التشخيص التفريقي DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

على الرغم من أن التهاب الزائدة الحاد هو أكثر حالة طارئة تشيع في البطن، إلا أن التشخيص أحيانًا صعب جدًا. ومن الحكمة أن نفكر بغيابه باحتمال وجود أمراض الحلق والصدر والبطن والحوض والجهاز البولي التناسلي والجهاز العصبي المركزي والسيساء،spine [1]. ولهذه الأهداف، فإنه من المفيد أن نتصور الجسم كالبيت (الشكل 52-8 ) ونقارن سبعة أجزاء من البيت بالمناطق التشريحية المقابلة.

العليةThe attic . (يعنى الخيشوم nasopharynx والصدر.)

التهاب اللوزتين Tonsillitis. يمكن أن يحدث مغص في البطن في الأطفال، نتيجة بلع النضحة exudate (بطن اللوزتين tonsil tummy).

ذات الرئة Pneumonia وذات الجَنَبَة Pleurisy، خاصة في قاعدة الرئة اليمنى، تعطي ألمـًا في الناحية اليمنى من البطن، ولكن يصحبها زيادة سرعة التنفس، ويمنع الألم الشهيق العميق. وقد يساعد في التشخيص وجود احتكاك friction الجَنَبَة وتغير أصوات التنفس بالتسمع وصور أشعة سينية للصدر.

الطابق العلويThe upper storey . يعنى الحجاب diaphragm حتى مستوى السرة.

قرحة هضمية مثقوبة، خاصة قرحة الاثناعشر المثقوبة حيث تمر محتويات الاثناعشر في الميزاب جنيب القولون paracolic gutter كقاعدة عامة، وتوجد سيرة مرضية لعسر الهضم، واستهلال فجائي للألم الذي يبدأ في الشرسوف epigastrium ويمر إلى الميزاب جنيب القولون. ويبدأ الألم في التهاب الزائدة نموذجيًا في منطقة السرة. ويحدث صَمَل وإيلام في الحفرة الحرقفية اليمنى في الحالتين، ولكن في قرحة الاثناعشر المثقوبة يكون الصَمَل عادة أكثر في المراق الأيمن hypochondrium وقد تبين صورة الأشعة غازًا تحت الحجاب (الشكل 44-33).

التهاب المرارة الحاد Acute cholecystitis. علامة ميرفي*، وكذلك إشعاع الألم إلى الكتف الأيمن (علامة بُواز* Boas’ sign)، ظاهرتان مهمتان، وكذلك يشيع التهوع retching والقيء بضجة. وقد يكون هناك يرقان. وفي حالات صعوبة التفريق بين التهاب المرارة الحاد والتهاب الزائدة الحاد، فإن السيرة المرضية وَتَوَضُّع العلامات السريرية لها الأهمية الأولى.

القيء الدوري Cyclical vomiting. المريض رضيع أو طفل يافع، وهناك سيرة مرضية لنوبات سابقة مماثلة. والصَمَل غير موجود، ويوجد الأسيتون في البول acetonuria، ولكن وجود الأسيتون في البول، قد يصحب المخمصة starvation.

الطابق الأرضي The ground floor، يُحَدُّ من السرة حتى مدخل الحوض.

التهاب الأمعاء والقولون Enterocolitis. يوجد في هذه الحالة مغص معوي مع إسهال وقيء، ولكن لا يحدث عادة إيلام موضعي. وتوجد عادة سيرة وباء محلي local epidemic، وقد يشبه التهابُ الزائدة خلف اللفائفية هذه الحالةَ تمامـًا، ومن الأفضل أن تفتح وترى، على أن تنتظر وترى.

التهاب العقد اللمفية المساريقية غير النوعي Nonspecific mesenteric lymphadenitis. يكون المريض عادة طفلاً، ولا يعاني أيَّ ألمٍ بين النوبات التي تستمر عدة دقائق. وقد تكون العقد اللمفية العنقية متضخمة. وإذا تغير مكان الإيلام shifting tenderness  عندما يقلب الطفل على جانبة الأيسر، فإن ذلك دليل مقنع. وتمثل هذه الحالة صعوبة شائعة في الأطفال، وإذا وجد أيُّ شك، فإنه ينصح بإجراء فتح بطن laparotomy، ويعتقد البعض بوجهة النظر القائلة بأن استئصال الزائدة قد يساعد على انصراف العقد اللمفية. ويمنع تكرار النوبات.

الانسداد المعوي Intestinal obstruction. يوجد في هذه الحالة، ألم مغص مستمر حول السرة، مع تقيؤ محتويات المعدة أولاً ثم محتويات الأمعاء. وأصوات الأمعاء ضاجة وصورة الأشعة العادية في الوقوف تبين مستويات السوائل.

