الحَبَن ASCITES

الحَبَن زيادة السائل المصلي داخل تجويف الصفاق، ولا يمكن أن يستدل عليه سريريا إلا إذا  زادت كميته على 1500 مل، ومن الضروري عند المرضى البدينين أن توجد كمية من السائل أكبر من ذلك  قبل أن يكون هناك دليل سريري واضح على وجود سائل داخل الصفاق.

آليــة الحَبَن Mechanism of ascites. تحدد  التأثيـــراتُ  المتوازنة للضغط التناضحي الغرواني colloid osmotic pressure للبلازمــا والسائل داخل الصفاق والضغط المائي السكوني تبادلَ السائل بين الشعيرات وبين سائل الصفاق. ولا يمكن قياس ضغط داخل الصفاق الطبيعي ولا الضغط التناضحي الغرواني الطبيعي لسائل الصفاق. ويدخل سائل غني بالبروتين تجويف الصفاق عندما تزداد النفوذية permeability الشعرية للبروتين، مثلما يحدث في التهاب الصفاق وسُراط الصفاق peritoneal carcinomatosis. وقد يزداد الضغط الشعيري capillary pressure بسبب احتباس الماء العام، أو بسبب كل من القصور القلبي أو التهاب  التامور التضيقي أو انسداد الوريد الأجوف. ويرتفع الضغط الشعيري انتقائيًا selectively في الجهاز الوريدي البابي portal venous system في متلازمة بَدْ*-كياري* Budd-Chiari syndrome  (انظر الفصل 45)، أو التشمع البابي portal cirrhosis أو الانسداد الوريدي خارج الكبد.

وقد ينخفض الضغط التناضحي الغرواني البلازمي في المرضى الذين يعانون من نقص تناول البروتينات أو من قلة امتصاصها أو فقدان غير طبيعي لها أو عيب في تصنيعها synthesis كما يحدث في تشمع الكبد cirrhosis.

الظواهر السريرية Clinical features. يتمدد البطن بشكلٍ منتشر مع امتلاء الخاصرتين اللتين تكونان أصميتين dull للقرع. وتوجد عادة أصمية متحولة shifting dullness، ولكن  هذه العلامة تختفي عند وجود تجمع كبير جدًا  للسائل. عندها، إذا نقر جدار البطن بالإصبع، ينتقل هرير سائلي fluid thrill متميز من جانب  إلى جانب آخر في البطن. وعند الإناث، يجب تفريق كيسة مبيض ضخمه عن الحَبَن.

النوع الأول: الناتج عن قصور القلب الاحتقاني :Type 1 due to congestive heart failure. وهو أكثر أنواع الحَبَن شيوعـًا، وينتج عن ركود وريدي مزمن chronic venous stasis في الجزء الصدري من الوريد الأجوف السفلي، وبالتالي انسداد الجريان الوريدي الخارج من الكبد. وهناك ركود في الوريد الأجوف العلوي superior vena cava، والدليل على ذلك هو احتقان أوردة الرقبة الذي يعتبر علامة سريرية لافتة للنظر في هذه الحالة. وسائل الحَبَن مصل أصفر باهت اللون، وزنه النوعي قليل، حوالي 1.010.

النوع الثاني: ناتج عن مرض كبدي أو صفراوي Type 2: due to hepatic or biliary disease (انظر الفصل 45).  وفي التشمع، هناك انسداد في الجريان الوريدي إلى خارج الكبد نتيجة  طمس تليفي للفراش الوريدي في داخل الكبد. وقد يزداد الجريان  اللمفي lymph flow. وفي متلازمة بَد-كياري Budd-Chiari syndrome (انظر الفصل 45)، يكون تخثر الأوردة الكبدية أو انسدادها وراء الضغط الرجوعي back pressure.

النوع الثالث: ناتج عن التهاب الصفاق التدرني Type 3: due to tuberculous peritonitis (انظر سابقـًا).

النوع الرابع :ناتج عن سرطانة الصفاق الثانوية Type 4: due to secondary carcinoma of the peritoneum. وهذا النوع من الحَبَن ينجم أيضـًا عن فرط انصباب السائل الناتج عن الانسداد اللمفي. ويكون السائل أصفر قاتمًا، وفي كثير من الأحيان مصبوغـًا بالدم. ووزنه النوعي مرتفع 1.020 أو أكثر. وعادة يكشف الفحص المجهري عن وجود خلايا سرطانية خاصة بعد التنبيذ المركزي لكميات كبيرة من السائل، وعندئذ يمكن أخذ العينة من الراسب المركز.

