الفتوق الخارجية النادرة RARE EXTERNAL HERNIAS

الفَتْقُ بينَ الجُدُرِ Interparietal hernia (مرادف. الفَتْقُ الخِلاَلِي interstitial hernia). وللفتقِ بينَ الجُدُرِ كيسُ فتق يَمُرُّ بين طبقاتِ جدارِ البطنِ الأمامي. وقد يصحب الكيسَ أو يتصل به كيس فتق أربي أو فخذي مترافق. وقِلـَّةُ معرفةِ هذه الحالةِ، هي السبب في الخطأ في التشخيص والخطأ في المعالجة mismanagement.

أنواعه Varieties:

· أمامَ الصفاق Preperitoneal (20 بالمائة). ويتخذ الكيس عادة شكل رتج diverticulum من فتق فخذي أو فتق أربي.

· بين العضلات Intermuscular (60 بالمائة).  يَمُر الكيس بين الطبقات العضلية لجدار البطن الأمامي، وعادة بين العضلةِ المائلةِ الخارجيةِ، والعضلةِ المائلةِ الداخليةِ، وللكيس مسكنان bilocular بشكل يكاد يكون دائمًا ويصحبه فتق أربي.

· أربي سطحي Inguinosuperficail (20 بالمائة). ويمتد الكيس تحت اللفافة السطحية لجدار البطن أو الفخذ؛ وهذا النوع من الفتوق يكون عادة مصحوبًا بخصيةٍ نقاقصة النزول incompletely descended testis.

الظواهر السريرية Clinical features. وتكون جيئة المرضى، وهم غالبـًا ذكور، بأعراض انسداد معوي، ناتج عن انسدادِ أو اختناق. وفي  الفتق من نوع أمام الصفاق، حيث لا يحتمل وجودُ تورمٍ ظاهرٍ؛ يحدثُ تأخيرٌ في الوصول إلى التشخيص، وتبعًا لذلك، يكون معدل الوفياتِ في هذا النوعِ من الفتوقِ مرتفعـًا.

المعالجة Treatment. العمليةَ حتميةٌ بسببِ انسدادِ الأمعاءِ.

فتق سبيجل* Spigelian hernia وهو نوعٌ من الفتوقِ بينَ الجُدُرِ interparietal، ويقع عادة في مستوى الخط المقوس arcuate line. وقد يقع قاع الكيس المَكْسوِّ بدهنِ خارج الصِفاق extraperitoneal، تحت العضلةِ المائلةِ الداخليةِ، حيث يكون عَمَليًا غير مجسوسٍ. وفي الأكثر، يتقدم الفَتقُ من خلالِ تلكَ العضلةِ، ويمتد مثل الفطر mushroom بين المائلةِ الخارجيةِ والمائلةِ الداخليةِ، وينشأ عنه تَوَرُّمٌ أكثرُ وضوحًا. وغالبًا ما يكون المريض بدينًا، عادة فوقَ الخمسينِ من العمرِ، ويتساوى الرجال والنساء بنسبة الإصابة بهذا الفتقِ. وفي النوعِ النموذجي، تُوجَدُ كتلةٌ لينةٌ رَدود في الجهة الوحشية من العضلة المستقيمة تحتَ السُرَّة. وقد يحدث الاختناق بسبب صَمَل اللفافة المحيطة بعنق كيس الفتق.

المعالجة Treatment. العملية Operation. يشطر سِفَاقُ المائلةِ الخارجيةِ. وبعد عزلِ الكيسِ والتصرفِ بمحتوياتهِ وربطهِ واستئصالهِ، تصلـَّح كلٌّ من العضلةِ المستعرضة transversus والمائلةِ الداخليةِ والمائلة الخارجيةِ.