التهاب اللفائفي النهائي Terminal ileitis. قد لا تُفَرَّق حالته الحادة من التهاب الزائدة الحاد، إلا إذا جُسَّت كتلةٌ عجينية من اللفائفي الملتهب؛ وترجح سيرةُ الإسهال التهابَ اللفائفي الناحيِّ regional ileitis أكثر من التهاب الزائدة. وقد يكون التهاب اللفائفي غير نوعي أو بسبب مرض كرون أو التهاب اليرسينيا Yersinia.

التهاب رتج ميكل Meckel`s diverticulitis عادة لا يمكن تفريقه من التهاب الزائدة سريريًا.

 سرطانة الأعور Carcinoma of the caecum، عندما تسبب إنسدادًا، فإنها قد تشبه التهاب الزائدة في المرضى في مجموعة عمر السرطان.

التهاب رتج القولون السيني Sigmoid diverticulitis. في بعض المرضى عندما تكون عروة القولون السيني طويلة، فإن القولون يقع على يمين خط الوسط.

التسوية The basement (الحوض).

إن أمراض الحوض في النساء في فترة عمر الحمل، تشبه عادة التهاب الزائدة الحاد بدرجة كبيرة.

التهاب البوق Salpingitis. يجب أن يعالج التهاب البوق المبكر بإجراءات غير جراحية على عكس التهاب الزائدة الحاد المبكر. والسيرة المرضية للنجيج المهبلي vaginal discharge واضطرابات الحيض وعسر الطمث dysmenorrhoea، أو ألم حرقة في أثناء التبول، كلـُّها نقاط تساعد في التفريق التشخيصي، وقد يكون هناك تاريخ تَعَرُّضٍ لمرض جنسي. ويعقب استهلالُ الأعراض عادة فترة الطمث، ويبدأ الألم في أسفل البطن ويبقى هناك (الشكل 52-9)، وقد يجسُّ أنبوبا فالوب Fallopian tubes متضخمين ومؤلمين بالفحص الشرجي أو المهبلي. وعندما تكون الحالة في الجانب الأيمن من البطن أساسًا، فإن التفريق التشخيصي يكون صعبًا للغاية، بحيث يكون من الحكمة أن يستكشف البطن من خلال شق يميني جنيب ناصف paramedian  بعد أخذ رأي اختصاصي الأمراض النسائية، أو إجراء تنظير بطن laparoscopy تشخيصي بالمشاركة مع اختصاصي الأمراض النسائية. ويجب التقصي عن التاريخ الاجتماعي إذا اشتبه بالتهاب البوق، لإن العقم نتيجة محتملة.

الحمل المنتبذ Ectopic gestation. من غير المحتمل أن يغفل حمل منفجر خارج الرحم مع علامات تدمي الصفاق haemoperitoneum  المحددة. ويعتقد خطأً أنه التهاب زائدة حاد،  ولكن لا يمكن قول الشيء نفسه بالنسبة للإجهاض البوقي الأيمن أو حمل غير منفجر خارج الرحم، إذ تكون العلامات في الحالة الأخيرة، مشابهة لالتهاب الزائدة الحاد، ماعدا الألم الذي يبدأ في الناحية اليمنى ويبقى هناك. والألم شديد ويستمر بلا تحسن حتى وقت العملية. وتوجد عادة سيرة دورة غائبة missed period، ويكون عنق الرحم بالفحص المهبلي طريـًا وتحس المريضة بألم شديد عند تحريكه. وعلامات النزف داخل الصفاق في الإجهاض البوقي تصبح إضافة لذلك واضحة بعد فترة عادة. ويجب أن تسأل المريضة عن ألم رجيع referred pain في الكتف، وخاصة بعد ربع ساعة من رفع قدم السرير فوق كتل خشبية. ويجب إجراء تخطيط الصدى في الحالات التي يُشَكَّ باحتمال تشخيص حمل منتبذ. وتنظير البطن يجب أن يسبق عملية فتح البطن.

جريبة المبيض المنفجرة Ruptured ovarian follicle (مرادف ألم منتصف الدورة mittelshmerz). وتحدث حوالي اليوم الرابع عشر إلى السادس عشر بين الدورات، خاصة في الأنوثة المبكرة والعلامات مشابهة لعلامات إجهاض البوق المبكر جدًا، ولكن لا توجد سيرة دورة فائتة أو علامة عنق الرحم الطري، بل توجد سيرة نوبات مماثلة، ولا تزداد الحالة سوءًا.

كيس مبيض أيمن ملتويTwisted right ovarian cyst . يكون الألم هنا شديدًا، وعادة يرجع إلى القَطَن loin ويزداد سوءًا بتقلب المريضة. وتزداد سرعة النبض باطراد بينما تبقى درجة الحرارة طبيعية. وليس من السهل جسُّ الكيس أحيانًا. وإذا مورس فحص الحوض تحت التخدير قبل إجراء تنظير أو فتح البطن، فإن من النادر أن يحصل الخطأ.

رتج الأعور Diverticulum of caecum (الوحيد). وهذه حالة نادرة عندما تلتهب، ولا يمكن تفريقها عن التهاب الزائدة الحاد.