النوع الخامس: التهاب التامور المضيق المزمن Type 5: chronic costrictire pericarditis. (مرادف، مرض بيك* Pick's disease). إضافة لوجود الانصباب الصفاقي تحدث انصبابات في التجويف الجَنـْـبَوي pleural cavity، وتتكون هذه الانصبابات نتيجة احتقان الأوردة الجوفاء الناتجة عن نقص في سعة الجانب الأيمن من القلب.

النوع السادس: نتيجة لنفاد بروتينات الدم Type 6: due to depletion of blood proteins. وهذا يعقب بيلة ألبومينية، أو مخمصة starvation. ويتكون الحَبَن في هذه الحالة نتيجة تغيرات الضغط التناضحي osomatic pressure في شعيرات الدم.

النوع السابع: متلازمة ميغز*Type 7: Meigs’ syndrome. وهي عبارة عن حَبَن وانصباب جَنـْبَوي pleural effusion يصحبان ورمـًا ليفيـًا (ليفومـًا) مبيضيـًا مصمتـًا. وتختفي الانصبابات عند استئصال الورم.

المعالجة Treatment. يمكن بزل tapping الحَبَن (بزل البطن paracentesis abdominis) ولكن ما لم تتخذ تدابير أخرى يتجمع السائل حالاً. ويفقد المريض بتكرار البزل بروتينات قيمة.  وكثيرا ما ينجح  تقييد تناول الصوديوم في الطعام بـ 200 مغم في اليوم. وقد تكون مدرات البول diuretics فعالة في بعض المرضى المنتقين.

وإذا ارتفع الضغط الوريدي البابي، فقد يكون من الممكن خفضه بعلاج الحالة الأولية المسببة له (أنظر الفصل 45).

بزل البطن Paracenteis abdominis. بعد أن تفرغ المثانة بقثطار، وتحت البنج الموضعي، يثـقب الصفاق بواسطة مبزل trocar متوسط الحجم، مع قنية cannula في إحدى النقاط المبينة الظاهرة في الشكل 49-11. ويجب تفريغ السائل ببطء إذا كان الانصباب نتيجة قصور القلب، أما في الحالات الأخرى، فإن هذا الاحتياط غير ضروري. وتنظف القنية بمِرْوَد stylet إذا انسدت بالفبرين. وبعد الانتهاء من تفريغ السائل يغلق الثقب، ويوضع حزام ضاغط على البطن. ويفضل بعض الجراحين عمل البزل فوق الكبد تحت حافة الأضلاع، أو في خط الوسط تحت الرهابة xiphisternum.

النزح الدائم للسائل الحَبَني Permanent drainage of ascitic fluid. في حالات نادرة، عندما يتجمع سائل الحَبَن بسرعة بعد البزل ويكون المريض بحالة عامة ملائمة، يوفر النزح الدائم لسائل الحَبَن راحة أكثر للمريض. وقد وصفت عدة إجراءات جراحية للنزح الدائم، وأصبح أكثرها شعبية إجراءات التحويلات الصفاقية الوريدية peritoneo-venaus shunts على غرار مبدأ التحاويل المستعملة في مَوَه الرأس hydrocephalus (أنظر الفصل 28). ويصمم قثطار (من السيليكون مثلا) مزود بصمام يسمح بالانسياب باتجاه واحد من الصفاق إلى أحد الأوردة المركزية مثل الوريد الوداجي jugular. ويمكن أن يتضمن الأمر وضع غرفة تحت جلدية فوق جدار الصدر، لاستعمالها من أجل الضغط اليدوي. وعادة ما يكون غرزها سهلاً. وأما المضاعفات، فتشمل حِمْلاً مفرطـًا oveload في الجهاز الوريدي وقصور القلب وتخثرًا منتثرًا داخل الأوعية DIC ناجمًا عن دخول منتجات نكوص الفبرين fibrin degradation products (FDP) إلى داخل الدورة الدموية. ويمكن استعمال هذه الإجراءات في المرضى الذين  لديهم حَبَن خبيث انتهائي، حيث يمكن تحسين نوعية حياتهم  على حساب انتشار الخلايا الخبيثة (تحويلة لفين* Le Veen shunt).