أنواع التهاب الصفاق الخاصة SPEICAL FORMS OF PERITONITIS

التهاب الصفاق بعد المداخلة الجراحية Postoperative peritonitis. يكون المريض عليلاً، ويرتفع معدل النبض مع  قصور دوراني محيطي peripheral circulatory failure. وبعد  تفزر المفاغرة anastomotic dehiscence، تكون حالة المريض العامة عادة مميتة أكثر مما لو عانى المريض من  تسرب leakage من قرحة هضمية مثقوبة لم تسبقها الجراحة. وتكون العلامات والأعراض الموضعية أقل تحديدًا، خاصة إذا أعطيت السيترويدات. وقد لا يكون ألم البطن بارزًا، كما قد يحجب الإيلامَ وجودُ جرح حديث، وبالتالي قد يعزى خطًا تدهور حالة المريض لوهط قلبي رئوي cardiopulmonary collapse الذي عادة ما يكون مصاحبًا لالتهاب الصفاق.

ويعقب التهابُ الصفاق عملياتِ البطن الجراحية بصورة متكررة أكثر مما يتم إدراكه، ولا تختلف مبادئ المعالجة عن مبادئ علاج التهاب الصفاق الناشئ عن أسباب أخرى. والعلاج بالصادَّات وحدها لا يكفي، إذ لا تستطيع صادّة أن تقف  أمام هجوم التهاب الصفاق الجرثومي الضاري الذي ينتج عن تسرب من خط الخياطة، ويجب التعامل مع ذلك جراحيًا.

في المرضى الذين يتعالجون بالسترويدات In patients under treatment with steroids، عادة ما يكون الألم بسيطـًا أو مختفيا. كما تكون العلامات الجسمية مبهمة ومضللة.

عند الأطفال In children يكون التشخيص هنا أصعب من عدة نواح، ومن نواح أخرى أسهل مما هو الحال عند البالغين. وإذا أمكن أخذ السيرة المرضية، فهي واضحة وغير مبالغ فيها، وتكون أية علامات مرضية ذات معنى إذا استنبطها فاحص لطيف وصبور ومتعاطف. وقد يسبب تدخل الأم شديدة القلق إعاقة خطيرة، وعلى العكس من ذلك، فقد يكون رأي ممرضة متمرسة أساسيًا في وضع التشخيص.

عند المسنين In senile patients. قد يكون هؤلاء المرضى مشاكسين كالأطفال، وغير قادرين على إعطاء تاريخ مرضي يعتمد عليه. وعادة  يكون الإيلام البطني متوضِّعـًا جيدًا. أما احتراز gaurding البطن والصَمَل rigidity فهما أقل وضوحـًا لأن عضلات البطن رقيقة وضعيفة.

التهاب الصفاق الصفراوي Bile peritonitis. ما لم يكن هناك سبب للشك بتأذي قناة صفراء،  فمن غير المرجح أن يفكر بالصفراء كسبب لالتهاب الصفاق، حتى يتم فتح البطن وتتم مشاهدة الصفراء في داخله. أما أسباب التهاب الصفاق الصفراوي الشائعة فهي:

          · بعد عمليات الجهاز الصفراوي biliary operations حيث يمكن أن يكون قد حدث أذىً لقناة الصفراء العامة، أو انزلاق ربطة حول قناة المرارة، أو تسرب من قناة صفراء إضافية accessory في فراش المرارة، أو انزياح أنبوب T للنزح في المرحلة المبكرة بعد الجراحة.

          · بعد ثقب المرارة أو مُواتها، أو بعد تسرب من كيس قناة الصفراء choledochus cyst.

          · عقب جراحة المعدة والإثناعشر مثل انفجار قبة الإثناعشر أو تسرب من خط الخياطة.

