الأخماج INFECTIONS

داء الأميبات المعوي INTESTINAL AMAEBIASIS

يعني داء الأميبات أن هناك احتشارًا infestation بالمتحولة الحالـَّة للنُسُج Entamoeba histolytica. وينتشر هذا الطفيلي في مختلف أنحاء العالم.

            تاريخ حياة الطفيليLife history of the parasite . يعيش الشكل الفعال من الطفيلي أو الأتروفة trophozoite في الغشاء المخاطي للأمعاء، وهناك تأكل خلايا الدم الحمراء والخلايا الأخرى، وتتكاثر بالانقسام الفتيلي mitosis. وإذا أصبح الطفيلي مُمْرِضـًا pathogenic، يشق طريقه إلى داخل جريبات ليبركان* follicles of Leiberkühn، وبانحلال النسيج بين الغدي عن طريق حالاَّت الخلايا cytolysins، يُنْتِجُ الطفيلي مساكن loculi تحت المخاطية. وتنفجر بعض هذه المساكن عبر الغشاء المخاطي لتصبح قرحات أميبية amoebic ulcers. وبينما تستمر الأتاريف trophlozoites بنشاطاتها في قاعدة القرحة، تتوقف أخريات عن تناول الأكل، وتهاجر إلى السطح، وتتحول إلى كيسات، وتخرج إلى العالم الخارجي مع البراز. وينتقل داء الأميبات بشكل رئيسي في مياه الشرب.

            المرضيـَّات Pathology. لقد وُصِفَتْ القرحات على أن لها عنق كعنق الزجاجة وذلك بسبب حوافها المقوضة undermined edges. وأرضية القرحات نخرة necrotic صفراء، تنجُّ دمـًا وقيحـًا. بينما تتبعثر القرحات في أحوال نادرة على طول الأمعاء الغليظة كلـِّها، إلا أنها تكون محصورة في 75 بالمائة من الحالات في أسفل القولون السيني وأعلى المستقيم.

            الخزعة Biopsy. يجرى فحص الخزعات التنظيرية أو فحص البراز بمجرد خروجه بعناية بحثـًا عن وجود الأميبات. ومن المهم التركيز على أن وجود المتحولة الحالـَّة للنـُـسُـج لا يعتبر دليلاً حاسمـًا على أنها مُمْرِضَةٌ.

            الظواهر السريرية Clinical features. الزحار dysentery مظهر رئيسي لهذا المرض. ولكن المرض قد يظهر بظواهر متعددة أخرى.

            التهاب الزائدة الدودية أو كتلة أعورية أميبية Appendicitis or amaebic caecal mass. هذه مشكلة راجعة بانتظام في الأقطار المدارية التي يتوطن فيها داء الأميبات. وإن إجراء عملية جراحية لمريض مصاب بالزحار الأميبي من دون اتخاذ الاجراءات التي ستوصف لاحقا دعوةٌ لسورة exaerbation داء الأميبات، وقد يؤدي ذلك إلى الوفاة. ويكون المعي فريكًا friable. وقد يكون إجراء إغلاق جَدَعَة الزائدة إغلاقـًا محكمـًا أمرًا صعبـًا أو  مستحيلاً، خاصة في الحالات التي توجد فيها كتلة مجسوسة، وعند وجود كتلة أميبية، تنزع الحالة لوجود إيلام عند الجسّ العميق فوق الأعور والقولون السيني.

            الانثقاب Perforation. وأكثر مواقعه شيوعـًا هو الأعور والمستقيمي السيني. وغالبًا ما يحدث الانثقاب في حيز محصور إذا تكونت فيه التصاقات في وقت سابق، وينجم عنه خرَّاج حول القولون pericolic abscess، ويحتاج الخرَّاج في نهاية المطاف إلى نزح. وعندما يفيض البراز في التجويف الصفاقي العام، فقد يكون العلاج في بعض الأحيان ناجحـًا، وذلك بنزح منطقة الثقب، ورشف المعدة والأمعاء، وتعويض السوائل الوريدية، والعلاج بالصادَّات، ومساق كامل من جرعات الإميتين.

            النزف المستقيمي الشديد Severe rectal haemorrhage. يميل للحدوث نتيجة انفصال الخشارة المخاطية mucosal slough.

            الحبيبوم Granuloma. قد تنتج عن الغزو الأميبي المتقدم لجدار المستقيم أو القولون مع الالتهاب الثانوي كتلةٌ حبيبومية granulomatous mass لا يمكن تفريقها عن السرطانة.

            التضيق الليفي Fibrous stricture. قد يعقب شفاء قرحات أميبية واسعة الامتداد.

