خرَّاج تحت الحجاب SUBPHRENIC ABSCESS

التشريح  Anatomy. ينتج عن الترتيب المعقد للصفاق أربعة أحياز داخل الصفاق وثلاثة خارجه، وقد يتجمع فيها القيح. وتقع ثلاثة من هذه الأحياز في كل جانب من الجسم، أما واحدة منها فتقع تقريبا في وسط الجسم (الشكلان 49- 6 و49-7).

الحيز العلوي (الأمامي) الأيسر داخل الصفاق (تحت  حجابي أيسر) Left superior (anterior) Intraperitoneal (Left subphrenic)، وهو محدود من الأعلى بالحجاب، ومن الخلف بالرباط المثلثي الأيسر left triangular ligament، وفص الكبد الأيسر، والثرب الكبدي المعوي gastro-hepatic omentum، والسطح الأمامي للمعدة. ويحده من اليمين الرباط المنجلي falciform Ligament، ومن  اليسار  الطحال والثرب الطحالي المعوي gastro-hepatic omentum، والحجاب. والسبب الشائع  للخرَّاج هنا هو عقبول بعد عمليات المعدة أو ذيل البنكرياس أو الطحال أو ثنية القولون الطحالية أو التهاب الرتج direrticulitis.

الحيز السفلي (الخلفي) الأيسر داخل صفاقي (تحت كبدي أيسر) Left inferior (posterior) intraperitoneal (left subhepatic)، وهو الاسم الأخر للكيس الصغير Lesser sac، وأكثر أنواع التقيح suppuration  شيوعًا هنا هو كيسة البنكرياس الكإذبة pancreatic pseudocyst . ويندر في الممارسة أن يسبب ثقب قرحة المعدة تجمعـًا؛ لأن  الحيز الكامن potential space يطمس بالالتصاقات.

الحيز العلوي  (الأمامي) الأيمن داخل صفاقي (تحت حجابي أيمن)  Right  superior (antrior) intraperitoneal (right subphrenic)، يقع هذا الحيز بين فص الكبد الأيمن والحجاب، ويحدّه من الخلف الطبقة الأمامية للرباط الإكليلي coronary ligament، والرباط المثلثي الأيمن ومن اليسار الرباط المنجلي. ومن الأسباب الشائعة لخرَّاج في هذا الحيز، ثقب المرارة الملتهبة وثقب قرحة الإثناعشر وانفجار قلنسوة الإثناعشر  duoderal cap blow out والتهاب الزائدة.

الحيز  (السفلي ) (الخلفي) الأيمن داخل صفاقي (تحت كبدي الأيمن) Right inferior (posterior) intrapertioneal (Right subphrenic)، جراب راذرفورد موريسون* Rutherford Morrision’s pouch ؛ ويحده من اليمين فص الكبد الأيمن والحجاب. ويحده  من اليسار ثقبة وينسلو* foramen of Winslow، وتحتها قبة الإثناعشر duotenal cap، ومن الأمام الكبد والمرارة. ومن الخلف يقع الجزء العلوي من الكلوة اليمنى والحجاب، ويحدها من أعلى الكبد، ومن  أسفل  القولون المستعرض وثنية  القولون الكبدية hepatic flexure. ويعتبر هذا الحيز بين الأحياز الأربعة السابقة أكثر عمقًا وأكثر موقعًا يشيع فيه الخرَّاج تحت الحجاب، وعادة ما ينشأ عن التهاب الزائدة والتهاب المرارة وثقب قرحة الإثناعشر، أو كعقبول بعد  الجراحة البطنية العلوية.

الأحياز خارج الصفاق Extraperitoneal  وهي ثلاثة:

                   · حيزان خارج الصفاقأ  أيمن وأيسر، ويطلقان على خرَّاجات حول الكلوة Perinephric abcesses  (انظر الفصل 56).

                   · حيز خارج الصفاق في خط الأوسط، وهو اسم آخر للمنطقة العارية خلف الكبد، وقد  يتكون فيه خرَّاج في حالة التهاب الكبد الأميبي amaebic hepatitis (أكثر الأسباب شيوعًا)، أو قد يكون خرَّاج كبد متقيح (انظر الفصل 45).

الظواهر السريرية Clinical Features. كثيرًا ما تكون أعراض وعلامات خمج تحت الحجاب غير نوعية nonspcific، ويستحسن تذكر القول المأثور "قيح في مكان ما، قيح ليس في أي مكان آخر، هو قيح تحت الحجاب".