وعند تسرب الصفراء ببطء، ينفصل التجمع عن تجويف الصفاق العام، أما إذا حدث التسرب بسرعة، فتكون هناك علامات التهاب صفاق منتشر، مع قدر من الصدمة shock. وبعد بضع ساعات، تكون مسحة اليرقان ليست غريبة. ولا مفر من إجراء نزح موضعي، أو عند اللزوم إجراء نزح صفاقي من فوق العانة. وإذا ما أجرى ذلك مبكرا، تنقذ حياة المريض. وعندما تشاهد الصفراء تنبع من ثقب في بعض أجزاء الشجرة المرارية،  يغرز أنبوب نزح من خلال الفتحة، ويثب هناك. وتكون الصفراء المخموجة مميتة أكثر من الصفراء المعقمة. وتُنْزَح المرارة إن وجدت (إذا لم تكن مستأصلة) كما تنزح قبة الإثناعشر المنفجرة لأنها متوذمة oedematous لدرجة  يصعب رأبها، ولكن يمكن تغطيتها برقعة من الصائم jejunum. وعندما يكون المريض مصابـًا باليرقان، يجب على الجراح التأكد من أن البطن لا يقفل، حتى يستبعد وجود أي سبب محتمل لانسداد إحدى قنوات الصفراء الرئيسية ومن ثم تفريجه.

التهاب الصفاق العقيوي  Meconium peritonitis.  العِقْيُ خليطٌ معقمٌ من الخلايا الظهارية والميوسين (المخاط) والأملاح والدهون والصفراء. ويتكون عندما يبدأ الجنين ببلع السائل السلوي amniotic fluid. وبحلول الشهر الثالث من الحياة داخل الرحم، يصبح الثلث الأعلى من الأمعاء الدقيقة مملوءًا بالعقي، ويصل التراكم إلى الصمام اللفائفي الأعوري عند حلول الشهر الرابع، ثم يصبح القولون ممتلئا أكثر، خلال ما بقى من الحياة داخل الرحم.

والتهاب الصفاق العقيوي، طاهر aseptic، ويحدث إما متأخرًا في الحياة داخل الرحم، أو أثناء الولادة، أو مباشرة بعدها. حيث يدخل العقي إلى تجويف الصفاق عن طريق ثقب في الأمعاء. وفي أكثر من حوالي 50 بالمائة من الحالات، يحدث الثقب نتيجة الانسداد المعوي الوليدي. أما في ما تبقى من  الحالات فليس هناك سبب معروف للثقب. وعند دخول العقي الطاهر إلى تجويف الصفاق، تفرز نضحة exudate سرعان ما تتعضون oraganize وتتلبد matted عرى الأمعاء،  ويتكلس العقي المنبثق في كثير من الحالات خلال أسابيع.

ويبقى العقي طاهرًا حوالي 3 ساعات بعد الولادة، وإذا لم يغلق ثقب الأمعاء، فإن التهاب الصفاق العقيوي الطاهر، يتحول إلى التهاب جرثومي حاد، مما يتسبب في الوفاة سريعـًا إذا لم يعالج من دون إبطاء.

الظواهر السريرية Clinical features. يجب أن يوضع  التهاب الصفاق العقيوي في الحسبان عند ولادة أي طفل وبطنه منفوخ. وهناك قياء وفشل في إخرَّاج العقي، ويكون التشخيص التفريقي بين التهاب الصفاق وانسداد الأمعاء الوليدي عمليـًا مستحيلاً، وبالطبع يكون الاثنان متواجدين معًا في نصف الحالات. وغالبًا ما يوجد في تجويف الصفاق ما يكفي من السائل الحر لإعطاء هرير سائلي fluid thrill. وفي كثير من الحالات يكون هناك عَوَز في إفرازات الغدد ذات الإفراز الخارجي exocrine في مواقع أخرى من الجسم، مثل الرئتين والبنكرياس والغدد اللعابية (مرادف، اللـُزاج المخاطي mucoviscidosis).  ويمكن ان يسبب انسدادُ القصبة بسدادةٍ مخاطية حدوثَ التهاب رئوي مميت وفوري. وفي بعض الحالات، يمكن التعرف إلى الأم على أن لديها جينـًا شاذًا مسؤولاً عن المرض.