الفناء الخلفي The backyard يعني الأعضاء خلف الصفاق.

 مغص الحالب الأيمنRight ureteric colic . في مغص الحالب النمطي، يبدأ الألم في القَطَن، ويذهب إلى الأربية groin؛ وهذا العَرَض مع وجود أعراض بولية يساعد في تمييز حالات كثيرة من التهاب الزائدة الحاد. وعندما يكون سبب مغص الحالب وجود حصاة في الحالب الأيمن، يكون هناك إيلام جدير بالاعتبار في الحفرة الحرقفية اليمنى. والسعال يزيد الألم في التهاب الزائدة الحاد، ولكن لا يزيده في حصاة الحالب. وقد تبين صورة الأشعة العادية حصاة في خط الحالب الأيمن. ويكشف الفحص المخبري للبول خلايا حمراء، وإذا أجري تصوير جهاز بولي وريدي intravenous pyelogram يمكن أن يظهر توسع، أو قلة إفراز في السبيل البولي الأيمن. ومع ذلك، إذا لم يتم استبعاد التهاب الزائدة خلف الأعور، فمن الأسلم إجراء الجراحة.

التهاب الكلوة والحويضة الحاد في الجانب الأيمن Right sided acute pyelonephritis. يصحبه عادة زيادة تكرار التبول ويكون مسبوقًا به. وقد يسبب صعوبة في التشخيص، خاصة عند النساء. والظواهر المميزة هي إيلام محصور بالقَطَن وحمى (درجة حرارة 39°م)، ومن الممكن وجود رِعْدات rigors وتقيح بولي  pyuria. وهذه الحالة تشكل صعوبة خاصة في الحمل.

التمديدات الكهربائية The electrical installation تعني الجهاز العصبي المركزي.

ألم قبل الحلأ Preherpetic في العصبين العاشر والحادي عشر الظهريين يكون موضَّعا في منطقة التهاب الزائدة نفسها، ولا ينزاح الألم ويصحبه فرط إحساس hyperaesthesia شديد. ولا يوجد اضطراب معوي أو صَمَل وقد يتأخر طفح الحلأ إلى 48-36 ساعة.

النوبة التابسية Tabetic crisis نادرة هذه الأيام. وينبئ عن النوبة ألم بطن شديد وقيء. وعلامات التابس الأخرى تؤكد التشخيص.

الحالات السيسائية Spinal conditions يصحبها أحيانًا ألم حاد في البطن، خاصة عند الأطفال والمسنين، وقد تشمل مرض بوت*في السيساء ونقائل سرطانية ثانوية وتخلخل العظام الشيخوخي senile osteoporosIs والوُرام النقوي myelomatosis. ويكون الألم أساسًا نتيجة ضغط جذور العصب، وقد تعجل به الحركة. ويوجد صَمَل rigidity في السيساء القَطَنية، والأعراض المعوية مفقودة،  وتكون صور السيساء الشعاعية عادة الدليل في الحالة المشكوك بأمرها.

خزان الوقود Oil tank يعني الدم.

يمكن أن ينتج النزف في الزائدة والبنيان المرتبط به من اعتلال دموي Blood dyscrasia، أو استعمال مضادات التخثر. ويجب البحث دائمًا عن مظاهر فرفرية purpuric محيطية في حالات التهاب الزائدة في الناس اليافعين خاصة المصابين بسيرة حديثة من التهاب الحلق (قارن مع متلازمة هينوك-شونلاين Henoch-Shoenlein).

الحالات الأخرى التي يلزم تذكرها:

النوبة البطنية للبرفيرية The abdominal crises of porphyria التي يمكن أن تشبه مغص الزائدة، تتميز بمغص معوي شديد، مع إمساك. وقد تترسب بإعطاء الباربيتيورات barbiturates وتحدث الأعراض بسبب مناطق تشنج معوية. ويكون بول هؤلاء المرضى برتقالي اللون وعادة يتم تجاهله على أنه مركز، وإذا تركت عينة بول معرضة لضوء النهار حتى لفترة قصيرة، يصبح اللون مثل الكهرمان، خاصة قرب السطح. وتوجد عدة فحوصات مخبرية تؤكد البيلة البرفيرينية porphyrinuria. وتبين أشعة البطن العادية قِطـَعًا قصيرة من أمعاء متشنجة يرافقها انتفاخ غازي في الأمعاء الدقيقة والغليظة. ويستحسن تذكر هذه الحالة في الحالات الغامضة من مغص الأمعاء، خاصة عندما تكون مصحوبة بأعراض عقلية وعصبية[2].

بطن السكري Diabetic abdomen يعني ألم البطن الشديد والقيء اللذين يسبقان الغيبوبة فيما ندر، ويجب فحص البول في كل حالة بطن حادة.

التهاب البنكرياس الحادAcute pancreatitis . يمكن أن يكون هناك في الحالات المبكرة قيء وألم في الحفرة الحرقفية اليمنى.

دميوم غمد العضلة المستقيمة Rectus sheath haematoma.