الأعراض Symptoms.  السيرة المرضية الشائعة هي أنه بعد أن يتمّ التعامل مع  بؤرة إنتانية في تجويف البطن، تتحسن حالة المريض تحسنـًا مؤقتـًا، ولكن  بعد فترة زمنية تتراوح بين بضعة أيام وأسابيع تعاود المريض أعراض السميّة toxaemia، وتتدهور حالته غالبـًا  بسرعة وبشكل مستمر. ويظهر عليه التعرق sweating والضمور wasting ويشكو من القهم anorexia. وفي بعض الأحيان يشعر المريض بامتلاء  شرسوفي epigastric وألم، أو بألم  في المنكب في الناحية المصابة وذلك نتيجة لتهيج الألياف الحسية من العصب الحجابي phrenic nerve، ويرجع الألم referred عبر الفروع المنحدرة من الضفيرة العنقية cervical plexus. وقد يكون الفـُـواق hiccup المستمر العرض الذي يجيء به المريض.

العلامات Signs.  توجد عادة حمى متأرجحة swinging fever إلا إذا تدخلت الصادَّات antibiotics أو الأدوية (استيرويدات streoids). وإذا كان الخرَّاج أماميًا، فإن فحص البطن سيظهر بعض الإيلام tenderness والصَمَل rigidity أو حتى التورم المجسوس.

وأحيانًا ينزاح الكبد إلى أسفل، ولكنه غالبًا ما يكون متشبثـًا بالالتصاقات. وفحص الصدر مهم، ويتم  في أغلب الحالات إيجاد انخماص رئوي lung collapse، أو دليل على وجود انصباب قاعدي basal effusion، أو دبيلة empyema.

الاستقصاءات الإضافية Accessory investigations. تعداد الدم، وتوجد عادة كثرة كريات بيض leucocytosis مطلقة أو نسبية.

صورة أشعة عادية A plain radiograph تبين أحيانًا وجود غاز (الشكل49-8)  أو انصبابًا جَنـْـبَويًا pleural effusion. وغالبًا ما يبدو الحجاب بالتقصي الشعاعي screening مرتفعـًا (ما يدعى بحجاب يشبه الخيمة) وتكون حركته محدودة.

تخطيط الصدى Ultrasonography والتصوير المقطعي المحوسب CT والتصوير بالرنين المغناطيسي NMR والتفرس النظائري scinti-scanning برهنت  بقوة على مساهمتها في التشخيص (الشكل 49-9).

التشخيص التفريقي Differential diagnosis. تنشأ عن كل من  التهاب وريد الباب pylephlebitis والخرَّاج  الاستوائي المداري والانخماص الرئوي pulmonary collapse والدبيلة empyema أهم الصعوبات التشخيصية.

المعالجة Treatment. تتم مراقبة المسار السريري للحالات المشتبه بها، وتجري فحوصات الدم والفحوصات الشعاعية على فترات مناسبة. وعندما يبدو أن التقيح مرجح، يكون هناك داع للتدخل. وعند توفر المساعدة الفنية الماهرة، يمكن غرس أنبوبة نزح من خلال الجلد تحت السيطرة المزدوجة من تخطيط الصدى وتنظير التألق flouroscopy. وتستعمل أنبوبة النزح نفسها لوضع محلول الصادَّات في تجويف الخرَّاج. ويجب أخذ الحيطة حتى لا تدخل إبرة الرشف  في داخل الجَنَبَة pleura والحجاب  في طريقها إلى  تجويف  الخرَّاج، لأن  ذلك يسبب انتشارًا مفجعـًا للخمج في التجويف الجَنـْـبَوي pleural cavity.

وعند اكتشاف تورم في الناحية تحت الضلعية أو القَطَنية، ينفذ شق فوق المكان الأكثر إيلاما، أو فوق أي منطقة فيها وذمة أو احمرار. ويكون تلوث تجويف الصفاق العام غير محتمل، لأن  جدر البطن تشكل جزءًا من جدار الخرَّاج.

أما إذا لم يظهر أي تورم، فيجب استكشاف الحيز تحت الحجاب، من طريق أمامي تحت ضلعي، أو من الخلف، بعد إزالة الجزء الخارجي من الضلع الثاني عشر، حسب موقع الخرَّاج، كما تبينه صورة  أشعة  جانبية (أنظر سابقـًا). أما عند استعمال الطريق الخلفية، فيجب ألا تفتح الجَنـَـبَة؛ وبعد أن تفصل ألياف الحجاب، يغرز الأصبع تحته، لاستكشاف الباحة المجاورة. وهكذا يكون كلا الطريقين من  خارج المصلية extraserous لتجنب انتشار القيح داخل تجاويف الجنبة[1] والصفاق (بيرنارد Bernard).

وعندما يتم الوصول إلى التجويف، يتم تحطيم جميع المساكن الفبرينية فيه بالأصبع، ثم يغرس بشكلٍ تام منزح drain أو أنبوب نزح واحد أو اثنان، وتسحب المنازح تدريجيًا خلال عشرة الأيام التالية، ويتم فحص انغلاق تجويف الخرَّاج بواسطة تصوير الجيب sinogram (كما هو المطلوب أيضًا بعد النزح من خلال الجلد).