التشريح الجراحي SURGICAL ANATOMY

التزويد الدموي  Blood supply

التزويد الشرياني (الشكل 44-1).

1. الشريان المعدي الأيسرleft gastric artery ، وهو الفرع الأصغر للجذع البطني celiac axis، ويسير باتجاه فتحة فؤاد المعدة، وبعدها يسير بمحاذاة الحنية المعدية الصغرى lesser curvature من اليسار إلى اليمين، ليقابل:

2. الشريان المعدي الأيمن right gastric الذي يصدر عن الشريان الكبدي ويتخذ مسارًا من اليمين إلى اليسار، بمحاذاة الحنية المعدية الصغرى.

3. الشريان المعدي الاثناعشري gastroduodenal. وهو أكبر فروع الشريان الكبدي، ويسير خلف الجزء الأول من الاثناعشر، وبعدها يتفرع إلى الشريان البنكرياسي الاثناعشري العلوي superior pancreaticoduodenal و:

4. الشريان المعدي الثربي gastroepiploic الأيمن.

5. الشريان المعدي الثربي الأيسر، وهو أكبر فروع الشريان الطحالي.

6. الأوعية الصغيرة vasa brevia (الشرايين المعدية القصيرة short gastric arteries)، وهي خمسة إلى سبعة أوعية، وتصدر عن الشريان الطحالي، وتتجه إلى نهاياتها وتتوزع لتغذي قاع fundus المعدة. وللدوران المعدي ميزة مهمة، إذ تحتوي على تحويلات شريانية وريدية arterio-venous shunts كثيرة في عددها، تقع تحت الغشاء المخاطي للحنية المعدية الصغرى. وتفتح هذه التحويلات بعد عملية قطع العصب المبهم vagotomy.

الأوردة Veins. تنتهي الأوردة الملازمة للشريان المعدي الأيمن والشريان المعدي الأيسر في الوريد البابي portal vein. بينما تتلاقى الأوردة الملازمة للشريان المعدي الثربي الأيسر، وللأوعية القصيرة مع الوريد الطحالي، ويصب الوريد المعدي الثربي الأيمن في الوريد المساريقي العلوي. ويعتبر وريد مايو* (الشكل 44-2) علامة مميزة تفصل بين قناة البواب والجزء الأول من الاثناعشر.

الأوعية اللمفية Lymphatics وسيتم وصفها لاحقًا مع سرطانات المعدة، حيث توجد علاقة وثيقة بينهما.

          التعصيب Innervation. إن العصب المبهم هو العصب الحسي والعصب الحركي للمعدة. ويوضح الشكل 44-3 توزيع الأعصاب وفروعها. وقد أصبح من الضروري أن يألف الجراح التوزيع العام والاختلاف العام في التوزيع لهذه الأعصاب، إذ
إن تأرجح علاج قرحة الاثناعشر بين عمليتي قطع جذع المبهم truncal vagotomy إلى قطع المبهم المعدي الداني proximal gastric vagotomy (مرادفان: قطع مبهم بانتقاء بالغ highly selective أو قطع مبهم الخلايا الجدارية parietal cell vagotomy) (جونستون*، أمدروب*)  (انظر لاحقًا). وتتميز القناة الهضمية بوجود تعصيب داخلي غني، موزع بين ضفيرتين رئيسيتين هما:

الضفيرة العضلية المعوية  لأورباخ* myenteric plexus of Auerbach، والضفيرة تحت المخاطية لمايسنر* submucosal plexus of Meissner. وتحتوي الأعصاب الداخلية المشار إليها على عدد من العصبونات neurones مساويـًا لعدد عصبونات النخاع الشوكي، وهي مهمة بالنسبة لجميع وظائف الجهاز المعدي المعوي. هذا وتتم عادة استعادة استمرار الأعصاب الداخلية بعد أسابيع قليلة من قطِّ transection ومفاغرة anastomsis الأمعاء.

علم النسج Histology

خلايا المعدة الظهارية Gastric epithelial cells التي تبطن المعدة من النوع العمودي. وهي مملوءة بحبيبات مخاطية، ومسؤولة عن تزليق lubrication محتوياتها. وتتجدد ثلث هذه الخلايا يوميا عن طريق الانقسام الفتيلي mitosis، ولا تستجيب لمْفرزَات secretagogues الحمض.

الخلايا الجدارية Parietal cells. وينحصر وجودها في جسم المعدة، وتقع في الخبايا المعدية gastric crypts. وقد أظهرت الدراسات المجهرية الإلكترونية وجود قنيات canaliculi عديدة داخل الخلية تتصل مع لـُمْعَة الخبيئة crypt lumen. وهي مسؤولة عن إفراز سائل حمض الهيدروكلوريك HCl إلى درجة باها pH مقدارها 0.9. ويبلغ عدد هذه الخلايا عند الذكور البالغين الأصحاء قرابة بليون خلية، ويتضاعف هذا العدد تقريبًا عند ثلثي مرضى قرحة الاثناعشر duodenal ulcer. وفي متلازمة زولنيجر*-إليسون* Zollinger-Ellison's syndrome سُجِّلَ تزايد عدد الخلايا الجدارية إلى أربعة أضعاف العدد الطبيعي (انظر الفصل 47). أما في حالات قرحة المعدة، فإن عدد الخلايا الجدارية منخفض.

الخلايا الرئيسة Chief cells. وتقع بصورة رئيسة في الجزء العلوي من الخبايا المعدية في منطقة قاع fundus المعدة، وهي مسؤولة عن إفراز مادة الببسينوجين pepsinogen.

الخلايا الصم Endocrine cells. وتحتوي المنطقة الوسطى من الغشاء المبطن للمعدة على خلايا ج G-cells، التي تفرز الجاسترين gastrin. وتوجد خلايا ج G-cells بصفة أساسية في غار antrum المعدة، وتختلف في توزيعها عن الخلايا الجدارية التي يؤثر عليها الجاسترين. ويزداد عدد خلايا الجاسترين عند مرضى قرحة الاثناعشر (وليس قرحة المعدة)، ويزداد عددها بشكل كبير في حالة فرط تنسج خلايا ج G-cell hypreplasia (بولاك* ). ويحتوي الغشاء المبطن للمعدة على خلايا أخرى تفرز ببتيدات peptides مُنَظـِّـمَة مثل خلايا-د D-cells، التي تحتوي على سوماتوستاتين somatostatin؛ وهناك احتمال بأن مادة السوماتوستاتين قد تشارك في عملية تغذية راجحة سلبية negative feedback لإفراز حمض المعدة، وذلك من خلال تأثيرها الموضعي (جنيب خلوي paracrine) على الخلايا خارجية الإفراز exocrine.