النواسير المعوية الجلدية أو النواسير البرازية ENTEROCUTANEOUS OR FAECAL FISTULAS

في بعض الأحيان، يعقب الناسور الخارجي المتصل بالأعور عمليةً لعلاج التهاب الزائدة الدودية المُوَاتِيّ ganagrenous appedicitis، أو فَتْحَ خرَّاج الزائدة الدودية. وقد يحدث الناسور البرازي نتيجة نَخْر لطخة مُواتية gangreous patch في جدار المعي بعد تفريج فتق مُخْتَنِق strangulated hernia، أو من تسربِ leak بعد مفاغرة معوية. وكثيرًا ما يؤدي فتح خرَّاج متصل بالتهاب رتجي مزمن chronic diverticulitis، أو بسرطانة قولون إلى تكون ناسور برازي. والأذى الشعاعي أيضـًا سبب آخر من أسباب الناسور. ومع ذلك فأكثر أسباب الناسور المعوي الجلدي شيوعًا هو جراحة سابقة. وهذا أكثر ما يحدث في مريض يعاني من التصاقات بعد عملية سابقة. ويحدث الأذى للمعي من دون قصد أثناء تسليخ الالتصاقات، أو بسبب انسداد تحت حاد أو خرَّاج. وينفجر الناسور بعد العملية. وقد تقسم النواسير البرازية الخارجية إلى:

1. نواسير ذات نِتَاجٍ عالٍ high-output، أكثر من لتر واحد يوميـًا.

2. نواسير ذات نتاج منخفض low-output، أقل من لتر واحد يوميـًا.

            ويمكن وصفها أيضًا كبسيطة مع اتصال مباشر بين المعي والجلد، أو مُرَكَّبَةٍ، وهذه لها مسار ملتوٍ أو أكثر، وأحيانـًا تكون مُتَزَامِنَةً مع تجويف خرَّاج فاصل في منتصف المسار.

            والنجيج discharge من ناسور يتصل بالاثناعشر أو الصائم ويكون مصبوغـًا بالصفراء، يسبب تَسَحُّجـًا excoriation شديدًا في الجلد. وعندما يكون الناسور متصلاً باللفائفي أو الأعور، يكون النجيج مادة برازية سائلة. أما إذا أصيب القولون القاصي، فإن المادة البرازية صلبة أو شبه صلبة. ويمكن تحديد موقع التسرب وطول الناسور بحقنة الأمعاء الدقيقة أو بحقنة الباريوم أو بتصوير الناسور fistulography، والأكثر أهمية من ذلك هو أن التصوير الطبقي المحوسب يبين الخرَّاجات المتزامنة.

            المعالجة Treatment. قد يكون هذا تحديًا كبيرًا في المرضى المصابين بناسور عالي النِتَاج. ويُتوقع أن تلتئم النواسير منخفضة النتاج تلقائيًا، شريطة ألا يكون هناك انسداد بعد فتحة الناسور. وأيضًا، تشمل أسباب إخفاق الالئتام التلقائي ما يلي:

1. ظهارة متواصلة بين المعي والجلد.

2. وجود مرض نشيط، مثل مرض كرون أو سرطانة عند موقع المفاغرة أو في المسار.

3. خرَّاجًا مُرَكـَّبـًا متزامنًا.

            ويجب حماية جدار البطن من التآكل باستعمال طبائق appliances خاصة. ويجب ألا يتناول المريض شيئًا عن طريق الفم، ويجب أن يُبْدَأَ بفرط التغذية الوريدية intravenous hyperlimentation، مع ملاحظة علامات نقص نتاج الناسور. وكلما زاد الناسور علوًّا في السبيل المعوي، كان متوقعًا حدوث تَسَحُّجٍ excoriation جلدي، وهذا أسوأ ما يكون في حال الناسور الاثناعشري. وتسبب النواسير عالية النتاج تِجْفَافـًا dehydration مع نقص بروتينات الدم. ومن الضروري إستبدال السوائل بحزم مع المساندة الغذائية. ويمكن أن يُبْقِي نزح الخرَّاج على الحياة. ويمكن تحقيق ذلك إما بالنزح المُوَجّه بالتصوير الطبقي المحوسب أو أحيانًا بفتح البطن. وفي المرضى المصابين بناسور مُرَكَّب، قد يكون من الضروري إجراء فغر مُبْطِلٍ للوظيفة فوق موقع الناسور، حتى لو أدى ذلك لتكون فغر عالي النتاج. وقد يكون العلاج بمضاهئ سوماتوستاتين somatostatin analogue مفيدًا في مثل هذه الحالات لإنقاص نتاج الناسور ونتاج الفغر.

                المعالجة الجراحية Operative treatment. يجب محاولة إجراء الرأب الجراحي فقط بعد محاولة المعالجة التحفظية. وفي بعض الأحيان، يمكن أن تتطلب الجراحة براعة تقنية فائقة، ويجب عدم إجراء تفاغر في وجود إنتان مستمر داخل البطن أو عندما يكون لدى المريض نقص في بروتينات الدم.