الفَتْقُ القَطَنِيّ Lumbar hernia. إن لمعظم الفتوق القطنية الأولية مَخْرج من خلالِ مثلث بيتيت*القَطَنِيّ السفلي inferior lumbar triangle (الشكل 55-19)، الذي يَحُدُّهُ من الأسفل عُرْفُ عَظْم الحُرْقُفَة crest of ilium، ومن الجهةِ الوحشيةِ العضلةُ

 

المائلةُ الخارجيةُ، ومن الجهةِ الإنسيةِ العضلةُ العريضةُ الظهريةُ latissimus dorsi. وتخْرجُ بعضُ الفتوقِ القطنيةِ من خلالِ المثلثِ القُطنيّ العلويّ الذي يحدهُ من أعلى الضلعُ الثاني عشر، ومن الجهة الإنسية العضلةُ العجزيةُ الشوكيةُ sacrospinalis، ومن الجهةِ الوحشيةِ الحدُّ الخلفيُّ للعضلةِ المائلةِ الداخليةِ. وقد يتبع الفَتْقُ البَضْعِي الكبير أحيانًا إجراءَ عمليةٍ لكلوةٍ مخموجةٍ infected.

التشخيص التفريقي Differential diagnosis. يجب تمييز الفتقِ القَطَنِي عن:

· الورم الشحمي lipoma،

· الخراج البارد المتجه لهذا الموقع،

· الفتقُ الشَبَحِيُّ phantom hernia الناجم عن الشلل العضلي الموضعي.

ويُمْكِنُ للفتوقِ القَطَنِيَّةِ الشَبَحِيَّةِ أن تنتج عن أي تدخل في التغذيةِ العَصَبِيَّةِ للعضلةِ المصابة، مثلَ التهابِ سِنْجَابِيّةِ النُخَاع poliomyelitis.

المعالجة Treatment. يمكنُ رأب الفتقِ القطنيِّ الأوليِّ بسهولةٍ، لكونِهِ صغيرَ الحجم. وقد يكونُ الفتقُ القَطَنِي الذي يعقب الجراحةَ كبيرًا، ويستحيلُ رأب العيبِ من دون استعمال سدائلِ لِفَافِيّة fascial flaps. ويمكنُ تقويةُ المنطقة أكثر من ذلك، بخياطةِ قطعة من شاشِ التانتالم tantalum gauze، أو شبكة صنعية synthetic mesh في ذلك المكان.

الفَتْقُ العِجَانِيُّ Perineal hernia (مترادفة فَتْق أرض الحوض hernia through pelvic floor).

· فتقٌ بعدَ العمليةِ من خلال نَدْبَةٍ عِجَانِيَّةٍ، وقد يحدث بعد استئصالِ المستقيمِ.

· الفتقُ العِجَانيُّ النَاصِفُ المُنْزَلِقُ Median perineal slinding hernia. وهو عبارة عن تدلي المستقيم التام (الفصل 53).

· الفتقُ العجانيُّ الأماميُّ الوَحْشِيُّ Anterolateral perineal hernia. ويحدث عند النساء، ويظهرُ كتورمٍ في الشُفْرِ الكبير labium major.

· الفتقُ العِجَانِيُّ الخَلْفِيُّ الوَحْشِيُّ Posterolateral perineal hernia، ويمر من خلال العضلةِ الرافعةِ للشرج levator ani، ليدخلَ الحفرة الوِرْكيَّة الإسكية المُسْتَقِيمَيَّة ischiorectal fossa.

المعالجة Treatment. جرى وصف عمليات رأب أول نوعين من هذا الفتق في الفصل 53. والعملية المركبة combined operation هي عمومًا الأكثرُ إرْضَاءً في النوعين 3 و4. ويكشف عن الفتق بعمل شق فوقه مباشرة. ويفتح الكيس، وتردُّ محتوياته، ثم يفصل الكيس عن البنية المحيطة به ويغلق الجرح. وبعد وضع المريض في وضع شِبْه ترينديلينبرغ* semi-Trendlenburg position، يفتح البطن، ويكشف عن فوهة الكيس، ثم يقلب الكيس إلى الداخل، ويربط ويستأصل، ويجرى تصليح أرض الحوض بأقصى درجة من الإتقان.