التصوير الشعاعي Radiography (الشكل 49-10). إن الموجودات المميزة له هي هواء حر داخل تجويف الصفاق وكمية وفيرة من السائل البطني ومستويات سوائل وتكلس (أكثر ما يكون جليـًا على سطح الكبد أو الطحال ويظهر واضحًا في المنظر الجانبي)، على أنه من غير المحتمل أن توجد كل هذه مجتمعة في كل حالة. وقد سبق أن تم تشخيص التهاب الصفاق العقيوي بتصوير الجنين الشعاعي داخل الرحم  قبل الولادة بيومين.

المعالجة Treatment. الإنذار سيء، ولكن إجراء عملية جراحية قد يتبعة شفاء في بعض الحالات، وإن أعظم فرص البقيا survival هي في أولئك المرضى الذين يعانون من ثقب في الأمعاء من دون انسداد معوي إذ إن إغلاق الثقب ونزح تجويف الصفاق كافٍ تمامًا ويمكن إجراؤه بسرعة. وقد يمنع غسلُ lavage الأمعاء إعادةَ تكون الانسداد ببُلـْـعَة العقي، كما أن إضافة أنظيمات من إفراز البنكرياس الخارجي قد يكون ضروريـًا حتى سن البلوغ. وإذا ترافق وجود مشكلة رئوية، فإن الحالة تتطلب علاجـًا خاصـًا (مثل الأكسجين وغسل القصبة bronchial lavage ومرذَّات nebulizers واستعمال الصادَّات لمدة طويلة.

التهاب الصفاق بالمكورة الرئوية Pneumococcal peritonitis. هناك شكلان لهذا المرض (1) أولي، و (2) ثانوي لذات الرئة.

والتهاب الصفاق بالمكورة الرئوية الأولي أكثر شيوعا. وغالبا ما تكون المريضة فتاةً سيئة التغذية تبلغ من العمر ما بين 3-6 سنوات. وقد يكون مصدر الخمج في بعض الحالات من المهبل والبوق، لإن المكورات الرئوية أمكن زراعتها من مهابل المريضات. أما في أوقات أخرى، ودائمًا في الذكور، يكون مصدر الخمج هو الانتقال عن طريق  الدم من السبيل التنفسي العلوي أو الأذن الوسطى. أما بعد سن العاشرة فيكون التهاب الصفاق بالمكورة الرئوية غير عادي أبدًا. والأطفال المصابون بالتهاب الكلوة معرضون للإصابة بهذه الحالة أكثر من غيرهم. وقد انخفضت نسبة التهاب الصفاق بالمكورة الرئوية كثيرًا خلال الثلاثين عامًا الأخيرة، وتعتبر الحالة الآن نادرة. ومن أسباب ذلك الانخفاض النظافة وارتفاع مستوى المعيشة لمن كانوا يشكلون الطبقات الفقيرة، واستعمال الصادَّات مبكرًا لعلاج الخمج.

الظواهر السريرية Clinical features. تكون البداية فجائية، وأول عَرَضٍ يظهر هو ألم متوضِّع في نصف البطن الأسفل. وترتفع درجة الحرارة إلى 39.8° مئوية أو أكثر، وعادة  يكون هناك  قياء متكرر. وبعد 24-49 ساعة تتميز الحالة بظهور إسهال غزير مصبوغ بالدم أحيانًا. وعادة  يكون هناك تكرر التبول frequency، وينتج  العرضان الأخيران عن التهاب صفاق الحوض الشديد. ويوجد عادة  حلأ herpes في الشفة أو المنخر nostril. وفي أشكال المرض الحادة، حتى الحالات الي يوجد فيها إصابة رئوية، توجد مسحة زُراقية cyanosis في الشفاه والخدين، وتكون حركة جناحي الأنف غالبـًا واضحة عند الفحص، وعادة ما يوجد صَمَل rigidity بالجانبين، ولكن بدرجة أقل من حالات التهاب الصفاق المصاحب لالتهاب الزائدة الحاد.

