كتلة الزائدة THE APPENDIX MASS

يمكن أن تجس كتلة مؤلمة مصحوبة بصَمَل العضلات التي تغطيها في الحفرة الحرقفية اليمنى في اليوم الثالث (ونادرًا أبكر) من استهلال نوبة التهاب الزائدة الحاد. وتكون أرباع quadrants البطن الأخرى خالية من الصَمَل أوالإيلام، وقد تقع الكتلة بديل ذلك في الحوض. وتتكون الكتلة التي لم تصبح حتى هذا الوقت خراجـًا، وقد لا تصبح كذلك، من الثرب الأكبر وجدار الأعور المتوذم وأجزاء متوذمة من الأمعاء الدقيقة. وتوجد الزائدة المنثقبة أو المتلهبة في وسط الكتلة. وتصبح الكتلة أكثر تحديدًا في اليوم الرابع أو الخامس. وقد تحدد أطراف الكتلة بوضوح عندما يختفي الصَمَل، ويجب أن يرسم محيطها بقلم جلدي. وخلال الأيام التالية الخامس إلى العاشر تصبح الكتلة أكبر، وينتج خراج الزائدة، أو تصبح أصغر، وتختفي تدريجيًا بينما ينصرف الالتهاب.

          خراج الزائدةAppendix abscess . يصاحب الخراجَ سخونةٌ متفاوتة، ولكن سرعة النبض تكون عادة أقل من 100/دقيقة، وتوجد زيادة في عدد كريات الدم البيضاء مع زيادة نسبية في الخلايا مفصصة النوى polymorphnuclear، ويتحدد موقع الخراج بدرجة كبيرة حسب موضع الزائدة. وهكذا يكون الموقع الأكثر شيوعًا هــو

الجزء الجانبي من الحفرة الحرقفية اليمنى (يمتد التقيح خلف الأعور) (الشكل 52-10) والموقع الثاني الأكثر شيوعًا هو الحوض (الشكل 52-11). والخراج الذي يقع تحت نقطة ماكبيرني شائع حسبما تدل على ذلك النسب المئوية لمواضع الزائدة، وينتج هذا بسبب الانثقاب الذي يحدث في نصف الزائدة الملتهبة الداني، حيث تنحشر الحصاة البرازية. وإذا شخص خراج الزائدة بدقة بواسطة تخطيط الصدى فإن نزح الخراج عبر الجلد تحت تنظير التألق fluoroscopy أو فائق الصوت ultrasound هو العلاج الأمثل. أما كتلة الزائدة التي تحتوي عادة على عرى معوية، فيجب أن لا تعالج بهذه الطريقة، بل تعالج تحفظيًا كما هو موصوف لاحقـًا.

التشخيص التفريقي لكتلة الزائدة

Differential diagnosis of an appendix mass

سرطان الأعورCarcinona of the caecum . نادرًا ما تكون الكتلة مؤلمة، وتظهر ببطء ويوجد عادة فقر دم ثانوي مع دم بالغائط قد يكون ظاهرًا للعين أو خفيًا occult، ويوجد عادة تردٍّ مستمر في الصحة على مدى شهور. وقد يكون الكبد متضخمًا وعقديـًّا. ويكون المريض عادة في سنٍّ متقدمة.

مرض كرون* Crohn`s disease . إن وجود الإسهال، وفقدان الوزن وكتلة أقرب إلى خط الوسط، تستحق دراسة الأمعاء الدقيقة بدراسات باريوم من أجل الوصول إلى تشخيص دقيق يكون بغير ذلك صعبًا. وقد يساعد وجود دم خفي في الغائط وارتفاع مكداس الدم ESR في التشخيص خاصة في  الشبان.

سرطان المبيض Ovarian carcinoma. هذا ورم شائع في النساء المسنات، وقد يكون أوليًا أو ثانويًا (ورم كروكنبرغ*).

التهاب حول الرحم Parametritis. توجد عادة سيرة ولادة حديثة، وتكون الكتلة فوق الثلث الداخلي للرباط الأربي inguinal ligament، التي تكون مستمرة معه.

