التهاب الصفاق التدرني (السلي)  TUBERCULOUS PERITONITIS

التهاب الصفاق التدرني الحاد Acute tuberculous peritonitis. تشبه بدايةُ التهاب الصفاق  التدرني في بعض الأحيان بدرجة  كبيرة بدايةَ التهاب الصفاق الحاد، بحيث  يتم  إجراء  فتح  البطن. ويتسرب  سائل بلون القش، وتشاهد درنات متفرقة فوق الصفاق  والثرب الكبير greater omentum. والدرنات المبكرة رمادية وشفافة. ولكنها سرعان ما تتجبـَّـن، وتبدو بيضاء أو صفراء، وتصبح عندها أقل صعوبة في  التفريق عن السرطانة. وتماثل الدرنات أحيانًا النخر الدهني أو عقيدات السُراط الصفاقي peritoneal carcinomatosis. وإذا فتح البطن، وتمت لقية  التهاب الصفاق التدرني يُفَرَّغ السائل، ويحتفظ  ببعض منه للفحص الجرثومي، كما يزال جزءٌ من الثرب المصاب لتأكيد التشخيص نسييجيًا، ثم يغلق الجرح من دون نزح.

وفي أحيان أخرى، وبالرغم من نشأة أعراض بطنية حادة، يجعل وجودُ الحَبَن  ascites تشخيصَ التهاب الصفاق التدرني الحاد واضحًا بدرجة معقولة.

التهاب الصفاق التدرني المزمن Chronic tuberculous peritonitis.  بالرغم من أن نسبة حدوث التهاب الصفاق التدرني في بريطانيا قد انحدرت، إلا أن هذه الحالة ما زالت موجودة في عدة بقاع من العالم، حيث تطبق وسائل اجتثاث التدرن، خاصة استئصال المرض من الأبقار، بصرامة أقل.

الاستهلال Presentation. يوجد ألم بطن في حوالي 90 بالمائة ، وحمى في 60 بالمائة، ونقص وزن في 60 بالمائة، وحَبَن ascites في 60 بالمائة، وتعرق ليلي في 37 بالمائة، وكتلة في البطن في 26 بالمائة من الحالات.

منشأ الخمج Origin of the  infection

          · من عقد لمفية مساريقية تدرنية tuberculous mesenteric lymph nodes.

          · من تدرن الناحية اللفائفية الأعوريةtuberculosis of the  ileocaecal region.

          · من تقيح البوق التدرني tuberculous pyosalpinx.

          · من خمج عن طريق الدم blood-borne infction. ومن تدرن رئوي. وعادة، من النوع الدخني miliary، وأحيانا من النوع المتجوف cavitatory.

وهناك أربعة أشكال من التهاب الصفاق التدرني: حَبَني ومتكيس وليفي وقيحي.

الشكل الحَبَني Ascitic form. يكون الصفاق مرصَّعـًا بالدرنات، ويصبح تجويفة مملوءًا بسائل باهت، بلون القش. وتكون البداية مخاتلة. ويفقد المريض قوته، ويبدو شاحبًا، مع نقص في الوزن. وعادة يأتي المريض طلبا للنصح حول  تضخم البطن. وغالبًا ما يكون الألم غائبـًا تمامـًا، وفي حالات أخرى يكون هناك انزعاج كبير قد يصحبه إمساك أو إسهال. وعند معاينة المريض، يمكن رؤية  أوردة متوسعة تحت جلد جدار البطن. ويمكن تبيان أصمية متحولة shifting dullness بسهولة. ويظهر في الطفل الذكر أحيانًا أُدْرَة ولادية congenital hydrocele، نتيجة امتلاء الناتئ الغمدي processus vaginalis المفتوح بالسائل الحَبَني من التجويف الصفاقي. وكثيرًا ما يحدث فتق سري بسبب ازدياد الضغط داخل البطن. وبجس البطن تكتشف عادة كتلة صلبة عارضيـًا وهي عبارة عن الثرب الكبير المطوي إلى أعلى والمرتشح بالدرنات.

التشخيص Diagnosis. نادرًا ما يكون التشخيص صعبـًا، إلا عند حدوثة بشكل حاد، أو عندما يظهر لأول مرة عند البالغين، وفي هذه الحالة  يجب تفريقه عن أنواع الحَبَن الأخرى، خاصة من الرواسب الخبيثة الثانوية. واختبار مانتو* Mantoux test الإيجابي في طفل يعاني من الحَبَن يؤيد بشدة  وجود التدرن، بينما يكون الفحص السالب دليلاً ضد وجوده. وأما عند البالغين، فليس لهذا الفحص قيمة تذكر. وعند تشخيص التهاب الصفاق التدرني، من الضروري البحث عن مرض التدرن في أماكن أخرى. وفي هذا المجال، يجب تذكر إمكانية وجود  التهاب بوق تدرني عند الإناث.  ويجب أخذ صور أشعة صدر قبل فتح البطن.

