سرطانة المعدة CARCINOMA OF THE STOMACH

سرطانة المعدة أحد ‘نقباء رجال الموت’. فقد تسببت عام 1959 في وفاة 14076 شخصـًا في بريطانيا وويلز، ولحسن الحظ، يبدو أن نسبتها في تناقص. ويشير المسجل العام لإحصائيات معدل الوفيات بأنه قد مات 6177 رجلا و4183 إمرأة بسبب هذا المرض عام 1984. واستمرت هذه النزعة، وبلغ المعدل السنوي العام للوفيات عند النساء والرجال عام 1991 ما مجموعه 8426. ومن الجدير بالملاحظة أن سرطانة المعدة الدانية في ازدياد مقارنةً مع سرطانة جسم المعدة وغارها. بينما لا يستثنى من الإصابة بها أي شخص في مرحلة ما بين البلوغ المبكر والسن المتقدمة، إلا أن أعلى نسبة إصابة بها تقع ما بين 40-60 عامًا من العمر، ويقع ضحية لها ثلاثة رجال مقابل كل امرأة.

السببيات Aetiology. هناك حالاتٌ سابقة للخباثة premalignant قليلة ولكنها مُؤَكَّدة. وهناك عوامل خطورة risk factors. وتتضمن هذه سليلة المعدة gastric polyp، وفقر الدم الوبيل، والمعدة المتبقية بعد استئصال المعدة الجزئي، وبعد قطع جذع المبهم، والتهاب المعدة المنيع للذات autoimmune، والتهاب المعدة البيئي enviromental، وثدن (خلل تنسج) مخاطية المعدة، وتدخين السجائر، والمرضى المصابين بعسر هضم طويل الأمد، والتكوين الجيني، وربما نادرًا قرحة المعدة (انظر سابقـًا). ويبدو أن تناول المُسَرْطِنَات carcinogens أمر مهم، ويضاف إلى ذلك، أنه قد تزيدُ نسبةَ حدوث السرطانة الموادُ التي تسبب التهاب المعدة التهيجي، مثل الكحول الصرف الذي يُشْرَبُ في اسكندنافيا وهولندا وتشيكوسلوفاكيا. والتوزيع الجغرافي لهذا المرض مهم، وقد يثبت أنه من أنجع طرق دراسة السببيات. ومن أمثلة ذلك، اختلاف نسبة حدوثه في شمال وجنوب إيسلندا، إذ يشكل السالـْمُنُ المُدَخَّنُ غير الناضج الغذاء الأساسي للشماليين الذين يحدث بينهم سرطانة المعدة بنسبة أعلى من الجنوبيين. وسرطانة المعدة في اليابان أكثر السرطانات شيوعًا في الذكور والإناث جميعـًا. لقد وجد  إيرد* Aird نسبة أعلى لسرطانة المعدة في الناس ذوي زمرة دم أ blood group A.

الموقع Site. أكثر المواقع شيوعًا لهذه السرطانة، هو ناحية قبل البواب prepyloric (الشكل 44-44)، وإما عندما تحدث السرطانة عقب فقر الدم الوبيل، فإن هناك احتمالا أكبر لأن تكون في قاع المعدة، وأن تكون سليلانية polypoid.

المرضيات Pathology. يمكن التعرف بالفحص العياني إلى خمسة أنواع من السرطانات:

النوع الأول Type 1، ورم على شكل القرنبيط، له حافة حادة، وسطح جاسئ indurated، ويتقرح في وقت لاحق.

النوع الثاني Type 2، قرحة لها حافة غير منتظمة وجاسئة، وأحيانا توجد قرحات سطحية صغيرة بالقرب منها.

النوع الثالث Type 3، سرطانة غروانية colloid.

النوع الرابع Type 4، سرطانة صلدة scirrhous، موضعية أو منتشرة (قـِـرْبَة جلدية leather bottle، الشكل 44-49).

النوع الخامس، سرطانة ثانوية لقرحة المعدة المزمنة (الشكل 44-23).

وتُصَنَّفُ سرطانة المعدة المُبَكِّرَة إلى: نوع أول بارز، ونوع ثان سطحي، ونوع ثالث متكهف excavated، (أخذ هذا التقسيم إلى ثلاثة أنواع في الأصل من اليابان (تاكاسيو Takasue، 1962)). والحالات المبكرة (النوع الأول والثاني) تقبل الشفاء.

