البطن المنفجِر والفتق البضعي BURST ABDOMEN AND INCISIONAL HERNIA.

ينفجرُ جرحُ فتحِ البطنِ، وتَنْبَثقُ الأحشاءُ غالبًا بين اليومين السادس والثامن بعد العملية في 1-2 بالمائة من الحالات. ويميل انفتاحُ الجرح wound disruption للحدوث قبل ذلك بأيام قليلةٍ، عندما تُقطَع أو تنفك الغرز التي تصاقب appose طبقاتِ الصفاق العميقةِ وغمد المستقيمة الخلفي posterior rectal sheath من أحد طرفي الجرح إلى طرفه الآخر. ويبدأ الفتق البضعي عادةً من دون أعراض، كانفتاحٍ جُزْئِيٌّ في الطبقاتِ الأعمقِ، خلال الفترة المباشرة أو المبكرة بعد العملية، ويمضي هذا الحدثُ من دون أن يُلاَحَظَ إذا بقيَ الجلدُ سليمًا بعد إزالةِ الغُرَزْ.

العوامل المتعلقة بحدوث انفجار البطن والفتق البضعي

Factors relating to the incidence of burst abdomen and incisional hernia:

· تقنية غلق الجرح - اختيار مواد الخياطة: يؤدي استعمال القصَّابةُ catgut إلى وقوع نسبة انفجاراتٍ أعلى مما يحدث بعد استعمال بولي بروبيلين أحادي الخيط اللامصوص، والبولي أميد polyamide والسلك.

· طريقة الإغلاق - ينجم عن الخياطةِ المتقطعةِ interrupted suturing، حدوث نسبة انفجار منخفضة. أما طريقة الخياطة المستمرة بطبقة واحدة Thru and Thru فهي جيدة في حالة الانسدادِ. ولطريقة الإغلاق بطبقةٍ واحدةٍ نسبة انفجار منخفضة ولكنها أعلى من طريقةِ الإغلاقِ بِطَبَقَتَيْنِ. أما عند إجراءِ الخياطةِ المستمرةِ  continuous suture(طبقة واحدة واثنتين)، فهناك خطأ جدير بالذكر، ألا وهو استعمالُ خيطٍ قصيرٍ من المادةِ، ويكون مشدودًا بإفراط لأن المريض مُبَنـَّج ومُرْتـَـخ،ٍ مما يؤدي إلى تقصير الجرح وجعله متوترًا، ويصبح الخيط كأنه سلك يقطع في الجبنةِ، عندما يَصْحُو المريضُ ويبدأ بالسعال. والقاعدة الذهبية، هي إدخالُ خيطٍ يصلُ طولُهُ إلى ضعفِ طولِ الشقِّ على الأقل، ليتم الالتئام تقريبًا وجمع الطبقات بشكلٍ مريحٍ.

· النَزْحُ المباشرُ من خلالِ الجرحِ، يؤدي إلى وقوعٍ الانفجار أكثر من استخدام نزح من خلالِ شقٍّ  طَعْنِيّ مُنْفَصِلٍ.

العوامل المتعلقة بالشقوق Factors relating to incisions. تنزع شقوق خط الوسط والشقوق العمودية للانفجارِ أكثر من الشقوق المستعرضة. ومنذ انتشار استعمال مادة الخيوط اللامصوص، تدنت نسبة الانفجار بشكلٍ كبير حتى مع استعمال الشقوق العمودية الوسطية.

سبب إجراء العملية الجراحية Reason for operation. الحالة المَخْمُوجَة Infected case: يتمتع خمج الجرحِ العميق بسمعة رديئة في التسبـُّب في حدوث انفجارِ البطن burst abdomen و/أو حدوث الفتقِ البَضْعِيِّ المُتَأخِّر. أما عملياتُ البنكرياس، مع تَسَرُّبِ الأنظيماتِ، وحالات الانسداد، فإنها أسباب أخرى للانفتاح.

السعال والقياء والتمدد Coughing; vomiting; distension. عند الانتهاءِ من العملية، فإن أي سعالٍ شديدٍ، يحرِّض على حدوثه إزالةِ أنبوبٍ داخلِ الرُغَامَي endotracheal tube والمَصُّ الحُنْجُرِيُّ البُلْعُومِيُّ laryngopharyx، يُجْهِدُ الغُرَز. ويحدث مثل هذا الإجهاد عند السعال والقياء والتمدد، مثلاً نتيجة العِـلـَّوْص الشللي paralytic ileus، في الفترةِ المُبَكِّرَةِ بعد العمليةِ. وقد تؤدي التهوية ventilation المفرطة في المريض المركن sedated إلى انفتاح الجرح.