            الانسداد المعوي Intestinal obstruction. وهي مضاعفة شائعة لداء الأميبات. والانسداد ناجم عن التصاقات متزامنة مع التهاب حول القولون pericolitis مع حبيبوم كبير.

            الخرَّاج جنيب القولون Paracolic abscess، والخرَّاج الإسكي المستقيمي ischiorectal، والناسور fistual. وتحدث نتيجة تسبب الأميبا بانثقاب القولون الذي يعقبه لاحقـًا التهاب خمجي.

            التهاب القولون التقرحي Ulcerative colitis. ويجب البحث دائمًا عن الأميبا في براز جميع المرضى الذين يشتبه بمعاناتهم من التهاب القولون التقرحي.

            المعالجة Treatment. قد يسبب استعمالُ الستيرويداتِ وريديـًا بجرعةٍ عاليةٍ كارثةً. والميترونيدازول metronidazole (فلاجيل Flagyl) عقار الخط الأول، ويعطى بجرعة مقدارها 800 مغم، ثلاث مرات يوميـًا لمدة 7-10 أيام، وفيورات الدايلوكسانايد diloxanide furoate فضل لعلاج الالتهاب المزمن المصحوب بمرور الكيسات في البراز. وتُحَسِّـنُ الصادَّاتُ النتائجُ في المراحل المزمنة، ويحتمل أن يكون ذلك نتيجة التغلب على الخمج الإضافي.

التيفية ونظيرة التيفية TYPHOID AND PARATYPHOID

المضاعفات الجراحية Surgical complications 

العِـلـَّوْص الشللي Paralytic ileus  وهو أكثر مضاعفات التيفية شيوعـًا.

            النزف الدموي Intestinal haemorrhage وقد يكون العَرَض البارز.

            الانثقاب Perforation. يحدث انثقاب قرحة التيفية خلال الأسبوع الثالث، وأحيانـًا، يكون أولَ علامات المرض. وتوازي القرحة محور المعي الطولاني وتقع في اللفائفي السفلي.

            نظيرة التيفية بParatyphoid B . تنثقب الأمعاء الغليظة في بعض الأحيان. ويعطى المريض جرعات عالية من الصادَّات، وأحيانًا هناك حاجة للجراحة لوضع القولون في موضع الراحة وإبطال عمله أو استئصال القولون في الحالات المتأخرة كما هو الحال في التهاب القولون التقرحي.

            التهاب المرارة Cholecystitis. إن التهاب المرارة التيفي الحاد ليس نادرًا، وقد يحدث الانثقاب. وتحتوي حصى المرارة أحيانا على عُصَيـَّات تيفية typhoid bacilli، وقد يجعل التهاب المرارة المزمن المريض ناقلاً للتيفية typhoid carrier.

            التهاب الأوردة Phlebitis. وخثار الأوردة، خاصة الوريد الحرقفي الرئيسي الأيسر، مضاعفة تحدث أحيانـًا في الحمى التيفية.

             المضاعفات التناسلية البولية Genitourinary complications. تحْدُثُ كل الالتهابات التيفية التالية: التهاب المثانة cysititis والتهاب الحويضة pyelitis، والتهاب البربخ والخصية epidedymoorchitis.

            المفاصل Joints. قد تحدث جميع درجات التهاب المفاصل من الانصباب effusion البسيط إلى التقيح suppuration كمضاعفة لهذا المرض.

            العظام Bone. التهاب العظم والنقي osteomyelitis التيفي، والتيفية الفقريةtyphoid spine .

التدرن (السل) المعوي

TUBERCULOSIS OF THE INTESTINE

قد  يصيب التدرن أي جزء من السبيل المعدي المعوي من الفم إلى الشرج. وأكثر مواقع الاصابة هي اللفائفي والقولون الداني والصفاق. وهناك نوعان رئيسيان منه، وهما:

            التدرن التقرحي Ulcerative tuberculosis. وهو ثانوي للتدرن الرئوي وينشأ عن بلع عُصَيـَّات الدرنة tubercle bacilli. وهناك قرحات متعددة في نهاية اللفائفي، ويقع المحور الطولي لكل قرحة بشكلٍ مستعرض. وتكون الغلالة المصلية serous coat الواقعة فوق القطعة المتقرحة، سميكة ومحتقنة ومغطاة بدرنات.

            الملامح السريرية Clinical features. أعراضه البارزة هي الاسهال ونقص الوزن وغالبا ما يكون المريض قد سبق أن تلقى أو يتلقى علاج التدرن الرئوي.

