الأمعاء الدقيقة SMALL INTESTINE

تخرج غالبية هذه الرتوج من الجانب المساريقي للمعي ومن المحتمل أن يكون ذلك نتيجة تفتق المخاطية عبر نقاط عبور الأوعية الدموية.

            رتج الاثناعشر Duodenal diverticulum، وهناك نوعان، وهما:

            1. أولي Primary. وأغلبه يحدث في المرضى المسنين، على الجدار الداخلي لجزئي الاثناعشر الثاني والثالث. وهي لقية عارضية يعثر عليها أثناء تصوير وجبة الباريوم، وعادة لا تسبب أعراضًا. وقد تسبب صعوبة في تحديد موقع الحليمة papilla أثناء التصوير الصفراوي البنكرياسي الرجوعي بالتنظير الداخلي ERCP (الشكل 50-10).

            2. ثانوي  :Secondary رتوج قلنسوة cap الاثناعشر، وتنتج عن قرحة اثناعشر قديمة العهد (الشكل 50-11).

            رتوج الصائم Jejunal diverticula (الشكل 50-12) وقد تكون سريريـًا: (1) لاأعراضية، أو (2) قد ينشأ عنها ألم بطني وانتفاخ flatulence وقراقر borborygmi، أو (3) قد ينجم عنها متلازمة سوء الامتصاص malabsorption syndrome، أو تكون جيئتها على شكل بطن حاد acute abdomen مع التهاب حاد وأحيانًا مع انفجار. وهي أكثر شيوعـًا في مرضى اضطرابات النسيج الضام connective tissue، وقد يكون قَطْعُ القطعة المشمولة مع مفاغرة نهائية نهائية فعالاً في المرضى الذين لديهم مشاكل سوء امتصاص كبيرة، التي ينشأ عنها فقر دم وإسهال دهني ونقص بروتينات الدم أو عَوَز فيتامين ب12.

            رتج ميكيل* Meckel’s diverticulum ويوجد في 2 بالمائة من السكان، ويقع على الحد المقابل لمساريق الأمعاء الدقيقة، وعمومًا على بعد 60 سم من الصمام اللفائفي الأعوري، وطوله عادة يتراوح بين 3-5 سم، وتحدث فيه اختلافات عديدة والأرقام 2 بالمائة - 2 إنش - 2 قدم - مفيدة وتسعف الذاكرة (الشكلان 50-13 و50-14).

            ويحتوي الرتج على غلالات جدار المعي الثلاثة، وله تزويد دموي خاص به. ومثل الزائدة الدودية، يكون عرضة للخمج والانسداد. وتحتوي المخاطية في 20 بالمائة من الحالات على ظهارة مغايرة للموقع heterotopic epithelium أي معدية وقولونية وأحيانًا نسيج بنكرياسي. وعندما تكون موجودة، تبطن الأنسجة المغايرة للموقع heterotopic tissues الجزء الأعظم من النهاية الدانية للجيبة. وفي حالات ليست قليلة، تمتد هذه الأنسجة لمسافة قصيرة داخل اللفائفي المجاور. وبالرغم من حدوث رتج ميكيل بنسب متساوية في كلا الجنسين، إلا أن الحالات الأعراضية symptomatic التي تكاد تكون جميع أعراضها ناجمة عن المخاطية التي يحتويها الرتج في داخله تسود في الذكور. وهذه الأعراض حسب نسبة حدوثها هي كما يلي:

            1. النزف الشديد Severe haemorrhage، وسببه التَقَرُّح الهضمي. ويخرج الدم من المستقيم (الشرج) ولونه أحمر داكن maroon. وبالرغم من أن المريض كثيرًا ما يتقيأ، إلا أن القياء لا يحتوي على دم. ونادرًا ما يكون النزف مسبوقـًا بألم، وأحيانـًا يسبق النزف الانثقاب perforation. وإذا لم يمكن العثور على آفة في المعدة أو الاثناعشر أثناء إجراء عملية ضرورية لإيقاف نزف شرجي خطير مترقٍ عبر المستقيم، فيجب أن تكون الخطوة التالية فحص آخر 150 سم من اللفائفي.

