الفغرات STOMAS

الفغر القولوني COLOSTOMY

فغر القولون عبارة عن فتحة اصطناعية عملت في الامعاء الغليظة لتحويل مجرى البراز والأرياح إلى الخارج، حيث يمكن جمعها في طبيقة خارجية external appliance. وحسب الهدف الذي جعل إجراء التحويل أمرًا ضروريا، قد تكون فغرة القولون مؤقتة أو دائمة.

فغرة القولون المؤقتة Temporary colostomy

وأكثر أسباب إجرائها شيوعًا هو لتعطيل عمل المفاغرة بعد عملية القطع الأمامي anterior resection، ولمنع تكون التهاب الصفاق البرازي بعد إصابة رضحية في المستقيم أو القولون، ولتسهيل علاج ناسور شرجي عال high fistula-in-ano. واستعمالها الآن أقل شيوعا في المرضى المصابين بانسداد قاصٍ في القولون السيني نتيجة سرطانة أو مرض رتجي.

            وتُنفَّذ فغرة القولون المؤقتة بجلب عروة إلى السطح (فغرة عروة القولون loop colostomy)، وتبقى هناك أو تثبت في هذا الوضع بجسر بلاستيكي أو زجاجي يُدْخَل عبر المساريق. وحال غلق البطن، تُفْتَح فغرة القولون وتُخَاطُ حواف الشق القولوني إلى حافة الجلد المجاورة (الشكل 50-51). وبعد أن تلتصق فغرة القولون إلى جدار البطن بثبات بعد سبعة أيام، يُزَال الجسر.

            ويمكن أن تُجْلـَب عروة قولون إلى السطح بسهولة أكثر باستعمال جزء من الأمعاء الغليظة له مساريق، وتجرى أغلب فغرات عروة القولون في القولون المستعرض، والقولون السيني مناسب أيضًا لفغرة عروة القولون. وتغلق فغرة القولون بعد حدوث الشفاء الجراحي للآفة القاصية distal lesion التي بنيت من أجلها الفغرة المؤقتة. وجرت العادة على إجراء تصوير تبايني (صورة العروة loopogram) للتأكد من عدم وجود انسداد قاصٍ أو من عدم وجود مشاكل مستمرة في موقع الجراحة السابقة. ويمكن اتمام إغلاق فغرة القولون بأعلى درجات السهولة والأمان إذا كانت الفغرة ناضجة mature، أي بعد مرور شهرين على إنشائها. ويجري الغلق في أيامنا هذه بتقنية من داخل التجويف الصفاقي. وتصحبها نسبة أقل من انفكاك الغلق وتَكَوُّن النواسير البرازية.

فغرة القولون ذات الأنبوبتين Double-barrelled colostomy

لقد صممت هذه الفغرة القولونية حتى يمكن إغلاقها بهرس المهماز spur الواقع بين الأنبوبتين باستعمال مبضع معوي enterotome أو آلة التدبيس. ونادرًا ما تستعمل الآن، ولكن أحيانًا يفصل طرف القولون، بحيث يمكن أن يجلب طرفاه منفصلين إلى السطح، وهذا يؤمن إعطاء استراحة تامة للقطعة القاصية.

فغرة القولون الدائمة Permanent colostomy

عادة، تُتكَوَّنُ هذه الفغرة بعد استئصال المستقيم لسرطانة فيه، بتقنية بطنية عجانية abdominoperineal.

            وتتُكَوَّنُ الفغرة بجلب نهاية القولون المفصول القاصية (فغرة قولون نهائية end colostomy) إلى السطح في الحفرة الحرقفية اليسرى، وهناك تخاط في موضعها فورًا بخياطة بين محيط القولون والجلد المحيط به.

            ويجب أن تختار النقطة التي يُجْلَبُ فيها القولون إلى السطح بعناية، بحيث تسمح بوضع كيس فغرة القولون، من دون أن تمس النتوء العظمي للشوكة الحرقفية العلوية الأمامية anterior superior iliac spine . ويكون أفضل موقع عادة من خلال الحافة الجانبية لغمد المستقيمة rectus sheath، وعلى بعد 6 سم من النتوء العظمي باتجاه علوي إنسي (الشكل 50-52).

            ومن النقاط المهمة بعد الانتهاء من عمل فغرة القولون، غَلْقُ الحيز الجانبي lateral space بين قطعة القولون الحوضي الواقعة داخل التجويف الصفاقي وجدار البطن، وذلك لمنع التَفَتـُّـق الداخلي internal herniation واختناق عروة من الأمعاء الدقيقة داخل الحيز. أما البديل عن ذلك، فهو نفق خلف صفاقي retroperitoneal tunnel لتعبر منه الفغرة القولونية، مما يُجَنِّبُ خلق فسحة جانبية.