            الأشعة Radiology. تكشف حقنة الباريوم مع المتابعة barium meal and follow-through عن عدم امتلاء اللفائفي السفلي والأعور والقولون الصاعد تمامـًا، وذلك بسبب تضيق القطعة المتقرحة وفرط حركتها (الشكل 50-35).

            المعالجة Treatment. يُعْطَى قدر كامل من العلاج الكيماوي وغالبًا ما يحدث الشفاء شريطة معالجة التدرن الرئوي معالجة كافية. ويلزم إجراء عملية جراحية فقط في حال حدوث انثقاب. وهذا أمر نادر، أو لعلاج الانسداد المعوي.

            التدرن مفرط التنسج Hyperplastic tuberculosis. ويحدث عادة في الناحية اللفائفية الأعورية illeocaecal region. وبالرغم من أن آفاته وحيدة عادة، يمكن أحيانـًا رؤية آفات متعددة في اللفائفي السفلي. وهذا الشكل من التدرن المعوي نتيجة لاحقة لأكل المتفطرة السلية mycobacterium tuberculosis من قبل مريض لديه مقاومة عالية لهذا الكائن الحي. ويؤسس الخمج نفسه في الجيبات اللمفية. أما الالتهاب المزمن الناجم عنه، فيسبب سماكة في جدار المعي، ومن ثم تضيقـًا في لـُمْعَته. وتصاب العقد اللمفية الناحية regional في مرحلة مبكرة، وقد تتجبَّن caseate. وعلى العكس من مرض كرون الذي يشبه التدرن المعوي كثيرًا، يتكون الخرَّاج والناسور نادرًا.

            وإذا بقي من دون علاج، يعقب ذلك عاجلاً أم آجلاً انسدادٌ معوي تحت حاد subacute، وكثيرًا ما يحدث معه انحشار حصاة معوية enterolith impaction في داخل الجزء المتضيق.

            الظواهر السريرية Clinical features. إن هجمات الألم البطني، مع الإسهال المتقطع أعراض اعتيادية. ويتمدد اللفائفي الواقع فوق الانسداد الجزئي، ويؤدي الركود مع الخمج الناجم عنه إلى الإسهال الدهني وفقر الدم ونقص الوزن. وفي بعض الأحيان، تكون جيئته على شكل كتلة في الحفرة الحرقفية اليمنى في مريض صحته معتلة ولديه مرض غامض. والتشخيص التفريقي هو كتلة الزائدة الدودية appenndix mass وسرطانة الأعور ومرض كرون وحبيبومية granuloma أعورية تدرنية أو شعية actinomycosis أعورية.

            التصوير الشعاعي Radiology. تبين وجبة الباريوم مع المتابعة أو حقنة الأمعاء الدقيقة امتلاءً معيبـًا filling defects طويلاً  ضيـِّقـًا في نهاية اللفائفي.

            المعالجة Treatment. عند الـتأكد من التشخيص، وإذا لم تتكون لدى المريض أعراض انسداد، ينصح بمعالجة المريض كيماويـًا، وقد يُشْفِيَ هذه الحالة. أما إذا وجد الانسداد، فإنه يدعو للمعالجة الجراحية. والعلاج المفضل، هو استئصال اللفائفي الأعوري ileocaecal resection.

داء الشعيات في الناحية اللفائفية الأعورية اليمنى

ACTINOMYCOSIS OF THE RIGHT ILEOCAECAL REGION

داء الشعيات البطني نادر. وخلافـًا للتدرن المعوي، لا يحدث فيه تضيق في لـُمْعَة المعي ولايصيب العقد اللمفية المساريقية. ومع ذلك ينتهي داء الشعيات بالتقيح، وينتشر المرض إلى الأنسجة خلف الصفاق وجدار البطن الملاصق، ويصبح موضع جيوب تنجُّ discharging وتكون جاسئة متعددة. وقد يصاب الكبد عن طريق الوريد البابي.

            الظواهر السريرية Clinical features. يُبين التاريخ الطبي عادة أن الزائدة الدودية قد استؤصلت لعلاج التهاب فيها. وبعد ثلاثة أسابيع من ذلك، تتكون كتلة في الحفرة الحرقفية اليمنى، وبعد ذلك، سرعان ما يبدأ النجيج من الجرح. وبدايةً، يكون النجيج دقيقـًا مائيـًّا، ولكن يصبح فيما بعد، بسبب الخمج الثانوي، سميكـًا له رائحة كريهة، وقد تتكون جيوب أخرى ونواسير برازية ثانوية. ويجب إرسال القيح لفحص جرثومي فوري وهنا يمكن رؤية حبيبات كبريتية sulphar granules مميزة.

            المعالجة Treatment. انظر الفصل 5.