الفتق الأربي INGUINAL HERNIA

التشريح الجراحي Surgical Anatomy

الحلقة الأربية السطحية Superfical inguinal ring. وهي فتحةٌ مُثَلـَّثـَة الشكل تقع في سِفَاقِ aponurosis المائلة الخارجية external oblique وعلى بعد 1.5 سم فوق الحُدَيْبَة العَانيَّة pubic tubercle، ويؤلـِّف حدودَها ساقٌ علوي إنسي superomedial crus وساق سفلي وحشي inferolateral، وتتصل بألياف مُتَقَاطِعَة بين الساقين. وعادة لا تسمح الحلقة بدخول طرف البنصر (الشكل 55-4).

الحَلَقَة الأربية العَميقَة The deep inguinal ring وهي عبارة عن فتحةٍ في اللِفَافَة العَرْضانية transversalis fascia على  شكل حرف U، وتعلو نُقْطَةُ وَسَطِ الرِبَاط الأربي (رِبَاط بُوبارت* Poupart's ligament) بمقدار 1.5 سم. واللِفَافَةَ العَرْضانية، هي الغلافُ اللِفافيّ للبطن وتعتمد كفايةُ competency الحلقة الأربية العميقة على سَلاَمَةِ integrity هذه اللِفَافـَـه وكمالها.

القناةُ الأربية The inguinal canal. في الرُضَّعِ infants تكادُ تقعُ الحلقةُ الأربية السطحية فوق الحلقة الأربية العميقة، ويكون ميلان القناة  طفيفـًا. وفي البالغين، يصِلُ طول القناةِ إلى 3.75 سم، وتتجه باتجاه سفلي إنسي، من  الحلقة الأربية العميقة إلى الحلقة الأربية السطحية. وفي الذكور، تحتوي القناةُ على الحبل المَنَوِيِّ، والعَصَبِ الحُرْقُفِيِّ الأربيِّ ilio inguinal nerve، والفرع التناسلي من العصب التناسلي الفخذي genital branch of the genitofemoral nerve. ويَحِلُّ الرباطُ المُدَوَّرُ round ligament في الإناث مَحَلّ الحبل المنويّ.

حُدُودُ القَنَاةِ الأربيةِ Boundaries of inguinal canal. أحسن طريقة لفهم ذلك هي دراسة الشكل 55-4، ناظرين إلى القناة من الطبقات السطحية إلى الطبقات العميقة كما تشاهد في أثناء العملية الجراحية.

وعلى هذا الأساس، تكون حدود القناة الأربية كما يلي:

من الأمام Anteriorly. (الشكل 55-4 أ، ب). سفاق العضلة المائلة الخارجية external oblique aponeurosis. العضلة المتحدة conjoined muscle وبشكل رئيسي المائلة الداخلية internal oblique من الناحية الوحشية laterally.

من الخلف Postteriorly. الشريان الشُرْسُوفِيُّ السفلي inferior epigastric artery واللِفَافَة العَرْضانية transersalis fascia، والوَتَـرُ المُتّحد conjoined tendon والعضلة المائلة الداخلية والعضلة المستعـرِضة من الناحية الإنسية (الشكل 55-4 ب، ج).

من الأعلى Superiorly. العضلات المتحدة المائلة الداخلية والمستعـرِضة (الشكل 55-4 ب).

من الأسفل Inferiorly. الرباط الأربي inguinal ligament (الشكل 55-4 أ.ب.ج).

التفريق بين الفتوق الأربية المباشرة وغير المباشرة، والفخذي. يتجه الفتق الأربي اللامباشِرَ نزولاً إلى أدنى القناة على الجانب الخارجي الأمامي الوحشي للحِبل المنوي spermatic cord. ويخرج الفتق المباشر direct hernia مباشرة إلى الأمام خلال الجدار الخلفي للقناة الأربية. بينما يقع عنق الفتق المباشر عادة من جهة الشريان الشرسوفي السفلي الإنسية، ويُسْتَثْنَى من ذلك النوع السروالي pantaloon hernia، أو نوع خُـرْج السَرْج saddle bag، حيث يكون للفتق مُكوِّنٌ إنسي، وآخر وحشي. ويمكن التفريق بين الفتق الأربي والفتق الفخذي، بالتحقق من علاقة عنق الكيس بالنهاية الإنسية للرباط الأربي وبالحُدَيْبَةِ العَانِيَّة pubic tubercle، أي إن عنق الكيس في حالة الفتق الأربي اللامباشر، تقع إلى أعلى وإلى الجانب الإنسي منهما، بينما تقع في حالة الفتق الفخذي إلى أسفل، ووحشيا بالنسبة لهما (الشكل 55-4). ويساعد فحص الحلقة الداخلية بالإصبع في التمييز بين الفتق الأربي اللامباشر، والفتق الأربي المباشر، ولكن البرهان النهائي يتحقق فقط عند الكشف التشريحي في أثناء العملية.

الفَتْقُ الأربي اللامباشر (مرادف: مائل)

 Indirect (syn.  oblique) inguinal hernia

وهو الأكثر شيوعًا بين كل أشكال الفتوق، (انظر السببيات). وهو يشيع أكثر ما يمكن في الصغار، بينما يشيع الفتق المباشر أكثر ما يمكن في أواسط العمر أو بعد ذلك. وفي العقد الأول، تكون الفتوق الأربية أكثر شيوعًا في الجهة اليمنى عند الذكور. ويصحبها بلا شك نزولٌ مُؤَجَّلٍ للخِصْيَةِ اليمنى. أما بعد العقد الثاني، فإن الفتوق الأربية اليسرى تساوي في كثرتها فتوق الجهة اليمنى. ويوجد الفتق بالجانبين bilateral في 30 بالمائة من الحالات تقريبـًا، وتحصل هذه الحالة في كيس مُعَدٍّ سلفـًا (بقايا الناتئ الغِمْدِيُّ processus vaginalis).

