قرحة الاثناعشر المزمنة  CHRONIC DUODENAL ULCER

السببيات Aetiology. لدى أغلب المرضى، وليس جميعهم، فرط إفراز حمض المعدة، كما أن مرضى قرحة الاثناعشر أكثر قابلية لوجود زيادة في كتلة الخلايا الجدارية.

العوامل الوراثية وزمر الدم Genetic and blood groups. هناك دلائل مؤكدة على حدوث قرحة الاثناعشر عند بعض العائلات. وزيادة على ذلك، فإن الأشخاص من أصحاب زمرة O أكثر عرضة للإصابة بقرحة الاثناعشر، من الأشخاص أصحاب الزمر الأخرى، وبزيادة تصل إلى ثلاثة أضعاف. ويبدو أنه من الممكن أن تقوم جينات أ ب و A B O بتغيير حجم كتلة الخلايا الجدارية.

النظرية عصبية المنشأ Neurogenic theory. يؤدي تنبيه العصب المبهم إلى فرط في كل من إفراز المعدة وحركتها. وقد يكون الكرب والقلق سببين من أسباب قرحة الاثناعشر، وذلك عن طريق تأثيرهما على تنبيه العصب المبهم.

أسباب مزيدة Accessory causes. لقد تم لوم عدم كفاية مضغ الطعام وتناول الكحول وعدم انتظام تناول وجبات الطعام والإفراط في التدخين ونقص الفيتامينات. وهناك إثبات لا شك فيه على أن التدخين يؤدي إلى بطء شفاء قرحة الاثناعشر، ويؤدي إلى رجعة recurrence قرحة الاثناعشر بعد شفائها.

صماوية Endocrine. ينتقل تأثير الكرب النفسي والجسدي إلى المعدة هرمونيًا، عن طريق المحور النخامي-القشري الكظري pituitary adrenocortical axis. وهناك اضطرابات صماوية تلازم التقرح الشديد أو القرحات التي يتعسر شفاؤها، وتشمل الاضطرابات ما يلي. (1) متلازمة زولينجر-إليسون Zollinger-Ellison's syndrome حيث يظهر ورم في البنكرياس ناشئ من خلايا غير بيتا non-beta cells، ويُفْرَزُ الجاسترين (انظر الفصل 47). (2) متلازمة الأورام الغدومية المتعددة multiple adenoma syndrome حيث تحدث الأورام الغدية في الغدة النخامية والكظرية والبنكرياس والدريقية (انظر الفصل 37). (3) فرط الدريقية hyperparathyroidism (انظر الفصل 37).

الخمج Infection إن الجراثيم الملتوية البوابية helicobacter pylori، عبارة عن بكتيريا حلزونية توجد تحت الغشاء المخاطي، ولها القدرة على شطر اليوريا وتكوين الأمـونيا، ويتبـع ذلك، زيادة موضعية (وقد يكون تغيرًا شديـدًا) في درجـة الحموضـة (باها PH)، وتم وضع المسؤولية على هذه الزيادة لتسببها في إصابة الغشاء المبطن للاثناعشر وفي تكون القرحات. ومن المؤكد أن إزالة الجراثيم باستعمال الصادَّات (ميترونيدازول)، أو استعمال أملاح البزموث (tripotassium dicitratobismuthate - De-Nol) تُؤدي إلى نقص في نسبة رجعة القرحة.

نسبة الحدوث Incidence. يندر حدوث قرحة الاثناعشر دون سن السادسة عشرة، وتزداد نسبة حدوثها مع الاقتراب من منتصف العمر. وتقدر نسبة الإصابة بقرحة الاثناعشر في بريطانيا بعشرة بالمائة عند الرجال ما بين 45-54 سنة (حيث يعاني هؤلاء من القرحة أو كانوا قد أصيبوا بها). ومنذ منتصف الخمسينات، بدأت نسبة الإصابة، خاصة عند الرجال، بالانحدار، أما في التسعينات، فقد استقرت نسبة حدوث القرحة، وكذلك أصبحت نسبتها في الرجال مقابل النساء حوالي 1:2، ومن المستغرب قلة تأثير المهنة على هذه الحالة، فالنسبة عالية عند مراقبي العمال، وقليلة عند العاملين في الزراعة (دول* Doll). ولم تثبت صحة الاعتقاد الشائع بأن سائق الباص خاصة، عرضة أكثر من غيره للإصابة بهذا المرض. ونسبة حدوث قرحة الاثناعشر في كثير من الأقطار مثل الولايات المتحدة الأمريكية والدول الاسكندنافية، تماثل نسبتها في المملكة المتحدة، وعلى النقيض، فإن النسبة عند الإفريقيين والآسيويين، الذين يعيشون في مواطنهم الأصلية قليلة، وذلك باستثناء الأقطار التي برزت حديثًا، حيث يتحمل السكان المحليون مسؤوليات متزايدة. ونسبة قرحة الاثناعشر التي برزت عند المرضى الذين تقل أعمارهم عن 35 عامًا هي أربعة أضعاف نسبة حدوث القرحة المعدية. أما بعد سن الخامسة والأربعين، فتنحدر النسبة إلى ضعف أو ضعفين. ونسبة قرحة الاثناعشر إلى قرحة المعدة في اسكتلندا أعلى منها في بريطانيا، أما في الهند، فتبلغ النسبة 1:30.

المرضيات Pathology. سواء أكانت القرحة اثناعشرية أم معوية، فإنها تميل للحدوث في غشاءٍ مستبطنٍ قلوي. ويُظْهِرُ الشكل 44-13 المنطقة الحاملة للقرحة (مظللة). وتغزو قرحة الاثناعشر الغطاء العضلي وتنفذ منه، وعند شفاء قرحة الاثناعشر أو المعدة، تترك تليفًا أو ندبة في الغشاء المستبطن. أما التليف الناجم عن القرحة الراجعة، فيسبب تشوهات، مثل تضيق البواب، وتَقَفـُّع contracture المعدة على شكل الساعة الرملية (انظر المضاعفات المزمنة).

وتقع قرحة الاثناعشر في جميع الحالات تقريبـًا، في الجزء الأول من الاثناعشر، وقد تتكون قرحتان متقابلتان، إحداهما على السطح الأمامي، والأخرى على السطح الخلفي في أول 3 سنتمترات من الاثناعشر. وقد تسبب القرحة الأمامية ثقب الاثناعشر، أما القرحة الخلفية، فتسبب تآكلاً في وعاء كبير مثل الشريان المعدي الاثناعشري gastrodudenal، ويؤدي هذا إلى نزيف.

الفحص المجهري Microscopic examination. يوجد، بصفة عامة في جميع الحالات، تدمير للغلاف العضلي أكبر من الغشاء المخاطي، ويغطي قاعدة القرحة نسيج حبيبي، أما الشرايين المحيطة بمنطقة القرحة، فَتُظْهِر التهاب بطانة الشريان المُسِدّ endarteritis obliterans، وغالبًا لا توجد أعصاب في أرض القرحة، ولكن توجد أعصاب كثيرة في حوافها، أما نهايات هذه الأعصاب فهي بصلية bulbous، وتشبه نهايات الأعصاب في جَدَعَة البتر amputation stump. وقد يوجد في حافة القرحة تكاثر ظهاري ونمو داخلي للنسيج الغُدِّيّ، وهذا ما يساء تفسيره في بعض الأحيان ويحسب خطأ أنه تغير سرطاني (نيوكمب*).