والسائل أصفر باهت، وعادة ما يكون  صافيًا وغنيـًا باللمفاويات lymphocytes. ويكون وزنه النوعي عاليـًا نسبيـًا، بحدود 1.020 فما فوق. وحتى بعد التنبيذ centrifusion، فإنه نادرًا ما يمكن إيجاد المتفطرة السلية، ولكن يمكن  بيان وجودها بالزرع، ويؤكد ذلك بتلقيح القُبيعة guinae-pig inoculation.

المعالجة Treatment. راجع الخطوط العامة للمعالجة في الفصل 7. وإذا كانت الحالة العامة جيدة، يستطيع المريض العودة لمنزله. وإن كان بالغـًا، يمكنه العودة إلى عمل خفيف حتى قبل استكمال مساق العلاج الكيماوي.

الشكل المتكيس Encysted form (مرادف: ذو المساكن loculated). ويشبه الشكل المذكور أعلاه، ولكن جزءًا واحدًا من تجويف البطن يكون مصابـًا بالمرض. وبهذا ينتج عنه تورم متوضِّع داخل البطن، وهذا ما يؤدي إلى صعوبة التشخيص، إذ إنه في أنثى فوق سن البلوغ، عندما يقع  التورم في الحوض، فعلى ألارجح أن تشخص الحالة كيسة مبيضية. وإذا كان المريض طفلاً،  فمن الصعب في بعض الأحيان تفريق التورم عن كيسة مساريقية  mesenteric cyst. لكل هذه الأسباب، يفتح البطن في الغالب. وفي أثناء ذلك، إذا عثر على تجمع سائل محاط بمحفظة encapsulated يتم تفريغه، ومن ثم يقفل البطن. وهناك ضرورة  للعلاج العام  الذي جرى تفصيلة سابقـًا، غير أن الاستجابة  لهذا العلاج تكون أسرع. والانسداد المعوي المتأخر مضاعفة محتملة.

الشكل الليفي Fibrous form. (مرادف: لدين plastic) ويتميز بإنتاج التصاقات واسعة الانتشار، مما يتسبب في  أن تصبح العرى المعوية خاصة الصائم متلبدة matted بعضها ببعض، ومتمددة. وتعمل هذه العرى المتمددة كعروة عمياء blind loop، وينشأ عنها إسهال دهني steatorrhea وضمور wasting وهجمات من ألم البطن. وعند فحص المريض، قد  ينشأ تورم أو تورمات مجسوسة من الأمعاء الملتصقة والثرب المتصل بها مع المساريق السميكة. وقد يكون أول إعلان عن المرض ظهور انسداد معوي حاد أو تحت حاد. وفي بعض الأحيان، يمكن إزالة سبب الانسداد بسهولة، وذلك بقطع شرائط الالتصاقات. هذا ويجب عدم إجراء مفاغرة  جانبية بين عروة معوية متمددة بشكل واسع  وأخرى منخمصة collapsed، وإلا نتج عن ذلك متلازمة عروة عمياء blind loop syndrome لامحالة. وإذا كانت الالتصاقات مصحوبة بتضييق ليفي في الصائم، فالأفضل إجراء استئصال المعى المصاب، شريطة عدم التضحية بجزء كبير من الأمعاء الدقيقة. أما إذا وجدت التصاقات وحدها،  فيمكن إجراء عملية طي plication (انظر الفصل 51). وسريعًا ما تشفى هذه الحالة بالعلاج الكيماوي بعد الجراحة الكـَفِـيـَّة.

الشكل القيحي Purulent form. وهذا نادر، وعند حدوثه عادة، يكون ثانويًا لالتهاب البوق التدرني. وفي وسط كتلة من الأمعاء الملتصقة مع الثرب يوجد قيح تدرني. وهناك نزعة لتكون خرَّاجات باردة ضخمة تبرز رؤوسها فوق السطح، وكثيرًا ما يكون ذلك بالقرب من السرّة، وقد تنفجر داخل المعي. وإضافة للعلاج العام طويل الأمد، فإن العلاج الجراحي قد يكون ضروريًا لتفريغ الخرَّاجات الباردة، وعلاج انسداد معوي. وإذا عاش المريض مدة كافية، وتغلّب على الخمج، فمن الممكن إغلاق ناسور برازي، وإلا فإن الناسور عادة يستمر بسبب وجود  انسداد قاصٍ distal. لذلك، يجب أن يقرن الإغلاق مع بعض أشكال المفاغرة بين قطعة المعي الواقعة فوق الناسور مع منطقة  غير مسدودة تحته. والإنذار سيء نسبيًا في هذا النوع من التهاب الصفاق التدرني.