داء الشعيات Actinomycosis (الفصل 50).

التدرنTuberculosis . تدرن اللفائفي الأعور المفرط التنسج hyperplastic هو سبب أكثر شيوعًا لكتلة في الحفرة الحرقفية اليمنى من مرض كرون في السكان الأسيويين والشرقيين.

كيس المبيض الملتفTwisted ovarian cyst . الخطوة المهمة في التشخيص هي الفحص بكلتا اليدين bimanual مدعومًا بتفريسة فائق صوت.

التهاب الغدد اللمفية الحرقفية Iliac lymphadenitis. هذه الحالة، عندما تكون في الناحية اليمنى، تشابة أحيانًا خراج الزائدة، ويشاهد تشنج العضلة القَطَنية psoas في المرحلة المبكرة. ويوجد إيلام وبعض الصَمَل، وتورم مجسوس فوق الرباط الأربي. ولا تتأثر عادة الغدد اللمفية الأربية. ويؤدي تقيح الغدد اللمفية الحرقفية إلى خراج خارج الصفاق. وقد توجد بؤرة خمج في العجان perineum أو الطرف السفلي. وهذه الحالة ليست شائعة.

المعالجة TREATMENT

إن معالجة التهاب الزائدة الحاد، هواستئصالها[1] appendicectomy إذا وضع التشخيص في مرحلة مبكرة من الهجمة، خاصة في غياب كتلة موضَّعة، ويوافق الجميع على وجوب استئصال الزائدة حالاً. وعندما يعالج التهاب الزائدة الحاد بعملية مبكرة فإن نسبة الوفيات أقل من 1 بالمائة ولكنها ترتفع بشدة عندما يحدث الانثقاب.

استئصال الزائدةAppendicectomy . يفضل استعمال جرح شبكة الحديد grid-iron incision إذا كان التشخيص مؤكدًا. ويفضل جرح  جنيب ناصف سفلي أيمن lower right paramedian إذا كان هناك شك في التشخيص، لأنه يعطي مدخلاً جيدًا لأعضاء الحوض في الأنثى، وكذلك يمكن توسيعه إلى أعلى إذا كان ضروريًا لعلاج قرحة الاثنى عشر المنثقبة أو أي مرض غير متوقع في داخل البطن.

جرح شبكة الحديد the grid-iron incision. (شبكة الحديد: إطار من قضبان متعامدة لدعم السفينة خلال الإصلاح. وأول من وصف جرح شبكة الحديد كان ماكآرثر* McArthur). ينفذ شقٌّ كافٍ حسب عمر المريض وبنيته العضلية وبدانته بحيث يشكل زاوية قائمة مع خط يصل بين الشوكة الحرقفية الأمامية العليا والسرة ‎، ويمثل منتصف هذا الخط نقطة ماكبيرني Mcburney`s point  (الشكل 52-12). وفي الأنسجة تحت الجلد يحتاج عادة فرع شرياني من الشريان الحرقفي السطحي المنعقف circumflex إلى الربط. وتقطع العضلة المائلة الخارجية external oblique على طول الجرح، وتفصل ألياف العضلات المائلة الداخلية internal oblique والمستعرضة transversus البطنية، وبعد تبعيدهما بشكل مناسب يفتح الصفاق. وإذا وجد أن هناك حاجة لمدخل أوسع فمن الأفضل قطع العضلات العميقة على طول الجرح، وبهذا يحول جرح شبكة الحديد إلى جرح رذرفورد موريسون* Rutherford-Morrison (انظر تاليًا). وأقل نسبة مضاعفات بعد قطع الزائدة في الالتهاب الحاد، تكون عند استعمال جرح شبكة الحديد.