وهناك ثلاثة أنواع من الفتق الأربي المائل (الشكل 55-5) وهي:

قَيلَةٌ مَغْبِنيَّةُ Bubonocele عندما يكون الفتق محصورًا بالقناة الأربية.

الفَتْقُ الحَبْلِيّ Funicular حيث يكون الناتئ الغِمْديُّ مُغْلَقًا تمامـًا فوق البربخ epididymis. ويُمْكِنُ لمحتوياتِ الفتق أن تُجسَّ منفردةً عن الخصية التي تقع تحت الفتق.

الفَتْقُ التام Complete (مرادف: صَفَني Scrotal). يندر وجوده عند الولادة، ولكنه يُصَادَفُ كثيرًا في سن الرِضَاعَ، وكذلك يحصل في سن المراهقة أو في الكهول. وتَظْهَرُ الخصية وكأنها تقع في داخل الجزء السفلي من الفتق.

الظواهر السريرية  Clinical features. يظهر الفتق في أي سن، وعادة يصيب الذكور بمقدار عشرين مرة أو يزيد أكثر من الإناث. ويشكو المريض من ألم في المنطقة الأربية أو من ألم رجيع referred إلى الخصية عند القيام بعمل شاق أو ممارسة تدريب عنيف. وإذا طُلِبَ منه أن يَسْعُلَ، فيمكن رؤيةُ انتفاخ عابر وجسُّه مع دَفْعَة تمددية وتوسعية expansile cough impulse (انظر لاحقـًا). وإذا كان الكيس محصورًا في القناة الأربية، فيمكن رؤية الانتفاخ بصورة أوضح، بملاحظة المنطقة الأربية من الجانب، وحتى بالنظر إلى أسفل جدار البطن، عند الوقوف على بعد قليل خلف كتف المريض في الجهة المطابقة للفتق.

وعندما يزداد حجم الفتق الأربي المائل، يصبح أوضح عند سعال المريض، ويستمر كذلك حتى يتم ردُّه reduced (الشكل 55-6)  وبمرور الزمن، ينزل الفتق إلى أسفل، حالما يقف المريض. وفي الفتوق الكبيرة، هناك إحساس بالثقل، وقد يسبب جر المساريق ألمًا في المنطقة الشرسوفية epigastric pain. وأما إذا كانت محتويات الفتق رَدودةً reducible، تكون القناة الأربية واسعة.

ويظهر الانتفاخ في الرضع عند البكاء، وقد يكون الفتق شفيفًا transluscent في سن الرضاع وسن الطفولة المبكرة، ولا يمكن أن يكون كذلك عند البالغين. وفي البنات الصغار، يمكن أن يهبط المبيض إلى داخل الكيس، لأن الحوض لم يكبر بشكل كاف لاحتواء الأعضاء.

ملاحظات حول الفحص السريري. يجلس الطبيب أمام المريض، الذي يقف وساقاه متباعدتان. وتعطى له تعليمات بأن ينظر إلى السقف، وأن يسعل بذلك الاتجاه. وإذا كان الفتق سينزل إلى أسفل، فإنه سيفعل ذلك. ويتطلع الفاحص إلى الدفعة التمددية expansile impulse، ويجسُّها، ويقنع نفسه أو نفسها بشأن النقاط التالية:

                      ·   هل الفتق في الجانب الأيمن أو الجانب الأيسر، أم بالجانبين؟

                      ·   هل هو فتق أربي أو فخذي؟

                      ·   هل هو فتق أربي مباشر أو لامباشر؟

                      ·   هل هو فتق رَدود أو لارَدود؟ (يجب أن يستلقي المريض على ظهره للتأكد من ذلك.)

                      ·   هل الفتق الأربي غيرتام (قيلة مغبنية ) أم تام (صَفَني)؟

                      ·   ما هي محتوياته - أمعاء (قيلة معوية) أم ثرب (قيلة ثربية)؟

التشخيص التفريقي عند الذكور Differential diagnosis in the male (الشكل 55-7):

                   · أَدْرَة غمديّة A vaginal hydrocele.

                   · أدْرَة الحَبْل المُتَكَيِّسَة An encysted hydrocele of the cord.

                   · قيلة نطفية Spermatocele.

                   · فتق فخذي Femoral hernia.

                   · نزول خصية غير تام  في القناة الأربية An incompletely descended testis وكثيرًا ما تكون هذه الحالة مصحوبة بوجود فتق أربي.

                   · ورم شحمي في الحبل (شحموم lipoma). وتشخيصه غالبًا صعب، ولكنه ليس مهمًا، وعادة لا يتم تأكيده إلا بعد كشف الأجزاء في أثناء العملية.

ملاحظة: إن الفحص بوضع الإصبع والإبهام حول عنق الصَفَن، يساعد في التمييز بين ورم أربيِّ المصدر، وبين آخر يقع بكامله داخل الصَفَن.

التشخيص التفريقي عند الأنثى Differential diagnosis in the female:

                      ·   أدْرَة قَنَاة نَكْ* Hydrocele of the canal of Nuck وهي أكثر مشكلات التشخيص التفريقية.

                      ·   الفتق الفخذي Femoral hernia.

معالجة الفتق الأربي اللامباشر

Treatment of indirect inguinal hernia

المعالجة الجراحية Operative treatment. والعملية الجراحية هي العلاج المفضل. ويجب أن يُذْكَرَ أن المرضى المصابين بسعال سيء، نتيجة التهاب القصبات المزمن، يجب ألا يُحْرَمُوا بالضرورة من العملية، لأن هؤلاء الناس بالذات هم المعرضون لخطر الإصابة بفتق مختنق. ولأنهم في الغالب كبار السن، فعلى الجراح أن يضع في اعتباره إضافة شيء من القوة لإصلاح الفتق، وذلك باستئصال الخصية المتزامن synchronous orchidectomy، وإغلاق الحلقة الداخلية بإحكام. ويمكن في البالغين استعمال التَبْنِيجْ المَوْضِعيِّ، أو التبنيج خارج الأم الجافية epidural وكذلك التبنيج العام.