            كيسات فغرة القولون والطبائق Colostomy bags and appliances (الشكل 50-53). يُجْمَعُ البراز الخارج من فغرة القولون الدائمة في كيس نَبَوذ لاصق adhesive dispoasable bag وتتوافر الآن أصناف كثيرة من هذه الأكياس، ويتضمن كثير منها الآن دعامة مكسوة بلاصق الفغرة stomahesive، ويمكن أن تترك الدعامة في مكانها لعدة أيام. وأُنشئت في معظم المستشفيات خدمة العناية بالفغرة لتقديم النصح للمريض، وإطلاعهم على أحدث الأدوات في هذا المجال، وتقديم المساعدة النفسية والعملية المناسبة لهم.

مضاعفات فغرات القولون Complications of colostomies

قد تحدث المضاعفات التالية بعد أي فغرة قولونية، ولكنها أكثر حدوثًا بعد تقنية سيئة الصنع:

            1.  التدلي Prolapse.

            2.  الارتداد Retraction.

            3.  نخر النهاية القاصية Necrosis of the distal end.

            4.  تضيق الفتحة Stenosis of the orifice.

            5.  فتق فغرة القولون Colostomy hernia.

            6.  النزف، عادة من حبيبومات granulomas حول حافة فغرة القولون.

            7.  إسهال فغرة القولون Colostomy diarrhea، وهذا عادة بسبب التهاب معوي خمجي، ويستجيب سريعًا للعلاج بالميترونيدوزل 200 مغم مرتين يوميًا.

            وكثيرًا ما تُحتِّم هذه المضاعفات مراجعة تكوين فغرة القولون، ويمكن تحقيق ذلك بشق حول الفغرة، ولكن أحيانًا يكون من الضرورة إعادة فتح البطن مع تحرير الفغرة القولونية، وأحيانًا يكون من الضروري نقل الفغرة القولونية إلى الجانب المقابل من البطن.

فغرة عروة اللفائفي LOOP ILEOSTOMY

تُسْتَعمَلُ فغرة اللفائفي من قبل بعض الجراحين كبديل لفغرة القولون، عمليًا لإبطال وظيفة المفاغرة المستقيمية السفلي. وسبق وصف فغرة عروة اللفائفي في برجمة knuckle من نهاية اللفائفي. ومع ذلك، عندما تُفْتَحُ المعي، تُقْلَبُ حوافه للخارج، وتُخَاطُ في موضعها بخياطة مخاطية جلدية فورية على امتداد سنتميترات من ساق العروة الدانية المنغلفة intussuscepted proximal limb وبطريقة تُمَكِّنُ من خلق بِزْبَازٍ spout. ومن فوائد فغرة عروة اللفائفي التي تميزها عن فغرة عروة القولون، السهولة التي يُجْلَبُ بها المعي إلى الخارج وغياب الرائحة. ويجب توخي الحذر والحيطة عند إغلاق فغرة اللفائفي لتجنب حدوث انسداد في موقع الخياطة.

فغرة الأعور CAECOSTOMY

ونادرًا ما تستعمل الآن، وقد تكون مفيدة في مريض عليل للغاية يعاني من انسداد مُتَقَدِّمٍ. وفي حالات الانسداد المتأخرة، يتمدد الأعور ويُصَابُ بالاقفار لدرجة تجعل انفجار جداره أمرًا متوقع الحدوث. وقد يحدث هذا تلقائيـًا، مما يسبب التهاب الصفاق البرازي faecal peritonitis، أو في أثناء إجراء العملية الجراحية عندما يسبب شق جدار البطن تدني دور الجدار في دعم الأعور المنتفخ مما يسمح للحشى بالتوسع. وفي هذه الحالة، يجب تخفيف الضغط داخل الأعور شديد التمدد بالمصِّ بمجرد فتح الصفاق. وفي المريض النحيل، قد يكون من الممكن أن يخاط شق جدار الأعور مباشرة مع جلد البطن في الحفرة الحرقفية اليمنى. ومع ذلك، إن أفضل طرق العلاج هو استئصال هذه المنطقة. وبعد الغسيل على طاولة العمليات من خلال جَدَعَة الزائدة، يمكن أن يُتْرَك قثطار الإرواء في موضعه على شكل فغر أعور أنبوبي tube colostomy. وفغرة الأعور عبارة عن إجراء قصير الأمد فقط، ويسمح ببضعة أيام لتحسين حالة المريض. وفي الأحوال الاعتيادية، يجب إعادة إجراء العملية للمريض في أقرب فرصة ممكنة، مع إجراء العملية المناسبة له.