شقُّ جنيب الناصف The paramedian incision هو جرح عمودي مواز لخط الوسط ويبعد عن يمينه بـ 1.25-2.5 سم (الشكل 52-12). ويبدأ 2.5 سم تحت مستوى السرة، وينتهي فوق العانة pubis بقليل، ويقطع غمد المستقيمة الأمامي anterior rectus sheath، على طول الجرح، وتبعد العضلة المستقمية وحشيًّا. وقد تحتاج فروع الشريان الشرسوفي السفلي inferior epigastric إلى ربط. وتقطع اللفافة العرضانية transveralis fascia والصفاق معًا، ويفتح الصفاق على طول الجرح. ويجب أخذ الحذر من عدم جرح المثانة في الأسفل. وفوائد هذا الشق قد تم الإشارة إليها سابقًا. أما مساوئه فهي: 1. تعطي مدخلاً ضيقًا للزائدة خلف الأعور ويجب أن يكون بالإمكان تشخيص الزائدة خلف الأعور قبل العملية.  2. الجرح أكثر عرضة للخمج. 3. خمج الجرح العميق يتبعه عادة فتق شقي لاحقًا.

شقُّ رذفورد-موريسون Rutherford Morrison incision إنه مفيد إذا كانت الزائدة جنيب أو خلف الأعور ومثبتة. وهو بالأساس جرح مائل يقطع العضلات، وطرفه الأسفل عند نقطة ماكبيرني، ويمتد مائلاً إلى أعلى ووحشيًّا حسب الضرورة. وتقطع كل الطبقات بنفس طول الشق.

استئصال الزائدة بواسطة تنظير البطن سيبحث لاحقًا

استئصال الزائدة Removal of the appendix. من المفترض أن البطن قد تم فتحه بشق شبكة الحديد. يوضع مبعاد retractor تحت الناحية الداخلية للصفاق، ويرفع جدار البطن. وتوضع كمادة pack في الناحية الداخلية للجرح بعد إزالة أي قيح أو نضحة مصلية serous exudate بوساطة مِحْجَم sucker. ويسحب الأعور باستعمال ماسحة swab، ويمكن وضع الأصبع بالجرح للمساعدة في إخراج الزائدة. وحالما يتم إخراجها، يمسك الأعور من قبل المساعد، ويوضع ملقاط ماسك للأنسجة (مثل Lane`s forceps) حول الزائدة بطريقة تجعله يحيط بها من غير أن يتلفها (الشكل 52-13). وتلتقط قاعدة مسراق الزائدة بملقاط، ثم تربط وتقطع.

وأحيانًا يكفي ملقاط واحد لتحرير كل مسراق الزائدة ولكن عندما يكون عريضًا، يكرر الإجراء باستعمال ملقاط ثان، ونادرًا ثالث، لتحرير المسراق كله. وتصبح الزائدة الآن حرة تمامـًا من أي ارتباط، وتهرس عند اتصالها بالأعور بملقاط، ثم يزال ويوضع ثانية مباشرة بعيدًا عن المنطقة المهروسة. وتربط الزائدة بقصابة catgut حول الجزء المهروس قريبًا من الأعور، ثم تغرز قصابة باستعمال إبرة لا رضحية بالأعور على بعد 1.25 سم من القاعدة على شكل غرزة صارة purse string، وتمر الغرزة في طبقة الأعور العضلية، وتلتقط خاصة الشرائط القولونية taeniae coli وتبقى هذه الغرزة من غير ربط حتى يتم بتر الزائدة بمشرط تحت الملقاط. وتغمد جَدَعَة الزائدة بينما تربط الغرزة الصارة، وبهذا يتم دفن جَدَعَة stump الزائدة.  (الشكل 52-14). ويعتقد بعض الجراحين أن هذه الغرزة ليست ضرورية فقط، ولكن من الممكن أن تسبب مضاعفات مثل خراج موضعي.

طرق تستعمل في أحوال خاصة Methods to be adopted in special circumstances. قد تقطع غرزة صارة جدار الأعور إذا كان متوذمًا، وإذا كانت الوذمة محدودة الامتداد يمكن التغلب على هذا الخطر بوضع غرزة صارة في جدار الأعورالسليم على مسافة أبعد من قاعدة الزائدة. وقد تنشأ أحوال نادرة عندما تكون هناك وذمة شديدة في جدار الأعور، عندئذ من الأفضل عدم محاولة إغماد جَدَعَة الزائدة، وفي هذه الحالة تربط الجَدَعَة وتقطع وتلمس بإنفاذ حراري diathermy في محاولة لتقليل الخمج.

