الحيز خلف الصفاق و أورامه  THE RETROPERITONEAL SPACE AND TUMOURS

يميل القيح أو الدم في الحيز خلف الصفاق إلى الانسياب إلى الحفرة الحرقفية المتناظرة. وإذا تكون خرَّاج في الحيز خلف الصفاق، فيجب أن يفرغ عبر أقرب طريق خلال جدار البطن، مع تجنب فتح الصفاق. أما عند اكتشاف تجمع خلف الصفاق خلال عملية فتح بطن، فيجب نزحة بشق مضاد counterincision في الخاصرة. وغالبا ما ينتج القيح من مصدر كلوي أو سيسائي spinal، وقد يكون أحيانا تدرنيـًّا (خرَّاجـًا باردًا cold absecess). وقد يحدث الانسياب بمحاذاة العضلة القطنية psoas muscle، ويظهر الخرَّاج في المنطقة الأربية groin، ويجب تمييزه عن التورمات الأخرى (مثل الفتق، انظر الفصل 55). وقد يكون الورم الدموي (دميوم) haematoma خلف الصفاق ناتجًا عن كسر السيساء spine، أو أمِّ دمٍ بطنية متسربة leaking abdominal aneurysm، أو التهاب بنكرياس حاد، أو تمزق الكلوة.

كيسة خلف الصفاق Retroperitoneal cyst . غالبًا ما تبلغ كيسة متكونة في الحيز خلف الصفاق أبعادًا كبيرة جدًا، ويجب أن تميز أولا من مَوَه الكلوة hydronephrosis. وحتى بعد استثناء الحالة الأخيرة بتصوير الجهاز البولي الوريدي، نادرًا ما يمكن تمييز كيسة خلف الصفاق تمييزًا مؤكدًا من ورم خلف الصفاق، إلى أن ينجلي ذلك من خلال العملية الجراحية. وقد تكون الكيسة أحادية المسكن أو عديدة المساكن ويعتقد بأن العديد من هذه الكيسات قد ينشأ من بقايا قناة وولف Wolfian duct، وفي هذه الحالة تكون الكيسة مملؤة بسائل صاف. وقد تكون بعض هذه الكيسات مسخومية teratomatous، عندها تكون مملوءة بمادة زهمية senaceous. ومن الأفضل استئصال هذه الكيسات أو أي تورمات خلف الصفاق من خلال شق عبر الصفاق transperitoneal incision.

التليف الغامض خلف الصفاق Idiopathic retroperiteal fibrosis. هذه واحدة من مجموعة الوُرام الليفي fibromatosis (وأخرى هي تَقـَـفـُّع دوبترين Dupuytrens’s contracture، ومرض بيروني Peyronies disease ). وأغلب الحالات غامضة المنشأ idiopathic، ولكن كثيرًا من أسبابها معروفة (الجدول 49 -1). والحالات العائلية معروفة، وتشمل تليف المنصف mediastinal fibrosis، والتهاب القنوات الصفراوية المصلـِّـب sclerosing cholangitis، والتهاب ريدل الدرقي Riedel`s thyroiditis، والورم الحجاجي الكاذب orbital pseudotumour. ولم يثبت وجود علاقة بينها وبين المناعة الذاتية. وتحيط ترسبات كبيرة من المغراء (الكلاجين) بالحالبين، غالـبـًا حتى مستوى حافة الحوض أو إلى أسفل منها. ويجيء معظم المرضى بانسداد حالبي، وكثيرًا بقصور كلوي (الفصل 57). وتعالج الحالات الناجمة عن الخباثة بالشكل المناسب وحسب السبب، ولكن الإنذار سيء جدًا.

أورام أولية خلف الصفاق ناشئة عن الأنسجة الضامة

PRIMARY RETROPERITONEAL NEOPLASMS ARISING FROM CONNECTIVE TISSUES

الشحموم خلف الصفاق Retroperitoneal lipoma. للوهلة الأولى عادة ما يعتقد الشحموم خطأً أنه مَوَه الكلوة. ويستبعد هذا التشخيص بواسطة تخطيط الصدى، أو التفرس المقطعي المحوسب أو تصوير الجهاز البولي الوريدي. ويصيب النساء أكثر من الرجال. وقد تبلغ تلك التورمات أحجامًا هائلة. ولقد أزلنا أورامًا تزن 2.5 كغم، وتم تسجيل عينات أكبر بكثير، ويمتاز شحموم خلف الصفاق عن غيره من الأورام الشحمية في أماكن أخرى من الجسم، بأنه قد يتضاعف أحيانًا بتنكس مخاطي myxomatous deggeneration. إضافة إلى ذلك، قد يصبح الشحموم خلف الصفاق خبيثـًا (غرن شحمي liposarcoma) (الشكل49-15)، ويعرف هذا بزيادة سريعة في حجمه.

غرن خلف الصفاق Retroperitoneal sarcoma. تشبه علامات هذا الورم الجسدية تلك الخاصة بشحموم خلف الصفاق. وقد يبحث المريض عن النصح بسبب تورم، أو ألم بطني غير محدد المعالم. وفي أحيان أخرى، قد يتسبب ضغط الورم على القولون، بحدوث أعراض انسداد معوي تحت حاد. وبالفحص السريري، يمكن أن تجس كتلة ملساء متشبثة غير مؤلمة داخل البطن. وأقرب تشخيص مبدئي للحالة هو ورم كلوي، ويمكن استبعاد ذلك بواسطة التفرس scanning أو تصوير الجهاز البولي. ومع ذلك يمكن أن ينزاح الحالب بواسطة الورم. ويجب إجراء فتح بطن استكشافي، ويزال الورم إن أمكن ذلك. وكثيرًا ما يتم إيجاد ورم منتشر في حيز خلف الصفاق، مما يجعل إزالته بكامله أمرًا مستحيلاً، وعندها يزال جزء منه، ويرسل للفحص المجهري. وحتى عندما يُزال الورم في مراحله المبكرة نسبيـًا، فإن رجوعه مؤكد دائمًا، ويجب اعتبار هذه الأورام مميتة بالضرورة. وقد تعيق المداواة بالأشعة في بعض الأحيان رجوع المرض لوقت مؤقت.

إزالة كيسة أو ورم خلف الصفاق Removal of retroperitoneal cyst or neoplasm. بعد فتح جدار البطن الأمامي، وتأكيد تشخيص الورم خلف الصفاق، يوسّع الشق الجراحي حسب الحاجة، وتحَشَى الأمعاء الدقيقة في أعلى البطن أو ترفع خارج البطن، ويُبَعـَّـد الأعور والقولون السيني، كل إلى الحفرة الخاصة به، ثم يشق الصفاق الجداري الخلفي طوليًا فوق المنطقة التي يُراد كشفها، بحيث يكون الشق موازيًا لطرف الأبهر البطني الأيسر. ويسلخ الصفاق من الورم، ويزال الأخير بكامله قدر المستطاع.

أورام خلف الصفاق التي تنشأ عن أعضاء معينة

RETROPERITONEAL TUMAOURS ARISING FROM SPESIFIC ORGANS

قد تنشأ تلك الأورام عن:

          · عقد لمفية Lymph nodes (انظر الفصل 13).

          · الغدة الكظرية Adernal gland (انظر الفصل 38).

          · الكلوة والحالب Kidney and ureter (انظر الفصل 57).

          · النسيج العصبي Nervous tissue (انظر الفصل 27).