التشخيص التفريقي Differential diagnosis. إنّ كثرة الكريات البيض الذي يبلغ 30000/مم³ (30×⁹10/ل)  أو أكثر،  مع حوالي 90 بالمائة منها متعددة الأشكال polymorphs، غالبًا ما  ترجح التهاب الصفاق بالمكورة الرئوية على التهاب الزائدة، ومع  ذلك، خاصة عند الذكور، غالبًا ما يكون من المستحيل استثناء التهاب الزائدة المثقوبة. والحالة الأخرى التي يصعب جدًا تفريقها عن التهاب الصفاق الأولي  هي المرحلة المبكرة لذات الرئة pneumonia، إلا أن ارتفاع معدل التنفس، وغياب صَمَل البطن، هما أكثر العلامات التي تدعم تشخيص ذات الرئة، الذي عادة ما يتضح بصورة أشعة الصدر.

العلاج Treatment. يلزم دائمًا إجراء عملية جراحية مبكرة. وبعد تصحيح التجفاف dehydration واختلال توازن الكهارل electrolytes، ينفذ جرح قصير جنيب ناصف فوق العضلة المستقيمة البطنية اليمنى. ويشق الصفاق، وإذا  كان النضح exudate عديم الرائحة ولزجًا، فإن ذلك يؤكد عمليًا تشخيص التهاب الصفاق بالمكورة الرئوية، ولكن من الأفضل إجراء استكشاف روتيني للبطن لاستبعاد الآفات الأخرى. وبافتراض عدم اكتشاف أي سبب آخر لالتهاب الصفاق ، تتم إزالة بعض النضح بمحقن وإرساله  للمختبر لإجراء مزرعة وحساسية. وبعد ذلك، يغسل الصفاق بعناية وروية، ويغلق الشق، ويعاد المريض لسريره، ويستكمل علاجه بالصادَّات،  وتعويض السوائل. أما  النزح  المعدي  المعوي المصي، فإنه ضروري.

التهاب الصفاق العِقْدي الأولي عند الرضع والأطفال Primary streptococcal peritonitis of infants and children.  وهو أكثر حدوثًا  من النوع المذكور أعلاه، ولكنه يظل غير شائع. وعندما تكون العقدية هي الكائن الحي المسبب للخمج، فإن نضح الصفاق يكون رقيق القوام وغائمًا قليلاً ،ويحتوي على رقائق من الفبرين. وبالنسبة للجوانب السريرية والعلاج، فإن  التهاب الصفاق العِقدي عند الرضّع والأطفال، لا يختلف عما وصف بالتفصيل، بشأن التهاب الصفاق بالمكورة الرئوية (انظر سابقـًا). ولكن نسبة الوفاة أعلى.  ويجب البحث دائمًا عن جسم غريب داخل المهبل، (مثل دمية) في المريضة الأنثى.

التهاب الصفاق العِقدي والعنقودي الغامض عند البالغين Idiopathic streptococcal and staphylococcal peritonitis in adults. لحسن الحظ أن هذا الالتهاب نادر، بعد ان كان  قاتلا في جميع الحالات تقريبًا في عصر ما قبل الصادَّات، هذا ولا يزال معدل وفياته عاليـًا جدًا. والأصح أن  يفتح البطن في الحالات المبكرة  على افتراض تشخيص التهاب الزائدة، وفي حالة التهاب الصفاق العِقدي، تكون النضحة الصفاقية عديمة الرائحة ورقيقة القوام وتحتوي على رقائق صغيرة من الفبرين، وقد تكون مصبوغة بالدم. وفي هذه الحالة، يزال القيح بالمص، ويقفل البطن، مع وضع منزح فوق عاني suprapubic drain، وتتخذ جميع الإجراءات الأخرى التي فصِّلت عند شرح علاج التهاب الصفاق تحفظيـًا. وأدى استعمال الدحسات tampons حديثًا، في داخل المهبل إلى زيادة نسبة حدوث أخماج العنقودية الذهبية، وهذه قد تتزامن  مع متلازمة الصدمة السمية toxic shock syndrome، ومع تخثر داخل وعائي منتثر disseminated intravascular coagulation (DIC).