بَضْعُ الفَتْقِ الأربي Inguinal herniotomy. هذه هي العملية الأساسية، وتشمل تسليخ كيس الفتق وفتحه وردِّ مُحْتَويَاتِه أيًا كانت، ومن ثم تثبيت عنق الكيس بغرزة طعنية، وإزالة ما تبقى منه. ويستعمل هذا الإجراء وحده أو كخطوة أولى في إجراء رفو الفتق herniorrhaphy. ويكفي هذا الإجراء وحده كعلاج للفتق عند الرضَّع واليافعين adolescents والبالغين الصغار الأصحاء ذوي المجموع العضلي الأربي الجيد. وفي الحقيقة، إن أية محاولات للتصليح في مثل هذه الحالات، هي إجراء فضولي، ويسبب أذىً أكثر مما يجلب نفعـًا.

وليس هناك ضرورة لفتح القناة الأربية في الرضَّع، لأن الحلقتين الداخلية internal ring والخارجية external تقع إحداهما فوق الأخرى والنتائج التي يتم الحصول عليها ممتازة. ويجب إجراء العملية في الصباح، ومن ثم يسمح بخروج الطفل إلى بيته في المساء. وعادة لا توجد ضرورة لمبيت الطفل في المستشفى، لأن الأم أحسن ممرضة له. وبالرغم من أن الفتوق الأربية بالجانبين موجودة في 30 بالمائة من حالات الفتوق الأربية اللامباشرة عند الذكور الرضَّع، إلا أنه يمكن أن يكون من غير المسوَّغ استكشاف الجانب الآخر في الحالات التي تظهر في جانب واحد، لأن أغلبهم ليس عندهم فتق في الناحية الطبيعية. وأما في الإناث الرضَّع اللاتي يشيع كثيرًا وجود كيسات بالجانبين لديهن، فإن استكشاف الجانبين مسوَّغ.

بضع الفتق وتصليحه Herniotomy and repair (رفو الفتق Herniorrhapty). وتتكون هذه العملية من: (1) استئصال كيس الفتق (انظر سابقـًا)، زائد (2) رأب الحلقة الأربية الداخلية المتوسعة واللفافة العَرْضانية، و(3) تقوية إضافية لجدار القناة الأربية الخلفي. ويجب تحقيق (2) و(3) من دون إحداث أي توترٍ في الجرح، ويتم ذلك عادة بأن يستعمل في الرفو خيوط وحيدة الليفة مثل بولي بروبيلين polypropylene. أما السدائل اللفافية fascial flaps، أو الغَرْسَاتُ الشَبَكِيَّة الصنعية synthetic mesh implants، فيتم استعمالها عندما يكون عَوَز deficiency الجدار الخلفي للقناة الأربية واسعًا.

الإجراءات الجراحية Operative procedures

قواعد عامة General principles. استئصال كيس الفتق (بضع الفتق في البالغين) Excision of the hernial sac (adult herniotomy). قبل شق الجلد في الفتوق الأربية الصَفَنية، يجب عدم توسيع التحضير التطهيري antiseptic preperation إلى سطح الصَفَن العجاني، لأنه إذا تم ذلك، يصبح تلوث موقع العملية البكتيري الشديد أمرًا محتملاً. ويجب حصر الاقتراب الجراحي بالجوانب الأمامية الأربية والصَفَنية. ويُنَفـَّذُ شَقُّ في الجلد، والنسيج المستبطن، على بعد 1.5 سم فوق ثلثي الرِبَاط الأربي من الجهة الإنسية ويكون موازيًا له. وفي حالة الفتوق الأربية اللارَدود، يُمَدُّ الشق إلى جزء الصَفَن العلوي. وبعد فصل اللفافة السطحية وتأمين إرْقاءٍ haemostasis تام، يجري التَعَرُّف إلى سفاقِ المائلةِ الخارجية external oblique aponeurosis والحلقة الأربية السطحية، ثم يُشَقُّ سِفاق المائلة الخارجية في اتجاه خيوطه، ومن ثم تُفْصَلُ البُنْيَةُ المستبطنة عن سطحهِ العميق بعناية، وذلك قبل إكمال ذلك الشق خلال الحلقة الأربية السطحية. وبهذه الطريقة، تتم حماية العصب الحرقفي الأربي ilioinguinal nerve. وبعد أن يتم فتح القناة الأربية، تُفْصَلُ الصفيحة leaf العلوية لِسفَاق المائلة الخارجية عن المائلة الداخلية بتسليخ كليل blunt، ثم تُشَرَّحُ الصفيحة السفلى، حتى يُرى السطح الداخلي للرباط الأربي. ثم تُفْصل خيوط العضلة المُشَمِّرَة cremasteric طولانيًا، لفتح الحيز الموجود تحتها لإظهار الحبل المنوي الذي يُرْفَعُ بعد ذلك إلى الخارج.

استئصال الكيس Exicsion of the sac. يُمَيّزُ الكيس غير المباشر بسهولة كبنية بيضاء لؤلؤية تقع في الجانب العلوي من الحبل. وعندما يتم شق اللفافة المنوية spermatic fascia الداخلية طولانيًا، يمكن تسليخ الكيس، ثم فتحه بين مُرْقِـئَين haemostats.