وإذا كانت قاعدة الزائدة ملتهبة، يجب أن لا تهرس للخوف من نشر الخمج بوساطة الأوعية اللمفية أو مجرى الدم. ويجب أن تربط قريبًا من جدار الأعور بإحكام كاف لقفل اللـُـمـْـعَة lumen وبعدها تقطع الزائدة وتغمد الجَدَعَة.

وإذا كانت قاعدة الزائدة مُواتية يجب ألا تهرس أو تربط وتوضع غرزتان خلال جدار الأعور، وقريبًا من قاعدة الزائدة المُواتية ثم تقطع الزائدة بمستوى جدار الأعور وبعدها تربط الغرزتان ويتم الإغلاق بوساطة طبقة ثانية من الغرز المتقطعة المصلية العضلية interrupted  seromuscular.

قطع الزائدة الرجوعيRetrograde appendicectomy . عندما تكون الزائدة خلف الأعور وملتصقة به، فإن من المفيد قطع قاعدتها بين ملقطين. وبعد معاملة الأوعية الدموية وربط الزائدة وإغماد جَدَعَتها، يشد الأعور بلطف، مما يمكن الجراح من إخراج الزائدة وإزالتها من القاعدة إلى القمة.

استئصال الزائدة بالمنظار Laparoscopic appendicectomy. من الممكن استئصال الزائدة بالتنظير خاصة إذا كانت طبيعية أو فيها التهاب بسيط. وقد يكون ذلك الإجراءَ المختارَ في التهاب الزائدة المبكر عند الجراح المتمرس. ولكن يجب أن لا تستعمل إذا كان هناك التهابُ صفاقٍ أو شكٌّ بالتشخيص.

نزح التجويف الصفاقي Drainage of the peritoneal cavity. هذا غير ضروري دائمًا تقريبًا، بشرط أن يكون قد أجري غسيل كاف للصفاق. ولكن إذا كان هناك قيح كثير في الحيز خلف الصفاق أو الحوض، أو كان هناك نزٌّ مستمر فإن من الحكمة وضع منزح بنروز* (أنبوب رقيق جدًا من المطاط (لاتكس)) مع فتلة شاش أو سيلاستيك طري من خلال جرح طعني  منفصل.

نزح طبقات جدران البطنDrainage of the parietes . يجب تنفيذها إذا كان الجرح متلوثـًا خاصة في المريض البدين والأطفال. والقاعدة: "إذا كان هناك شك، ضع منزحًا وخاصة في جدران البطن".

غسل الصفاقPeritoneal lavage . يبحث هذا بتفصيل أكثر في الفصل 49. وغسل الصفاق بمحاليل محملة بالصادَّات قد أثبت أنها طريقة فعالة في تقليل مضاعفات الالتهاب الصفاقي القيحي المنتشر.

الصادَّاتAntibiotics . لقد ظهر أن استعمال الصادَّات الوقائي ضد الكائنات الحية الحيوائية واللاحيوائية aerobic and anaerobic النشطة قد قلل من نسبة حدوث إنتان الجرح بعد العملية. وقد ظهر أن استعمال نظام جرعات كبيرة قصيرة تتألف من جرعتين فقط واحدة وقت إجراء الجراحة والثانية بعد 8-12 ساعة فعال بنفس درجة استعمال جرعات من العلاج لمدة أطول.

مشكلات تُوَاجَه في أثناء استئصال الزائدة

Problems encountered during appendicectomy

· إذا كانت الزائدة طبيعية. هذا يتطلب استبعاد تشخيص آخر أثناء الجراحة خاصة التهاب رتج ميكل قبل استئصال الزائدة.

· صعوبة إيجاد الزائدة. يجب تتبع الشرائط القولونية إلى نقطة التقائها بالأعور قبل تشخيص عدم وجود زائدة.

· إذا وجد ورم بالزائدة. الأورام الصغيرة (الأقل من 2 سم) تعالج باستئصال الزائدة أما الأورام الكبيرة فتعالج باستئصال نصف القولون الأيمن right hemicolectomy.