بالفحص المجهري Macroscopically. تم التعرف في اليابان منذ عام 1950 إلى سرطانة المعدة المبكرة، وانتشر ذلك لاحقـًا إلى أقطار العالم الأخرى. وهذه الآفات المبكرة، مُحدودةٌ تحت المخاطية submucous، بغض النظر عن انتشارها إلى العقد اللمفية. وعادة، يتكون النمو من خلايا عمودية، ولكنه قد يتكون من خلايا مكعبية cuboidal، أو حتى من خلايا حرشفية squamous بالقرب من فتحة المريء. وربما ينشأ النوع الأخير من داخل المريء.

انتشار سرطانة المعدة The spread of carcinoma of the stomach. لا يوجد مَثَلٌ على الطرُقِ المختلفة التي يمكن للسرطان أن ينتشر بها أفضل من تلك التي تنشر بها سرطانة المعدة.

الانتشار المباشر Direct spread. مع تضخم النمو، يصبح أكثر عرضة لأن يغزو الأعضاء المجاورة، وبهذا يمكن لسرطانة المعدة أن تصيب البنكرياس والقولون المستعرض ومساريق القولون المستعرض والمريء والكبد.

الانتشار اللمفي Lymphatic spread (الشكل 44-46)، يتم بالانصمام emboli والتَوَغـُّـلِ permeation.

الانتشار مع تيار الدم Spread by bloodstream.

الغَرْسُ عبرَ الصفاق Transperitoneal implantation. تمرُّ الخلايا السرطانية في بعض الأحيان من المعدة إلى تجويف الصفاق. وتَنْجَذِبُ إلى الحوض، حيث يمكن أن تتكون أورام ثانوية مجسوسة عن طريق فحص الشرج. وفي بعض الأحيان، تنغرس هذا الخلايا في المبايض عند النساء، وتنشأ عنها أورام كروكينبيرج*، وهي عرضة لأن تسبب اختلاطًا تشخيصيًا. وتحدث هذه الأورام قبل الإياس premenopausal، لأن المبايض تضمر بعد الإياس، وتقل إمكانية توفير التغذية للخلايا السرطانية. وفي بعض الحالات، لا تنجم أورام كروكينبيرج عن غرس عبر التجويف الصفاقي، ولكن عن توغل رجيع retrograde permeation، خاصة من سرطانة القولون.

الظواهر السريرية Clinical features. إن سرطانة المعدة من الأمراض التي يصعب جدًا تشخيصها في مرحلة مبكرة، ولا يُعـْـزَى هذا فقط لتنوع جيئتها، ولكن أيضًا بسبب وقت التلكؤ Time- Lag بين بداية النمو وظهور الأعراض:

1. انتفاخ المعدة: عدم القدرة على تناول وجبة طبيعية والقياء.

2. القهم (فقدان الشهية) الذي يسبب نقص الوزن.

3. فقر الدم والإعياء والوهن والشحوب.

4. ألم مستمر لا يستجيب للعلاج - غير دوري.

المجموعات السريرية Clinical groups. ‘عسر هضم حديث’ The new ‘dyspepsia’  بعد سن الأربعين - عسر هضم مبهم ولكنه مستمر، وعند مريض لم يسبق له أن عانى من ‘اضطراب المعدة’.

استهلال مخاتل Insidious onset، خاصة الرجل: يحس بإرهاق (تعب)، وضعف، وتظهر عليه علامات فقر الدم، وفقدان الشهية والوهن astheria. وبالرغم من أن لدى غالبية المرضى فقر دم لعوز الحديد، إلا أن لدى بعضهم  فقر الدم كبير الكريات macrocytic.

نوع انسدادي The obstructive type- قد تجيء سرطانة فؤاد المعدة بعسر البلع، وقد تجيء سرطانة البواب بالشعور بالامتلاء، والتجشؤ retching، وبعدها التقيؤ.

كتلة Lump. في بعض الأحيان، قد يكون الاكتشاف العرضي لكتلة في منطقة الشرسوف، من دون وجود أعراض أخرى، هو السبب لأن يعود المريض طبيبه. ويمكن جَسُّ كتلة في حوالي 30 بالمائة من الحالات.

صامتة Silent. قد تكون سرطانة جسم المعدة صامتة، ولكنها تعطي ملامح خاصة بأعضاء أخرى، مثل اليرقان الانسدادي الناجم عن ترسبات ثانوية في الكبد، وحَبَن cscites من سُراط carcinomatosis الصفاق (انظر الفصل 48) وأورام كروكينبيرج (انظر سابقـًا)، وعلامة تروسو* Trousseau's sign (خثار وريدية Phlebothrombosis يصيب أوردة الساق السطحية)، وعلامة تروازييه* Trousier's sign (الشكل 44-47).