الاختلافات في التسليخ Variations in dissection. إذا كان الكيس صغيرًا (قيلة مَغْبنِيَّة bubonocele مثلاً)، يمكن تحريره كليًا. وإذا كان من النوع الحَبْلِيُّ funicular الطويل أو الصَفَنيُّ scrotal، أو كان ثخينًا جدًا، أو ملتصقًا، فعند ذلك يجب عدم البحث عن قاع fundus الكيس. ويُحَرَّرُ الكيس، ويُشَقُّ في القناة الأربية. ويجب أخذ الحيطة والحذر لعدم إيذاء الأسهر vas deferens والشريان المنوي، بما في ذلك التزويد الدموي للبربخ epididymis.

ويمكن فصل كيس ملتصق بالحبل المنوي أولاً بحقن محلول ملح تحت جداره الخلفي من الداخل. وتستعمل وسيلة مماثلة عند تسليخ الكيس الرقيق عند الأطفال والرُضَّع.

ردُّ المحتويات Reduction of contents. تُردُّ الأمعاءُ والثَرْبُ إلى التجويف الصفاقي، وكثيرًا ما يكون الثرب omentum ملتصقًا في عنق  الكيس أو قاعه. فإذا كان الالتصاق مع العنق، يتم تحريره، وإذا كان مع قاع كيس كبير، يمكن ربطه بغرزة طعنية، ثم قطعهُ في موقع مناسب. ويمكن ترك الجزء القاصي من الثرب، مثل الجزء القاصي لكيس صَفَني كبير في موضعه. ولكن يجب عدم ربط قاع الكيس.

عزل عنق الكيس وربطه Isolation and ligation of the neck of the sac. عند مصادفة أي نوع من أنواع الأكياس، من الضروري تحرير عنق الكيس بالتسليخ الكليل blunt باستعمال الشاش، حتى يشاهد الصفاق الجداري parietal في جميع الجوانب. ولا يمكن التأكد من أن التسليخ قد وصل إلى المدى المطلوب إلا عند إيجاد الدهن خارج الصفاق extraperitoneal fat، ورؤية الشريان الشرسوفي السفلي في الجانب الإنسي. ويُفْتَحُ الكيسُ إذا لم يكن قد فتح من قبل. ثم يُدْخَلُ الإصبع من خلال فوهة الكيس، للتأكد من أن الأمعاء والثرب غير ملتصقين. ثم يتم تثبيت عنق الكيس وربطه في أعلى موضع ممكن، ومن ثم يستأصل الكيس على مسافة 1.25 سم تحت الرباط.

تصليح اللـفـافـة العَرْضانيـة والحـلقـة الــداخليـــة Repair of the transversalis fascia and inguinal ring. عندما تكون الحلقة الداخلية ضعيفة ومتوسعة، وتكون اللِفَافَةُ العَرْضانيةَ منتفخةً أو بارزةً، يجب أن يشمل التصليح طريقة ليتيل* في تصليح الحلقة الداخلية وتضييقها، مع إزاحة الحبل إلى الجهة الوحشية (الشكل 55-8)، أو طريقة تورونتو (شولدايس*)، حيث تُشَقُّ الحلقةُ، وكذلك اللِفَافَةُ، وتفصل بعناية عن الأوعية الشرسوفية السفلى العميقة، وعن دهْن خارج الصفاق، قبل إجراء التصليح التراكبِي overlaping repair (وضع سديلتي اللفافة بشكل مزدوج double breasting)، وذلك بوضع السديلة flap السفلى خلف السديلة العليا. ويتم التصليح بخياطة متواصلة باستعمال خيط وحيد الليفة monofilament أو استعمال مواد للرفو darning (مثل بولي بروبيلين polypropylene وبولي أمايد polyamide أو سلك wire، مع تجنب التوتير. وهذا هو الأساس في الحصول على نتائج جيدة. (انظر أيضا مواد الخياطة، الفصل 42).

تقوية الجدار الأربي الخلفي Reinforcement of the posterior inguinal wall. ويتحقق ذلك بتقريب الجزأين الوتري والسفاقي من العضلة المُتَحِدَة conjoined إلى الحديبة العانية pubic tubercle من دون توتير، أو حسب بعض الآراء، إلى الرباط الحرقفي العاني المسمى برباط أسلي كوبر* Astley Cooper's ileopectineal ligament، وإلى السطح السفلي للرباط الأربي inguinal ligament. ويجب أخذ الحذر لئلا تلتقط نفس الحزمة الوترية في كل غرزة. ولا فائدة من خياطة الحزم العضلية. وتشمل طريقة الخياطة الاختيار بين ما يلي:

                      ·   خياطة بسيطة متقطعة نوع باسِّيني* Bassini type.

                      ·   رفو Darning (شكل 55-9).

                      ·   شق مُرَخـِّي مستقيمي Rectus relaxing incision هولستيد* - تانر* Halsted Tanner.

                      ·   غرسة شبكة داكرون dacron mesh implant (الشكل 55-10).

وهنالك طرق أخرى تشمل تراكب المائلة الخارجية خلف الحبل المنوي بوضع الحبل تحت الجلد. وتقتضي العناية تجنب الإفراط في تضييق الحلقة الخارجية الجديدة، لأن هذا يعرض للخطر تزويد الخصية بالدم وعودة الدم الوريدي من الخصية جميعـًا.

أنواع خاصة من التصليح Specific types of repair. بضع الفتق Herniotomy. وينصح بهذا على وجه الخصوص في الرضَّع، والرجال الرياضيين الصغار سنـًّا (انظرسابقـًا).