الحالةُ العامةُ للمريض General condition of the patient. السِـمنة واليَرَقَان والمرضُ الخَبِيثُ ونَقْصُ بروتينات الدم وفقر الدم كلها عواملَ مساعدة لانفتاح جرح فَتْح البطن laparotomy (انظر الفصل 1). ولجروح البطن أثناء الحمل سمعة سيئة لخطر حدوث الانفتاح بدرجة كبيرة.

انفجار البطن (مرادف. تفزر البطن)

Burst abdomen (syn. abdominal dehiscence)

الظواهر السريرية Clinical features. النجيج المَصْلي الدموي serosanguineous discharge (الزهري) من الجرحِ ينذر بانفتاح الجرح في 50 بالمائة من الحالات. وهو أكثرُ العلاماتِ الوَاصِمَةِ pathognomonic بأن انفتاح الجرح سيحدث، ويدلُّ على أن المحتويات داخل الصِفَاقِ أصبحت تقع خارجَ الصِفَاقِ. وغالبًا ما يتبرع المريض بإعطاء معلومة مفادها أنهُ أحسَّ بشيء ينهار. فإذا أزيلتْ الغرزُ، يمكن للثربِ أو للفاتٍ coils من الأمعاءِ أن تندفع من خلالِ الجرحِ، وتشاهد فوقَ الجلدْ. وغالبًا ما ينعدم الألمُ والصَدْمَةُ. ومن المهم ملاحظة وجود أعراضٍ وعلاماتٍ الانسدادِ المِعَوِيٍ.

المعالجة Treatment. يتطلب الأمر إجراء عمليةٍ اضطراريةٍ لإعادة الأمعاء، وتفرِيجِ أيِّ انسدادٍ، وإعادة خياطةِ الجرح. وأثناء الانتظارِ لإجراءَ العمليةِ، أعد الطمأنينة للمريض، وغطِّ الجرح بفُوطَةٍ towel مُعَقَّمَةِ. وتُفَرَّغُ المعدةُ بواسطةِ أنبوبٍ معدي، وتبدأ المعالجةُ بالسوائلِ الوريديةِ.

العملية Operation. تُغْسَلُ كلُّ لَفَّة coil بارزةٍ من الأمعاءِ غَسْلاً لطيفًا بمحلولِ ملحيِ، ثم تُعَادُ إلى داخل تجويف البطن. وعندئذ، يعالجُ الثربُ البارزُ بالطريقةِ نفسها، ويُنْشَرُ فوقَ الأمعاءِ. وبعد تنظيفِ جدارِ البطنِ، تُقَرَّبُ كلُّ طبقاته بواسطةِ خيوطِ نايلونِ مَجْدُولِ braided، وتُغْرزُ خلال كل الطبقات Thru and Thru وكل خيط يمر من خلال أنبوب مطاطي طري أو من أنبوبٍ لَدِن plastic. ويمكن دعم جدار البطن بشرائح من الشريط اللاصق يطوق ثُلُثي محيطِ الجذع، وتبدأ المعالجةُ بالصادَّات.

وعلى عَكْسِ ما كان معتقدًا، يندر أن يعقب ذلك التهاب الصفاقِ، ومع أن الجلدَ يصبحُ مَخْمُوجًا، فان الإلتئامَ يكون مُرْضِيًا. وكذلك يَنْدُرُ حدوثُ التَفَزُّرِ ثانية. وتُوجَدُ شَواهدَ كيميائيةٍ حيويةٍ على أن الالتئامَ بعدَ الانفتاحِ، ينتج جرحـًا أقوى. ويعود ذلك إلى تَحَسُّنٍ استقلابٍ metabolism المِغْرَاءْ collagen تحت هذه الظروف. وفي كثير من الأحيان يحدث الفتق البضعي نتيجة متأخرة (انظر لاحقـًا).

الفتقُ البَضْعِي (مرادف. الفَتْقُ البَطْنِي، الفَتْقُ بعدَ الجراحة)

Incisional hernia (syn. ventral hernia, post operative hernia)

السَبَبِيَّاتِ Aetiology. يحدث الفَتْق البَضْعِي أكثر ما يمكن في البدينين. وما يمهد له هو السُّعَالُ المتواصلُ بعدَ العمليةِ. وكذلك التَمَدُّد البطني بعد العملية. ونسبة حدوث الفتقِ البَضْعِيِّ مرتفعة بعد العمليات التي تجرى لمعالجة التهابِ الصِفَاقِ، لأن القاعدة هي أن يُصْبِحَ الجُرْحُ مَخْموجًا. أما وَضْعَ أنبوبُ النَزْحِ من خلالِ شقٍّ طَعْنِيّ مُنْفصِلٍ، بدلاً من وضعِه من خلالِ جرحِ فتحِ البطنِ، فيُقَلـِّـلُ من كثرة حدوث الفتق البضعي (انظر أيضًا الظواهر العامة).