· إذا وجد التهاب اللفائفي: بحث هذا سابقـًا.

· عدم إمكانبة إزالة الزائدة بأمان. يجب أن يعالج هذا بوضع منزح مع تنظيف الزائدة في مكانها.

تدبير كتلة الزائدة  Management of an appendix mass

إذا وجدت كتلة الزائدة، وكانت حالة المريض مُرْضِية فإن العلاج القياسي الحديث تحفظي، يعني نظام أوشنر* شيرين*. ويبنى القرار اعتمادًا على الحقيقة بأن الطبيعة قد قامت بتحديد الآفة، ومن الحماقة خلخلة هذه الحواجز. والجراحة الغافلة في هذا الوقت صعبة، ودموية وخطرة. وقد يندر أو يستحيل إيجاد الزائدة، أو يتشكل أحيانًا ناسور برازي faecal fistula. لكل هذه الأسباب يكون من الحكمة مراقبة نظام صارم غير جراحي، والاستعداد للجراحة في أي وقت إذا فشلت الطبيعة بالسيطرة على الخمج.

والعلاج التحفظي ليس فقط تأجيلاً للعملية، وليس بديلاً عنها، ولكنه علاج منتخب غير جراحي يتم اللجوء إليه (مثاليًا في مستشفى) خاصة في حالات مثل وجود مريض في سفينة غير مهيأة في عرض البحر، يكون العلاج التحفظي فيها أقل خطرًا من محاولة إجراء العملية. ويجري اسئتصال الزائدة في تاريخ لاحق.

وتؤخذ السيرة المرضية، ويسجل على وجه الخصوص عدد الساعات منذ بدء النوبة. وتبدأ السيرة قبل 10 أو 26 أو 55 ساعة وليس يوم الخميس الماضي أو منذ ثلاثة أيام، وتدون العلامات السريرية في السجل الطبي بشكل بياني. وتوسم شدة الصَمَل بالتظليل وترسم الكتلة كأقرب ما يشبه الواقع بالمسطرة. ويجب أن يسترعي الانتباه في هذا الصدد، أن صَمَل العضلات فوق كتلة الزائدة عند دخول المريض أحيانًا يجعلها غير محدودة أو حتى غير مجسوسة.

وفي معظم هذه الحالات، عند وجود الكتلة، إذا أعيد فحص المريض بعد ساعتين يكون خوفه قد قل، كما أن دفء السرير كذلك سوف يقلل من صَمَل جدار البطن بدرجة كافية تسمح بجس الكتلة، ومن ثم وسمها بقلم جلدي.

اللوائح Charts. يسجل النبض كإجراء روتيني كل ساعة على ورقة خاصة وتسجل الحرارة كل 4 ساعات، وتعطى التعليمات لكي تسجل الممرضة حدوث القيء وتؤخذ عينة للمعاينة. ويجب عدم إضاعة أي وقت في تمرير أنبوبة معدية عبر الأنف، لكي تبقى المعدة فارغة، إلا إذا كانت كمية القيء صغيرة، ومن سائل صاف.

الغذاءDiet . يمكن أن يعطى ماء 30 مل بالفم كل ساعة، ويغسل الفم مرارًا. وتدل الرغبة في الطعام عادة حوالي اليوم الرابع أو الخامس على أن التحسُّـن قد حصل، وتؤخذ إمكانية بدء التغذية الفموية. ويجب أن تكون أول الوجبات سوائل ثم يعطى الطعام الصلب بالتدريج على مدى عدة أيام.

السوائل الوريديةIntravenous fluids  إن تدوينها في لائحة توازن السوائل وقياس الكهارل يوميـًا أمر ضروري.

الأدويةDrugs . يجب أن يلاحظ على وجه الخصوص عدم إعطاء المورفين أو أحد مشتقاته في الحالات الحرجة التي يجب أن تراقب عن قرب لعدة ساعات من أجل ملاحظة سرعة النبض والعلامات الأخرى إذا كانت تميل إلى الاستقرار. وعندما يتقرر بالتأكيد علاج المريض بإلاجراءات التحفظية، عندها يمكن أن يعطى المورفين، ونادرًا ما يشكو المريض بعد أول اثنتي عشرة ساعة من العلاج من الألم، على عكس الإيلام.