التصليحات الأربية Inguinal. تصليح شولدايس (تورنتو) Shouldice repair، ويُوصى به لأغلب الفتوق الأربية اللامباشرة. وقد يحتاج الأمر في الفتوق الكبيرة جدًا إلى استعمال شبكة mesh. ويجب الأخذ بالاعتبار أمر إجراء استئصال للخصية orchidectomy عند كبار السن. والتصليح من خارج الصفاق extraperitoneal repair مفيد عندما يكون جدار البطن ضعيفـًا جدًا، وعندما يتوقع حدوث الرجعة. وهذه أفضل الطرق لعلاج الفتوق بالجانبين، أو الفتوق الأربية الفخذية المجتمعة معًا، وفوق كل ذلك، الفتوق الراجعة. والتصليح التنظيري lapascopic repair لا يسمح بتصليح البنيات العضلية السفاقية للقناة، مع أنه يمكن وضع شبكة في داخلها. ومازالت الطريقة ليست راسخة بعد، ويجب أن يستعمل لدواعٍ خاصة، كوجود خطر جسيم لحدوث مضاعفات قلبية تنفسية.

ويمكن إجراء تصليح مُرْضٍ للقناة الأربية تحت التبنيج العام. ويجب أن يبلغ معدل وفياته صفـرًا وألا يتجاوز معدل الرجعة 1 بالمائة.

والإنتان sepsis  هو المضاعفة الرئيسية لرأب القناة الأربية، ويمكن تجنبه باتباع تقنية مختارة بعناية (انظر لاحقـًا).

إتمام العملية Completion of operation.  يجب إعادة بنيان العضلة المشمرة، cremasteric muscle إذا كان ذلك ممكنًا. وتتم خياطة المائلة الخارجية مباشرة أو بالتراكب، مع تكوين حلقة خارجية جديدة تتسع لطرف الخنصر.

حزام الفتق A truss، ويستعمل حزام الفتق، عندما يكون هنالك ما يمنع إجراء العملية، بسبب وجود أمراض القلب أو الرئتين أو أية أجهزة أخرى، أو عندما يرفض المريض العملية. ويجب أن يكون الفتق رَدودًا reducible، وهنالك نوع من أحزمة الفتوق على شكل ذنب الفأر ومزوّد بزنبرك وشريط عجاني لمنعه من الانزلاق. ويمكن مع العناية المناسبة والانتباه، أن يسيطر على الفَتْقِ الأربي الصغير أو ذو الحجم المتوسط. ويجب أن يُلْبَس الحزام باستمرار في أثناء ساعات الصحو، مع المحافظة على نظافته وصلاحيته للاستعمال، وتجديده إذا ظهرت عليه علامات البِلى. ويجب أن يُوضَعَ الحزام قبل أن ينهض المريض، بينما يكون الفتق مرَدودًا. وحزام الفتق المفصَّل على القدِّ، يستطيع التحكم في الفتق، عندما يقف المريض ورجلاه متباعدتان، أو عندما ينحني أو يسعل بشدة. وإذا لم يستطع القيام بذلك، فهذا ينذر بالخطر، لأنه يزيد خطر حدوث الاختناق.

الرضَّع والأحزمة Infants and trusses. يوجد نوع خاص من أحزمة الفتوق مصنوعةٌ من المطاط وقابلةٌ للنفخ inflatable. وكان استعمالها في السابق شائعـًا للسيطرة على الفتوق عند الرضَّع، ولكنها نادرًا ما تستعمل الآن. وإذا كان إدخال المريض غير ضروري بسبب لارَدودية الفتق المفاجئة، يُنْصَحُ الأبَوَان بالانتظار حتى تُجْرَى العمليةُ عندما يبلغ الرضيع ثلاثة أشهر من العمر على الأقل.

الفتق الأربي المباشر Direct inguinal hernia

تشكـِّل الفتوق الأربية المباشرة ما بين 10-15 بالمائة، ويقع أكثر من نصفها بالجانبين.

والفتوق الأربية المباشرة مكتسبة دائمًا. ويَمُرُّ كيسُ الفتقِ من خلال ضعفٍ أو عيبٍ في اللِفَافَةِ العَرْضانية في الجدار الخلفي للقناة الأربية، وفي بعض الحالات يكون العيب صغيرًا وعلى علاقة مباشرة مع مَغْرَزِ insertion الوترِ المُتـَّحد conjoined tendon، بينما يكون في حالات أخرى عبارة عن انتفاخ عام. وكثيرًا ما يكونُ المجموعُ العَضَلِيُّ السُفْلِيُّ للمريضِ ضعيفًا، وهذا واضح من وجود انتفاخ طولي (انتفاخات مالجيجني* Malgaigne's bulges). ولا تنشأ الفتوق الأربية المباشرة عمليًا على الإطلاق عند النساء (براون*). والعوامل المُؤَهِّبَة predisposing، هي السعالُ المزمن والإجهادُ والعملُ الشاق. وأذى العَصَب الحُرْقُفِي الأربي ilioinguinal. nerve إثر استئصال سابق للزائدة مثلاً، هو سبب آخر معروف.

وفي بعض الأحيان، يصل الفَتْقُ الأربي المباشرُ حجمًا كبيرًا، ويَنْزِلُ إلى الصَفَن (الشكل 55-11)، ولكن ذلك نادر الحدوث. وعلى العكس من الفتق الأربي المائل، يقع الفتق الأربي المباشر خلف الحبل المنوي. وكثيرًا ما يكون الكيس أصغر حجمًا بكثير كما يُسْتَدلُّ من كتلة الفتق، حيث إن الكتلة البارزة تتكون بشكل رئيسي من دهن خارج الصفاق. وبما أن عنق الكيس واسع، فمن النادر أن يَخْتَنِقَ الفتقُ المُباشر.