الفتق السدادي Obturator hernia. يمر هذا الفتق عبر القناةِ السِدَاديـَّةِ obturator canal، ويحدثُ عند النساءِ أكثرَ مما يحدث عندَ الرجالِ بست مرات. ومعظمُ المريضات فوقَ سنِّ الستينَ عامًا. والتورم عرضة لأن يُغْفَلَ، لأنهُ مُغَطَّى بالعضلةِ العانيةِ pectineus، ونادرًا ما يسبب تورمًا واضحًا في مثلث سكاربا* Scarpa's triangle. ولكن إذا وضع الطرفُ في وضع الثني والتبعيد والدوران الخارجي، يصبح الفتق أحيانا أكثر وضوحًا. وتبقى عادة الساق في وضعِ نصفِ انثنائي، وتزيدُ الحركةُ من الألم. وفي أكثر من 50 بالمائة من حالاتِ اختناقِ الفتقِ السِدَادي، يكونُ الألمُ رجيعًا إلى الركبةِ على طول العصبِ السِدَادي obturator nerve من خلال فرعه الرُكـَـبيّ geniculate branch. وبإجراء فحص مهبلي ومستقيمي، يمكن أحيانًا لمس الفتق كتورم مؤلم من ناحية الثقبة السدادية obturator foramen.

وعند ظهور حالاتَ الفتقِ السِدَادي، تكون عادةً مخنوقة، وفي أغلب الأحيان يكون الاختناق من نوع ريختر Richter.

المعالجة Treatment تتألف من الآتي:

· نَفـِّذْ فتح بطن laparatomy سفلي في الجانب الذي توجد فيه الآفة، إذا كان ذلك معروفـًا، وتأكد من التشخيص، ثم ضع المريضَ في وضعٍ ترينديلينبرغ بشكل  تامِ.

· يكون عامل التضيق اللِفَافَة السدَادية obturator fascia. وتؤخذ كافة الاحتياطات لتجنب انسكاب السائلِ المخموجِ من كيس الفتق إلى تجويف الصفاق. ويمكن أن توسع هذه اللِفَافَةُ لتسمحَ بِرَدِّ الفتق، وذلك بإدخالِ ملقطٍ مناسبٍ من خلال الفجوة الموجودة باللفافة، ومن ثم تفتح فكي الملقط بعناية. وإذا ما تطلب الأمر عمل شَقٍّ في اللِفَافَةِ، يُعْمَلُ ذلك الشقُ بشكلٍ موازٍ للأوعية والعصبِ السِدَادية.

· يتم التصرف بمحتويات الكيس.

· ثم يُخَاطُ الرِبَاطُ العريضُ broad ligament فوق الفتحةُ لمنعِ تكرارِ الفتقِ.

الفُتُوقُ الألـَوِيَّةُ والوِرْكِيَّةِ (الإسْكِيَّة) Gluteal and sciatic hernias. يمر الفتقُ الألَوِيُّ gluteal من خلالِ الثقبةِ الوِرْكِيّةِ الكُبْرَى greater sciatic فوقَ العضلةِ الكُمَّثْرِيَّةِ pirformis أو تحتها. ويمرُّ الفتقُ الوِرْكِيُّ sciatic من خلال الثُقْبّةِ الوِرْكِيَّةِ الصغرى. ويجب عمل تشخيص تفريقي بين هذه الحالات وبين:

· الورم الشَحْمِي lipoma والغَرَنِ اللِيفِيِ fibrosarcoma تحت العضلةِ الألويَةِ العُظْمى gluteus maximus؛

· الخراجِ التَدَرُّنِيِ (السُّلِي) tuberculous abscess؛

· أم دم ألوِيةِ gluteal aneurysm.

ويجب استكشاف جميع التورمات المشكوك بأمرها بالجراحة.