العلاج بالصادَّاتAntibiotic therapy . يعطى الأمبيسييلن والجنتامايسين والميترونيدازول زرقـًا. وعندما يسمح للمريض بالتغذية الفموية، تحول المعالجة بالصادَّات إلى سيفالوسبورين من الجيل الثالث بالفم.

الأمعاءBowels . إذا لم تفرغ الأمعاء طبيعيـًا في اليوم الرابع أوالخامس، فإن حمول suppository جليسرين يساعد على التفريغ الطبيعي ويجب أن لا تعطى أية مسهلات purgatives من أي نوع حتى يتم الانصراف resolution تمامـًا بمعنى أن تكون الحرارة والنبض طبيعيين لمدة أسبوع، ويكون الألم والعلامات السريرية مختفية.

المعالجة ضد التخثر والانصمام Antithromboembloic therapy. مثل أي مريض يلازم الفراش، يجب الوقاية ضد تخثر أوردة الحوض والساق مع استعمال الجوارب الضاغطة والهيبارين بجرعة صغيرة تحت الجلد.

 معايير وقف العلاج التحفظي:

Criteria for stopping conservative treatment:

· ارتفاع سرعة النبض،

· القيء أو رشافة معدية ثابتة وغزيرة،

· ألم بطن يزداد أو ينتشر في البطن،

· زيادة حجم الخراج.

وازدياد سرعة النبض في المراحل المبكرة هي العلامة الوحيدة التي يعتمد عليها أكثر ما يمكن للتقرير بأن المضي بالعلاج التحفظي خطر.

ويجب أن يعتبر القيء أو الرشافة المعدية الغريزة بعد الساعات القليلة الأولى خطيرًا دائمًا، وهذا بحد ذاته دليل كاف لإجراء العملية.

كما يجب ألا يشكو المريض تحت العلاج التحفظي من ألم بلا سبب، على عكس الإيلام. وإذا اشتكى من الألم بعد أول ست ساعات من هذا العلاج،، فهناك أمر خاطئ عادة، وذلك دليل على إجراء العملية.

موانع استعمال العلاج التحفظي Contraindications to the conservative treatment :

· عدم إمكانية تفريق التشخيص بين التهاب الزائدة الحاد وبعض الكوارث الأخرى في داخل البطن التي تتطلب جراحة فورية.

· عندما تدل العلامات السريرية على أن الالتهاب ما يزال محصورًا بالزائدة.

· عندما يكون المريض تحت سن عشر سنوات (ضعف تكوين الثرب الأكبر وانثقاب الزائدة المبكر).

· عندما يكون المريض أكبر من 65 سنة، فإن الاتجاه نحو عملية فورية بسبب تواتر حدوث التهاب الصفاق مع علامات سريرية قليلة في هذا السن.

          إن النتائج في الحالات الملائمة للعلاج المتأخر هي أن الانصراف، ويحدث في 90 بالمائة من الحالات من دون مضاعفات، ومع ذلك يجب أن تزال الزائدة فيما بعد، حتى يتم تجنب حدوث نوبات أخرى. ومؤسسا طريقة العلاج هذه قد اقترحا إزالة الزائدة بعد فترة ثلاثة شهور. والممارسة الحديثة على العموم تستحسن قطع الزائدة في أقرب فرصة مناسبة بعد انصراف الكتلة الكامل، وقطع الزائدة المتأخر يجب أن يتم خلال جرح جنيب الناصف paramedian .

التهاب الزائدة المضاعف لالتهاب اللفائفي الناحيِّ (مرض كرون) Appendicitis complicating regional ileitis (Crohn`s disease)

في أحوال نادرة تجرى عملية لمريض مصاب بالتهاب الزائدة الحاد ويكتشف وجود مرض كرون مرافق في ناحية اللفائفي والأعور. ويمكن قطع الزائدة من دون زيادة خطورة حدوث ناسور جلدي معوي، بشرط أن يكون جدار الأعور عند قاعدة الزائدة سليمًا. ونادرًا ما تكون الزائدة مصابة بمرض كرون، والعلاج التحفظي قد يقود لمضاعفات بعد العملية أقل من العلاج الجراحي المناسب لحالة التهاب زائدة طبيعية. والكتلة المتشابكة في مرض كرون مع عرى الأمعاء الدقيقة الملتصقة، قد تهدد سمعة الجراح في الحالات غير المحضرة.