الفتقُ الحَبْلِيُّ الأربي المُبَاشِرْ Funicular direct inguinal hernia (مرادف: فتق أمام المثانة prevesical hernia). وهو فتق له عنق ضيق، مُكَوَّن من جزءٍ من المثانة، مع دهنٍ أمام المثانة prevesical. ويحدث من خلال عيب defect بيضاوي في الجزء الإنسي للوتر المُتَّحِد فوق الحُدَيْبَة العانيَّة مُبَاشَرَةً. ويحدث بشكل رئيسي عند الذكور الكبار في السن، ويصبح مختنقـًا في بعض الأحيان. ويجب أن يُنْصَحَ دائمًا بإجراء العملية، ما لم تكن هناك موانع أكيدة لذلك.

الفتق الثنائي المزدوج Dual hernia (مرادف كيسُ السَّرْج saddle-bag أو السِرْوالِي pantaloon). يوجد هناك كيسان يفرشخَان straddle على الشريان الشرسوفي السفلي، أحدهما في الجانب الإنسي، والآخر في الجانب الوحشي، وهذه الحالة ليست نادرةً، وهي سبب رجوع الفتق. حيث يغفل أحد الكيسين في أثناء العملية.

عملية الفتق المباشر Operation for direct hernia. إن مبادئ تصليح الفتق المباشر، هي نفس المبادئ المستعملة في الفتق اللامباشر، باستثناء عدم الحاجة لإزالة الكيس. فبعد أن يتم سلخه طليقًا عما حولهُ من البنيات، يُقلَب إلى داخل البطن، وتُصَلـَّح اللِفَافَةُ العَرْضانيةُ transversalis fascia أمَامَهُ. ويصبح إجراء نوع من ترميم الجدار الخلفي للقناة الأربية ضروريًا. ورَفْوُ البولي بروبيلين polypropylene darns، وكذلك غَرْزُ شبكةِ الداكرون dacron mesh شائعان (الشكلان 55-9 و55-10).

مضاعفات رفو الفتق Complications of herniorhaphy:

                      ·   إنتان الجرح (خاصة نتيجة تقنية خاطئة)،

                      ·   ورم دموي (دميوم) haematoma،

                      ·   قيلة لمفية lymphocele. (وأكثرها شيوعًا بعد عمليات الفتق الفخذي)،

                      ·   جيب جرحي wound sinus (وخاصة عند استعمال جسم غريب لرأب الفتق)،

                      ·   قطع الحبل المنوي (خاصة في عمليات الفتق عند الرضع)،

                      ·   إقفار الخصية testicular ischaemia (خاصة في تصليح الفتوق الكبيرة والراجعة)،

                      ·   ضمور الخصية،

                      ·   قيلة مائية،

                      ·   احتجاز العصب (nerve entrapment)

   - ألم

   - مذل parasthesia وتنميل numbness،

                      ·   الرجعة (خاصة بعد عمليات الفتوق الكبيرة في رجال مسنين أو بوجود الانتان)،

                      ·   عامة

   - احتباس البول،

   - مضاعفات تنفسية،

   - مضاعفات انصمامية خثارية thrombembolic.

الفتق الأربي المختنق Strangulated inguinal hernia

(الظواهر المرضية والسريرية Pathological and clinical features وصفت سابقـًا في هذا الفصل).

قد يحدث اختناق الفتق الأربي في كلا الجنسين، وفي أي وقت أثناء الحياة. وكثيرًا ما يختنقُ الفتقُ الأربي المائل، ونادرًا ما يختنق الفتق المباشر، وذلك لأن عنق الكيس واسع. ويَخْتَنِقُ الفَتْقُ أحيانًا في أول مُنَاسَبَةٍ لنُزُولِه، والأكثر من ذلك، يحدث الاختناق عند المرضى الذين سبق أن لبسوا حزامـًا للفتق لمدة طويلة، وعند المصابين بفتوقٍ لارَدود أو رَدود جزئيًا. والاختناق أكثر حدوثـًا في الفتوق الكبيرة عند المسنين، وهو سبب وجيهٌ للإقدام الحماسي على رأب الفتوق في المرضى الأصغر سنـًّا.

عوامل التضييق حسب نسبة حدوثها:

1. عنق الكيس.

2. الحلقة البطنية الخارجية (خاصة عند الأطفال).

3. نادرًا حول الالتصاقات داخل الكيس.

المحتويات Contents. عادة تكون الأمعاء الدقيقة مشمولة بالاختناق، والمحتوى التالي في كثرة الإصابة هو الثرب. وأحيانًا يكون كلاهما على علاقة بالاختناق، ومن النادر جدًا أن تصبح الأمعاء الغليظة مختنقة في الفتق الأربي، حتى ولو كان الفتقُ من النوع المُنْزَلِقْ sliding hernia.

الاختناق في سن الرضاع Strangualtion during infancy. إن نسبة وقوع الاختناق هي 4 بالمائة (غروس*)، ونسبة الإناث للذكور هي 5: 1، ويكون الفتق في أغلب الحالات لا رَدودًا irreducible، ولكنه غير مختنق. وفي معظم حالات الفتق الأربي المختنق التي تحدث في الإناث الرُضَّعِ، يحتوي الكيس على مِبْيض أو على مَبْيض زائد بُوقِة الفَالُوبِي Fallopian tube.

علاج الفتق الأربي المختنق Treatement of strangulated inguinal hernia. يُعَالَجُ الفتقُ الأربيُّ المختنقُ بإجراء عمليةٍ طارئة (الخطر هو في التأخير وليس في العملية’، أسلي كوبر).