التهاب الصفاق بعد الاجهاض أو الولادة Peritonitis following abortion or parturition. يدفع المجهض عادة بأداة عبر قبو الرحم uterine vault مما يعقبه التهاب الصفاق العِقدي. ويجب الإبلاغ عن التهاب الصفاق الذي يتلو خمج النفاس. وهو أكثر شيوعا بعد الولادة الأولى. ونادرًا ما  يكون الصَمَل rigitity  ظاهرا، ويعود ذلك جزئيـًا الى حالة تمدد عضلات البطن. وقد تكون الهُلابة (سائل النفاس) lochia كريهة الرائحة، ولكن ليس بالضرورة وجود ذلك، أما الإسهال فهو شائع.

المعالجة Treatment. شريطة أن يكون  الخمج محدودًا  تمامًا بالحوض، فالمعالجة الصحيحة تكون بإراحة القناة الهضمية،  وإعطاء السوائل الوريدية مع الصادَّات اللازمة والعناية بتوازن الكهارل. وقد يلزم إجراء بضع مهبل خلفي posterior colpotomy،  عند تكوُّن خرَّاج حوضي pelvic abscess. أما إذا كان التهاب الصفاق عامـًا، يكون المريض عادة عليلاً جدًا، وينصح بإجراء نزح الصفاق. وأفضل طريق لإجراء ذلك هو عمل شق فوق عاني suprapubic incision صغير  تحت التبينج الموضعي، ومن ثم يغرز المنزح، ويمكن إجراء ذلك والمريض في سريره إذا دعت الضرورة.

وكان معدل الوفيات في عصر ما قبل الصادَّات نتيجة التهاب الصفاق العام بعد الوضع أو الاجهاض، لا يقل عن 50 بالمائة، ولكن مع المداواة بالصادَّات، وإجراء الجراحة في الوقت المناسب، انخفض معدل الوفيات إلى ما دون 10 بالمائة (بروز*).

التهاب الصفاق الدوري  Periodic peritonitis. يتميز هذا  المرض  بألم  بطني وإيلام وارتفاع  بسيط في درجة الحرارة،  وكثرة الكريات البيض مفصصة النوى polymorphonuclear leucotytosis، وأحيانا ألم في الصدر والمفاصل. وتدوم هذه الهجمة حوالي 24-72 ساعة، ويتبعها هدأة تامة، وتعود السورات exacerbations على فترات منتظمة. وقد أجريت لمعظم المرضى عملية استئصال الزائدة خلال طفولتهم. وغالبا ما يكون المرض عائليا ومحصورا أساسـًا في العرب والأرمن واليهود، وقد يصيب أجناسًا أخرى في بعض الأحيان. وعند إجراء عملية شق للبطن laparotomy لاستبعاد الأسباب الأخرى، فإن الصفاق يكون ملتهبـًا خاصة بجوار الطحال والمرارة. ولا يوجد دليل على أن داخل هذه الأعضاء غير طبيعي.

التشخيص التفريقي Differential diagnosis. لا توجد في حالة الصرع البطني علامات إيجابية للحمى. وعادة ما تتم السيطرة على الهجمات بأدوية مضادة للصرع anticonvulsive medications. وسببيات حدوث التهاب الصفاق الدوري غير معروفة، ولم يتم العثور على أية صيغة مفيدة في المعالجة ولو يسيرة.

ويصاب الأطفال عادة بالمرض، ولكن لا يندر ظهوره أول مرةّ  في بداية سن البلوغ، وعندئذ يكون عدد الإناث المصابات ضعف عدد الذكور. وبصورة استثنائية قد تظهر أعراضُه في المرضى فوق الأربعين من العمر.