المضاعفات المزمنة  CHRONIC COMPLICATIONS

تضيق البواب Pyloric stenosis

قد ينشأ عادة عن تليف قرحة الاثناعشر أو قرحة بجوار البواب. وفي عدد غير قليل، تسببها سرطانة تقع في البواب أو بالقرب منه. ويحدث تضيق البواب تقليديًا في النساء، وتكون بدايتها بطيئة وصامتة، ولكن عندما يكون التاريخ الطبي للقرحة طويلاً، تصبح التحويرات التالية واضحة:

السيرة المرضية History. تفقد القرحة تعاقبها Periodicity.

الألم والامتلاء Pain and fullness. وتصبح أكثر وضوحـًا في المساء، إذ عادة ما يتناول المريض فطورًا وغداءً صغيرًا ولكنه لا يستطيع تناول أي شيء بعد ذلك لشعوره بالامتلاء.

القياء Vomiting. يتميز بأن كميته كبيرة جدًا، ورائحته كريهة، وله زَبَد frothy. ويحدث القياء مرة في كل يوم، وغالبًا ما يكون ذلك في المساء. ويتعرف المريض تقليديـًا في القياء على عنب أو أية مواد غير مهضومة، جرى تناولها سابقـًا، قبل يوم أو أكثر. ويستريح المريض لدرجة كبيرة بعد القياء.

بالفحص السريري On Examanation. يمكن ملاحظة الإطار الخارجي للمعدة عند المريض النحيل، وتتميز بوجود موجات تمعجية مَرْئِيّة متجهة من اليسار إلى اليمين، ويمكن سماع أصوات رَشٍّ متتابعة succussion splash. وقد يعاني هؤلاء المرضى من الاختلاط الذهني بسبب القُلاء alkalosis.

وجبة الباريوم Barium meal. إن المعدة كبيرة وتقع إلى أسفل (الشكل 44-37)، ولا يمكن أن تكون فارغة. ويمتزج فيها الباريوم مع بقايا الطعام، وعملية تفريغ المعدة بطيئة لدرجة كبيرة.

المعالجة Treatment. تحمل العملية الجراحية مخاطر وفيات مرتفعة إذا لم يتم تحضير المريض بحذر شديد. ويتضمن التحضير الأولي غسيل المعدة بمحلول ملحي عن طريق أنبوب معدي واسع لمدة 4-5 أيام، مع تناول غذاء سائل مليء بالبروتينات، ومع ضرورة تصحيح النقص في الكهارل (الشوارد) والفيتامينات، وعادة يكون البوتاسيوم والكلور ناقصين. ويدل النِتَاجُ البولي الطبيعي على أن الإمَاهَةَ كافية (انظر الفصل الثالث). وعندما يكون سبب تضيق البواب قرحة الاثناعشر المزمنة، يُفَضَّلُ إجراء عملية قطع المبهم مع المفاغرة المعدية الصائمية، لأنه يمكن إجراؤها مهما كانت حالة الاثناعشر المرضية. ويدعو بعض الجراحين إلى استئصال المعدة من نوع بيلروث 2، إلا أن نسبة الوفيات مرتفعة عند إجرائها.

معدة الساعة الرملية Hourglass stomach

ويقتصر حدوثها على النساء، وعادة ما تكون صامتة، وسببها تَقَفـُّع contracture ليفي حول قرحة سَرْجِيَّةِ الشكل، تقع في الحنية الصغرى. أما في الحالات المتقدمة، فتنقسم المعدة إلى حجرتين متصلتين بقناة لا تكاد تُدْخِلُ قلم رصاص (الشكل 44- 38). وتتزامن هذه الحالة أحيانًا مع تضيق البواب.

السيرة المرضية History. تفقد القرحة تعاقبها. وفي واقع الأمر، تصبح الأعراض ثابتة.

القياء Vomiting كثير الحدوث، ولا يفرِّج المعاناة.

الشهية The appetite تصبح ضعيفة.

الوزن Wieght قد يتناقص بدرجة كبيرة تثير الشك حول وجود سرطانة.

وجبة الباريوم Barium meal. غالبًا ما تكون مُمَيَّزَةً. ولقد علمنا بحالات تضيق المعدة على شكل الساعة الرملية، وكانت قد شُخِّصَتْ (سجلت) على أنها تضيق بالبواب، لفشل ملء الجيبة الثانية second pouch. ويجب تمييز التشوه الحقيقي عن تشنج المعدة الذي يتخذ شكل الساعة الرملية، ويكون أحيانًا مرافقـًا لقرحة غير مضاعفة تقع في الحنية الصغرى.

تنظير المعدة Gastroscopy. يُدْخَلُ المنظار إلى الحجرة المعدية العليا، ومن خلاله يمكن رؤية القناة الضيقة والمؤدية إلى الحجرة السفلى.

العلاج Treatment. أفضل طريقة للعلاج هي استئصال المعدة من نوع بيلروث1 مع إزالة الجيبة السفلى والبرزخ ismuth.

النفاذ إلى البنكرياس Penetration of pancreas

ينجم عن قرحة معدية أو اثناعشرية تقع في الجدار الخلفي.

السيرة المرضية History. والتغير الرئيسي هو أن يكون الألم رجيعـًا إلى الظهر ويتفاقم بالانحناء والإجهاد، ويتحسن بالاستلقاء. ويمكن أن يكون ألم الظهر بارزًا لدرجة يتم معها تحويل المريض في اللحظة الأولى إلى جراح العظام.

المعالجة Treatment. يدعو إدراك وجود ظاهرة القرحة هذه إلى الجراحة، ليس فقط من أجل تخفيف الألم، وإنما لمنع حدوث نزيف مخيف.

التحول الخبيث Malignant Change

يقتصر حدوثه على قرحات المعدة. ونادرًا ما يحدث في القرحات التي تقع في الحنية الصغرى فوق الزاوية angulus (انظر سابقـًا). وإذا ما تقرر أن يُقَدَّمَ للمريض علاج طبي لقرحة ظاهرها حميد، فيجب الحصول على خِزْعَةٍ بواسطة التنظير، أو على فحص للخلايا من كَحْتِ حافة القرحة.

السيرة المرضية ووجبة الباريوم History and barium meal لا تعطيان دليلاً على خطورة الأمر، والمهم في الأمر الانتباه المستمر لإمكانية حدوث خباثة من جديد في أي وقت، وأكثر من 20 بالمائة من قرحات الغار التي يمكن مشاهدتها لأول مرة باستعمال التصوير الشعاعي قد أصبحت خبيثة أو كانت خبيثة منذ بدايتها. ويجب التَذَكُّرَ بأنه حتى القرحات الخبيثة يمكن أن تستجيب في بادئ الأمر للمداواة بالسيميتيدين.

معدة إبريق الشاي Tea-pot stomach

كثيرًا ما يسبب التليّف حول قرحة المعدة طويلة الأمد، قِصَرًا في الحنية الصغرى مما يؤدي لتشوه المعدة حيث تتخذ شكل إبريق الشاي (الشكل 44-39).

والمعدة بشكل إبريق الشاي أو حقيبة اليد ليست نادرة. وإذا لم يكن التشوه مألوفًا لدى اختصاصي الأشعة، فقد يشخصها على أنها شذوذ ولادي، أو تشوه ناجم عن سرطانة. ويمكن أن تكون جيئة هؤلاء المرضى بأعراض وعلامات تشبه تضيق البواب.