وإذا كان هناك تَجْفَافٌ dehydration ووَهَطٌ collapse، فإن استعاضة السوائل عن طريق الوريد (الفصل 4)، ورشف aspiration المعدة لمدة ساعة إلى ثلاث ساعات، لا يُقَدَّران بثمنٍ. وهناك ضَرُورَةٌ مُطْلَقَةٌ للتأكد من أن المعدة قد تم تفريغها مباشرة قبل بدء التبنيج. وإن إدخال أنبوبةٍ معديةٍ واسعةِ التجويف أحسن طريقةٍ لمنع القياء vomiting والغرق drowing وتوقف القلب cardiac arrest في أثناء بدء التبنيج induction. ويجب تفريغ المثانة بواسطة القثطار catheter عند الضرورة، وتعطى صادَّات وسيعة broad spectrum antibiotics مناسبة للجراثيم عن طريق الوريد (الفصل 6).

بضع الفتق الأربي لعلاج الاختناق Inguinal herniotomy for strangualtion. يُنَفـَّذُ شقٌ فوق الجزءِ الأكثرِ بروزًا من التَوَرُّمْ، ويُكـْـشّف سِفَاقُ المائلة الخارجية. ومن ثم يشاهد الكيس مع أغطيته خارجًا من الحلقة الأربية السطحية. وفي كلَّ الفُتُوقِ، ما عدا الكبيرةَ منها يمكن جلب جسم الكيس وقعره مع أغطيتهِ، وكذلك مع الخِصْيَةِ في الذكر، إلى السطح.ِ  ثم تُشَّقُ كلُّ طبقةٍ تُغَطي السطحَ الأماميَّ لجسم الكيس بالقرب من القاع fundus، وتُسَلتْ stripped off من الكيس إذا كان ذلك ممكنًا. وبعد ذلك، يُشَقُّ الكيسُ، ويُمْسَحُ السائِلُ الموجودُ بداخله أو يُرشَفُ aspirated بدقةٍ مُتَناهيةٍ، وذلك لأنه قد يكون مخموجًا جدًا. ثم يُفْصَلُ سِفَاقُ aponeurosis المائلةِ الخارجية، وكذلك الحلقة الأربية السطحية. وبالرجوع إلى الكيس، يتم إدخال إصبع في فتحته، وباستعماله كمُرْشِدٍ، يُشَقُّ الكيسُ بطُولِهِ. وإذا وقع التضيق عند الحلقة الأربية السطحية، أو في القناة الأربية، فيكون من السهل فَصْلُهُ بهذهِ الطريقةِ. وعندما يكون عامل التضيق عند الحلقة الأربية العميقة، يمكن الاستمرار في شق الكيس فوق الإصبع إلى أعلى، مرورًا بنقطة التضيق، وذلك بوضع مُرْقِئَاتٍ haemostats على حافة عنق الكيس المقطوعة، ومن ثم جرها إلى أسفل. وفي الوقت نفسه، يجري إبعاد العضلة الأربية الداخلية إلى أعلى. وعندما يكون التضيق شديدًا، بحيث لا يسمح بدخول الإصبع، يتمّ غرزُ مُوَجِّهٍ له أخدود، ويُفْصَلُ عنقُ الكيسِ تحت البصر بواسطة سكين فتقٍ في اتجاه علويٍّ وللداخل، أي بموازاة الشريان الشَرْسُوفِيّ السفليّ. وبمجرد أن يتم فصل عامل التضيق، يمكن سحبُ المحتوياتِ المختنقةِ إلى أسفل. ويُسْتَأْصَلُ الثربُ الذي فقد حيويته devitalised، بعد رَبْطِه بأمانٍ بواسطة غُرَز َتناشِب التَوْأميْنِ interlocking stitches إذا كان كبير الحجم. وتُعَادُ الأمعاء العَيُوشَةُ viable إلى التجويف الصِفاقِيّ، وأما الأمعاء الَمشْكُوكُ في عَيُوشيتها، وكذلك المُواتية gangrenous فيتم التصرف بها. وإذا كان كيس الفتق متوسط الحجم، ويمكن فصلهُ بسهولةٍ عن أغْطِيَتِه، فَيُسْتَأصَلُ ويُغْلَقُ باستعمال غرزةَ صارَّة purse string suture. أما إذا كان الكيس كبيرًا وملتصقًا، فَيُوَفَّر الكثيرُ من الوقتِ بالقطع عبر الكيس. وبعد الانتهاء من ربْطِ عنق الكيس أو خِياطَتهِ، يمكن إجراء الرأب إذا سَمَحَت حالة المريض بذلك. ويجب تحاشي وضع غرسات اصطناعية synthetic implants بسبب أخطارِ الخَج.

الإجراءات التحفظية Conservative measures. يوجد لها داعٍ فقط في حالة الأطفال الرضَّع. ويُعْطَى الطفلُ مُرَكـِّـنـًا sedative ثم يُعَلَّقُ من قدميهِ إلى دعامةِ بلقان[1] Balkan beam، أو إلى سياج السرير عند قدميه (وضع حُكْمِ سليمان[2] the judgment of Solomon position) لمدة لا تزيد على ثلاث ساعات. ويتم الردُّ بنسبة 75 بالمائة من الحالات. ويبدو أنه لا يوجد خطر ردِّ أمعاء مُواتية (إرفين سمث*)، ويُسْمَحُ بردِّ الفتوق اللارَدود المختنقة بمنابلتها  تحت التركين فقط في الرضَّع، لأنه يبدو أن خطر مُوات الأمعاء فيهم يكاد يكون معدومـًا لعدة ساعات. وأما جميع الحالات الأخرى، فلا مكان للمنابلة العنيفة (الردّ taxis) في الجراحة العصرية، وتُذْكَرُ فقط لتُدَانَ. وتشمل مخاطرها ما يلي:

                      ·   رضَّ جدار الأمعاء أو تمزقه.

                      ·   ردًّا بالجملة Reduction en - masse. وهنا، يدفع الكيس ومحتوياته بقوة عائدًا إلى داخل البطن. وبما أن الأمعاء تبقى مختنقة بواسطة عنق الكيس، فإن الأعراض تستمر من غير انفراج’ (تريفز*).