خراج الزائدة Appendix abscess

 فشل كتلة الزائدة بالانصراف، يشير عادة إلى وجود قيح في داخل الكتلة.

دواعي فتح خراج الزائدة[2] (1) عندما لا يقل حجم التورم بعد اليوم الخامس من العلاج؛ (2) عندما تتأرجح الحرارة فوق 37.8° م لعدة أيام متتالية؛ (3) خراج الحوض نادرًا ما ينصرف. ويحتاج لفحص شرجي متكرر لتحديد الوقت المناسب لفتحة في المستقيم (الشكل 49-5) أو المهبل. ويؤكد التشخيص بتخطيط الصدى.

فتح خراج الزائدة Opening an appendix abscess. يجس التورم تحت التبنيج العام.

 خراج الزائدة خلف الأعور يجب أن يفتح خارج الصفاق، ويعمل جرح طولة 2.5-5 سم حسب سماكة جدار البطن فوق منتصف التورم، وقريبًا للجهة الخارجية أكثر منه للجهة الداخلية. وتقطع العضلة المائلة الخارجية، ثم تقطع ألياف العضلات الأعمق بدلاً من فصلها لتعطي محتويات الخراج مخرجًا حرًا. وعندما يتم الوصول للصفاق، تفصل الأنسجة خارج الصفاق باتجاة خارجي وخلفي حتى يتم دخول تجويف الخراج. وفي الحالات التي يقع فيها تجويف الخراج على مسافة من الجرح، يحصل على نزح مباشر أكثر بعمل جرح مضاد counter incision في الخاصرة flank، وبهذه الحالة، يغلق الجرح الأصلي.

الخراج تحت الأعور Subcaecal abscess يمكن أن يفتح بنفس الطريقة. ويوضع الجرح أقرب إلى الشوكة الحرقفية العليا الأمامية.

الخراج أمام اللفائفي أو خلفه Pre or postileal abscess يمكن الوصول إليه فقط من داخل تجويف الصفاق. وعندما يفتح الصفاق، توضع كمادات شاش حتى تعزل المنطقة عن تجويف الصفاق العام قبل فتح الخراج.

خراج الحوض A pelvic abscess يفتح في المستقيم كما هو موضح في الشكل 49-5.

وعندما يكون نزح خراج الزائدة ضروريًا، يجب أن لا تجرى محاولة مطولة لقطع الزائدة، إلا إذا كانت الزائدة حرة في داخل تجويف الخراج. وعادة ما تكون الزائدة مندمجة في جدران الخراج.

نزح خراج الزائدة عبر الجلد Percutaneous drainage of an appendix abscess. يمكن لاختصاصي أشعة مدرب على التدخل الجراحي interventional radiologist أن ينزح بكفاءة الخراج تحت تنظير التألق fluoroscopy أو الفحص بفائق الصوت من دون الحاجة لاختصاصي تخدير أو جراح. وهذه هي الطريقة المفضلة في حالات كثيرة.

قطع الزائدة في الفترة الفاصلة Interval appendectomy. بعد نزح خراج الزائدة بنجاح، يجب عمل الترتيبات لأن يعود المريض لاستئصال الزائدة بعد ثلاثة شهور من التئام الجرح. ومن الأهمية الكبرى أن يشرح للمريض بأن نزح خراج الزائدة، ليس ضمانًا لعدم تكرار التهاب الزائدة في المستقبل. وفي بعض الأحيان، يمكن أن يتواجد سرطان الأعور في جميع المرضى بمجموعة عمر السرطان. ويجب إجراء دراسات بالباريوم، أو تنظير القولون، في أقرب وقت يؤمن به عمل هذه الإجراءات لاستثناء وجود السرطان.

