غير محتملة لعلاج النزيف، يُسمح بغذاء خفيف. ومن الأمور الأساسية، الاحتفاظ بلائحة توازن السوائل، ويُعْطَى المريض العلاج الروتيني التقليدي للقرحة.

منع حدوث المضاعفات الرئوية Prevention of pulmonary complications. إن هؤلاء المرضى عرضة للإصابة بالتهاب الرئتين، ولدى عدد غير قليل منهم التهاب القصبات مع نُفَاخٍ رئوي emphysema أومن دونه، لذا كان العلاج الفيزيائي للصدر واستعمال الصادَّات أمرين أساسيين.

المعالجة الجراحية Operative treatment. ويجب اتخاذ القرار خلال 48 ساعة من بداية النزيف، خاصة إذا نزف المريض ثانية. ولقد دلت الخبرة على أن تأخير إجراء العملية بعد ذلك الوقت مصحوبٌ بارتفاع حادٍّ في نسبة الوفيات.

وقبل تخدير المريض، يجب التحقق من إمكانية الحصول على مَدْخَلٍ access للدورة الدموية من خلال إقناء وريدي كبير. وحال تخدير المريض، يجب إدخال قثطار قياس الضغط الوريدي المركزي CVP. وهدف العملية إيقاف النزف. وإذا كانت قرحة المعدة مصدر النزف، فكل ما يحتاج إليه المريض هو بَضْعُ المعدة gastrostomy، مع خياطة متواصلة حول الوعاء النازف. والنقطة المهمة هي تفصيل العملية لتناسب مريض حالته خطيرة بعض الشيء. ونادرًا ما يستدعي الأمر إجراء استئصال للمعدة. وكبديل لما سبق، يمكن أن تجرى عملية قطع المبهم مع رأب واسع للبواب vagotomy and wide pyloroplasty مع خياطة الوعاء الدموي النازف مباشرة في قاعدة القرحة.

وعندما لا تتم لقية قرحة When no ulcer is found بالفحص الخارجي للمعدة، فيجب إجراء بَضْعٍ للمعدة gastrostomy، قابلٍ للتوسيع ليصبح بضعًا للمعدة والاثناعشر، وذلك لكشف القرحات الخفية، والتآكلات، والأشواه الوعائية التوتية vascular raspberry malformations، وتمزق فؤاد المعدة. (انظر سابقـًا). وكلما أمكن، يجب السيطرة على النزيف بالخياطة أو إنفاذ الحرارة diathermy، أو بالاستئصال الموضعي  الخزعي local excision biopsy مع الخياطة. ويجب تجنب الاستئصال الأعمى للمعدة blind gastrectomy، ولكن إذا لزم الأمر، فيفضل إجراء نوع بيلروث 2 (Billruth-II).

وإذا تعذر اكتشاف سبب النزيف، يجب إجراء فحص متأن ودقيق لباقي السبيل المعدي المعوي، والأعضاء التي قد تنزف إلى داخل المعي مثل أم الدم aneurysm البطنية .