                      ·   الرد إلى أحد المساكن loculus داخل الكيس.

                      ·   قد يتمزق الكيس، ولكن محتوياته لا تُردُّ إلى داخل تجويف الصفاق، بل إلى خارج الصفاق extraperitoneally.

فتق مايدل* Maydl's Hernia (مرادف: فتق على شكل حرف W) وهو نادر. وتقع العُرْوَةُ loop المختنقةُ في الشكل W داخل البطن، وعليه فإن الإيلام الموضعي فوق الفتق غير ملحوظ. ويشاهد في أثناء العملية وجود عروتين عاديتين داخل الكيس. وبعد تفريج الانسداد، وإذا ما بذل بعض الشد على الجزء الأوسط من العروتين الموجودتين داخل الكيس، فإن العروة المختنقة تصبح واضحة للعيان.

رجعة الفتق الأربي Inguinal hernia recurrence

يمكن الوصول إلى نسبة فتوقٍ راجعةٍ تقل عن 2 بالمائة فقط، إذا استعملت تقنية بالغة الدقة، مع التـركيز بشكل رئيسي على رأب اللِفَافَةِ العَرْضانيةِ والحلقةِ الداخليةِ. وتميل الرجعة بعد التصليح إلى الحدوث خلال سنتين. وفي حالات قليلة، يَحْدُثُ رجوعٌ كاذبٍ، وهذا يعني حدوث نوع آخر من الفتوق، مثل فتق مباشر بعد فتق لامباشر، وفتق فخذي بعد فتق مباشر أو لا مباشر - ويعني ذلك بالنسبة للمريض رجوعًا!

الحبل المنوي كمانع لإغلاق القناة الأربية إغلاقـًا فعَّالاً. إن استئصال الخصية والحبل المنوي في المسنين، يساعد في تصليح حالة الفتق الأربي الـراجع  والفتق المنزلق وبعض الفتوق كبيرة الحجم بشكلٍ فعال. ويجب الحصول دائمًا وبتاتـًا على تصريح موافقة موقع من المريض.

الفتق المُنْزَلِقْ Sliding hernia (Hernie-en-glissade) (الشكل 55-12)

نتيجة انزلاق الصفاق الجداري الخلفي فوق البنيات التي تقع خلف الصفاق retroperitoneal structures، لا يَتَكَوَّنْ الجدارُ الخلفي للكيس من الصفاق وحده، ولكن من القولـون السيني sigmoid ومُسَارِيقِهِ في الجهة اليسرى، والأعور caecum في الجهة اليمنى، وأحيانًا من جزء من المثانة في كلا الجانبين. ويجب أن يُفْهَمَ بوضوح، أن وجود الأعور والزائدة أو جزء من القولون بكامله داخل كيس الفتق، لا يشكل فتقًا منزلقـًا. ويحدث فتق الأمعاء الدقيقة المنزلق مرة واحدة بين 2000 حالة. ويحدث الفتق المنزلق من دون كيس، مرة واحدة بين 8000 حالة.

الظواهر السريرية Clinical features. يكاد يكون حدوث الفتق المنزلق مقصورًا على الذكور. وخمسة فتوق منزلقة من كل ستة تقع في الجانب الأيسر، وأما حدوث الفتق المنزلق بالجانبين، فشيء نادر للغاية. ويكون عمر المريض دائمًا بعد الأربعين تقريبًا، وتزداد نسبة هذا النوع من الفتوق مع التقدم في السن. وليس هناك موجوداتٌ سريريةٌ واصمةٌ pathognomonic للفتق المنزلق، ولكن يجب أن يُشْتَبَهُ به في كل فتقٍ أربي كرويٍ كبير جدًا، ينزل تمامًا إلى الصَفَن، ومن المعتاد أن توجد الأمعاء الغليظةُ في الفتق المُنْزَلِق، أو الأعور والزائدة في حالة وجود الفتق في الجانب الأيمن.

وأحيانًا تكون الأمعاءُ الغليظةُ مختنقةً في فتقٍ مُنْزَلِقٍ، والأكثر شيوعًا هو وجود أمعاءٍ غليظة غير مختنقةٍ خلف الكيسِ الذي يَحْتَوي على أمعاءٍ دقيقةٍ مختنقةٍ.

المعالجة Treatment. إن من المستحيل التحكم بالفتق المنزلق بواسطة الحزام. والقاعدة العامة، هي أن الفتق هو مصدر إزعاج جدير بالاعتبار، وبناء على ذلك، فهناك دواعٍ لإجراء عملية جراحية، والنتائج جيدة بشكل عام.

العملية Operation. ليس من الضروري إزالةُ أي جزءٍ من كيسِ الفتقِ المنزلق، شريطة أن يتم تحريرهُ بشكلٍ تامٍ من الحبلِ المنويّ ومن جدارِ البطن، وأن يتم إرجاعه إلى مكانٍ أعمقَ من اللِفَافَةِ العَرْضانيةِ التي يجري رأبها. ومن المرغوب فيه في العديد من الأمثلة، أن يتم استئصالُ الخصيةِ من أعلى لضمانِ أن يكون الرأب مُحْكَمـًا. ويجب ألا تجري محاولة تسليخِ الأعورِ أو القولونِ وجعلهما متحررين من الصفاق اعتقادًا بأنهما التصاقات. وقد ينتج عن ذلك في هذه الحالة التهاب الصفاق peritonitis أو ناسور غائطي برازي faecal fistula بسبب نخرِ جزءٍ من الأمعاء لأنه أصبح من دون أوعية دموية. وهذا يكون عرضةً للحدوثِ في الجانبِ الأيسرِ بشكلٍٍ خاصٍ، لأن إمكانية إصابة الأوعية الدموية في مساريق القولون mesocolon أمرٌ وارد.