مخاطر العلاج المطول بالصادَّات

Perils of prolonged antibiotic therapy

هناك مخاطر محددة خاصة باستعمال الصادَّات في الإنتان داخل البطن intraabdominal sepsis وهي.

· حجب العلامات العامة خاصة ارتفاع درجة الحرارة للخراج داخل البطن، يوجب على الطبيب فحص البطن والحوض يوميـًا، وإلا فإن الخراج المتزايد الحجم، ينفجر خارج حدوده وربما في تجويف الصفاق العام.

· القيح الذي تم تعقيمه بالصادَّات يبقى ويسلك سلوك الجسم الغريب، ويعمل كمهيج. وعلى سبيل المثال، تم تدوين حالات، حيث يقع خراج معقم أو أكثر بين عرى الأمعاء مسببًا انسداد أمعاء مزعج تحت حاد.

· تم تدوين حالات خراج الحوض ونتيجة لمعالجته بالصادَّات، تم تحويله إلى نسيج حبيبي granulation tissue، مؤديًا إلى حوض متجمد frozen pelvis، مع تضيق المستقيم لاحقـًا.

· مخاطر الآثار الجانبية أو الخمج الإضافي superinfection بأشكال جراثيم ثانوية أو مقاومة .

المضاعفات بعد قطع الزائدة في التهاب الزائدة الحاد

Complications after appendicectomy for acute appendicitis

تختلف المضاعفات بحسب درجة التهاب الصفاق الموجود، ودرجة مقاومة المريض للخمج، وتشمل المضاعفات:

المبكرةEarly . وتشمل العِلـَّـوْص، وإنتان الجرح، وخراجـًا ثماليـًا موضعيـًا حوضيـًا أو جنيب القولون أو تحت الحجاب، وانسداد الأمعاء بسبب الالتصاقات، وناسورًا برازيًا، والتهاب الوريد البابي pylephlebitis، والخثار، والانصمام بعد العملية، وداء الشعيات actinomycosis.  وتشمل المضاعفات الرئوية انخماص الرئة pulmonary collapse أو التهاب الرئة. ونادرًا ما يحدث تسرب من جَدَعَة الزائدة ولكنه قد يحدث إذا كانت الغرزة المحيطة عميقة أو كان جدار الأعور مصابـًا بالوذمة أو الالتهاب.

المتأخرةLate . وتشمل انسداد الأمعاء بسبب الالتصاقات، والفتق الشقي، ويعقب الفتقُ الأربي الأيمن جرح شبكة الحديد (خاصة إذا أخرج المنزح من خلال الجرح). وعقم الأنثى نتيجة الحوض المتجمد frozen pelvis.

وينصح بالاستعانة بنظام لتدبير المريض غير المعافى جيدًا بعد عملية التهاب الزائدة بتضمين المشكلة العملية التالية: الحرارة متأرجحة، والنبض يتسارع - علامتان تنبئان بجيوب قيحية. كيف تستقصي هذه الحالة؟ البداية تكون كما يلي:

· افحص الجرح وجدار البطن لوجود خراج.

· خذ في اعتبارك خراج الحوض، وافحص الشرج.

· جس الحفرة الحرقفية اليسرى من أجل خراج في هذا المكان.

· افحص البطن خلف الأعور وانتبه للإيلام.

· افحص الساقين لاستثناء احتمال الخثار الوريدي.

· افحص ملتحمة العين بحثـًا عن اليرقان وافحص الكبد للتضخم، واستفسر إذا كان المريض قد عانى من رِعْدات rigors - التهاب الوريد البابي.

· افحص الرئتين - انخماص أو التهاب الرئة.

· افحص البول  بحثـًا عن كائنات حية والتهاب الحوض والكلوةpyelonephritis .

·  في الأطفال خذ باعتبارك التهاب اللوزتين والأذن الوسطى.

· تأكد أن يكون جهاز إعطاء السوائل داخل الوريد معقمًا. وإذا لم تكن متأكدًا غَيِّره (الإبرة وكل الجهاز).

· أخيرًا، اشتبه باحتمال وجود خراج تحت الحجاب (الشكل 49-9، الفصل 49).