            2. الانغلاف Intussusception، وقمة الانغلاف في غالبية الحالات هي الظهارة المغايرة للموقع heterotopic epithelium المتورمة والملتهبة، التي تقع في فوهة الرتج.

            3. التهاب رتج ميكيل Meckel’s diverticulitis، مع ثقب أو من دونه: قد ينتج عن انسداد ببقايا الطعام. وأعراض التهاب رتج ميكيل من دون ثقب، هي نفسها أعراض التهاب الزائدة الدودية. وإذا لم تكن الزائدة الدودية قد أزيلت سابقًا، فمن المستحيل تشخيص التهاب الرتج قبل العملية الجراحية. وعندما ينثقب الرتج، فإن أعراضه مشابهة لأعراض ثقب قرحة الاثناعشر. وسواء أكان الرتج مثقوبًا أم غير مثقوب، فمن الضروري أن تُجرى عملية عاجلة. وفي الحالات غير المثقوبة، وحال التأكد من أن الزائدة الدودية وأنبوب فالوب* ليسا موقع الآفة، يجب البحث عن رتج ملتهب.

            4. التقرح الهضمي المزمن Chronic peptic ulceration، لأن الرتج جزء من المعي المتوسط، وبالرغم من أن للألم علاقة بالوجبات، فإن الألم يكون محسوسـًا حول السُرَّة.

            5. الانسداد المعوي Intestinal obstruction. قد يسببه شريط ممتد ما بين قمة الرتج والسُرَّة، إما بذاته، أو بالتفاف المعي حوله.

            التصوير الشعاعي Radiograpghy. يمكن أن يكون توضيح رتج ميكيل بالتصوير الشعاعي التبايني أمرًا صعبًا جدًا. وحقنة الأمعاء الدقيقة هي أكثر الاستقصاءات دقة.

            تفرس التكنيشيوم^{99م 99m}Tc scanning. في حالات النزيف المعدي المعوي المتكرر، الذي لا يعرف له سبب وعندما يكون رتج ميكيل موضع شك، فإن تصوير البطن باستعمال كاميرة جاما بعد إعطاء 30-100 ميكروكوري (111-370×10¹⁰ Bq) من بيرتيكنيتات موسومة بتكنيشيوم^99م بالوريد، قد يحدد موقع مخاطية معدية مغايرة للموقع مما يكشف عن موقع رتج ميكيل في 90 بالمائة من الحالات.

            رتج ميكيل ‘الصامت’ ‘Silent’ Mechel’s Diverticulum. من الاقوال المأثورة المنسوبة إلى تشارلز مايو* قوله "كثيرًا ما يثور الشك حول رتج ميكيل، وغالبا ما يُبْحَثُ عنه، ونادرًا ما تتم لقيته" وعادة يبقى رتج ميكيل لاأعراضيًا طوال الحياة، ولا يُكْتَشَفُ إلا بعد الموت عند التشريح. وعند العثور صدفة على رتج ميكيل أثناء مسار عملية جراحية بطنية، وإذا كانت فوهته واسعة، ولا توجد سماكة في جسم الرتج، فيمكن تركه وشأنه. وأما إذا اعتقد أنه قد يستأصل من دون أخطار إضافية مقدَّرة، فيجب استئصاله.

            ويوجد رتج ميكيل استثناء في كيس فتق أربي أو فخذي (فتق  ليتير* Littre’s hernia.

            استئصال رتج ميكيل Meckel’s diverticulectomy. عندما تكون قاعدة رتج ميكيل عريضة، يجب عدم بتر الرتج عند قاعدته، ومن ثم احداث انغلاف قاعدته بنفس الطريقة التي تعالج بها قاعدة الزائدة الدودية عند استئصالها، وذلك بسبب خطر التضيق stricture. وإضافة إلى ذلك، فإن مثل هذا البتر لا يزيل الظهارة المغايرة للموقع إن وجدت. وخطوات استئصال الرتج موضحة في الشكل 50-15. وعندما يكون هناك جُسوء induration كبير في قاعدة الرتج، خاصة عندما يمتد الرتج إلى اللفائفي المجاور، يُنصح بقطع قطعة قصيرة من اللفائفي، تحتوي على الرتج، ومن ثم يستعاد اتصال المعي بإجراء مفاغرة نهائية نهائية.