ويبدأ الفتقُ البَضْعِيُّ عادةً كانفتاح جزئي لاأعراضي في الطبقاتِ العميقة لجرحِ فتح البطنِ في أثناءَ الفترة المباشرة أو المُبَكِّرةِ جدًا بعد إجراءِ العمليةِ، وكثيرًا ما يمرُ هذا الحدثُ من دون أن يُلاَحَظَ إذا بقيَ جرحُ الجلدِ سليمًا بعد إزالةِ الغُرزِ. وكثيرًا ما يكونُ النجيجُ المصليُّ الدمويُّ serosanguinous إشارة لحدوث التَفَزُّرِ، وتُجَنـِّبُ إعادةُ خياطةِ طبقاتِ الشقِّ العميقة رأب الفتقٍ الراسخٍ الأصعبَ والأكبر بكثير فيما بعد.

الظواهر السريرية Clinical features. هنالك اختلافاتٌ كبيرةٌ في درجةِ التَفَتـُّقْ. ويمكنُ أن يحدثَ الفتقُ في جزءٍ صغيرٍ في النـَدْبَةَ، وغالبًا ما يكون في الطرفِ الأسفل. ولكن الأكثر حدوثًا هو أنْ يُوجَدَ انتفاخٌ منتشرٌ diffuse bulge في طولِ الشقِ كله. والفتق الذي يحدثُ بعدَ العمليةِ، خاصةً الموجود في النَدبة البطنية السُفْلَى، يزداد حجمه عادة بِثَبَات، وتصبح محتوياته لا رَدود أكثر فأكثرَ. وأحيانـًا يكونُ الجلدُ الذي يغطيه رقيقـًا جدًا وضامرًا، حتى أنهُ يمكنُ مشاهدة التمعجُ peristalsis الطبيعي في لَفَّاتِ coils الأمعاءِ المستبطنة. وهجمات الانسداد المعوي تحتَ الحَادِّ شائعة. والاختناق عرضة للحدوث في عنق كيسٍ صغيرٍ، أو أحد مساكن loculus كيس كبير. ومع ذلك، إن أغلب حالات الفتق البضعي لاأعراضية، وعنقها واسع ولا تحتاج لمعالجة.

المعالجة Treatment. الملطـِّـفة Palliative. إن الحزامَ البطنيَّ مُرْضٍ أحيانًا، خاصةً في حالات فتقٍ خلال شقٍ بطنيّ علويّ.

العملية الجراحية Operation. هناك دعوة لإجراء عدة أنواع من الإجراءات الجراحية. وهذا شاهد على أن التصليحات صعبة التحقيق، وأنه لا يَفْضُلُ أيُّ إجراءٍ منفردٍ غيرَه.

الإجراءات قبل الجراحة Preoperative measures. يتطلبُ الأمْرُ تحضيرًا خاصًا جدًا من أجل الحصولِ على تصليح دائمٍ. وإذا كان المريض بدينـًا، يجب تخفيض وزنه بالحمية الغذائيةِ قبلَ إجراءِ العمليةِ. ومحاولة إرجاعِ محتوياتِ فتقٍ كبيرٍ جدًا داخل تجويف البطن الرئيسي إذا لم تكن موجودة هناك لعدد من السنين، تُؤدِّي إلى الخطر، ما لم يَكُنْ قد تم تخفيفُ الوزنِ. وفي هذه الظروف، لايكون الخطأ فقط خطر فشلِ رأبِ الفتقِ hernioplasty، ولكن هناك زيادة كبيرة في خطر حدوث العِـلـَّوْص الشَلَلِيِّ paralytic ileus، بسبب انضغاطِ الأحشاءِ، وكذلك خطر حدوث المضاعفات الرئوية pulmonary complications من جَرَّاءِ رفعِ الحِجَابِ diaphragm.

العمليةِ Operation. تم وصف ثلاثة أنواع من إجراءات الإغلاق: المصاقبة البسيطة والمصاقبة المركبة (المعقدة) والإغلاق بشبكة ألياف بلاستيكية.

المُصَاقـَبَة البسيطةSimple apposition. يُسَلَّخُ كيسُ الفتقِ، ثم يُفْتَحُ تقليديـًا إذا لم يفتح بشكل غير مُتَعَمَّد، ثم تُرَدُّ محتوياته. ويجب تحريرُ الثربِ أو الأمعاءِ الملتصقةِ بالتسليخ قبلَ تحديد فوهة الكيسِ، وتصلـَّح الطبقاتُ عادةً بخيوطٍ لامصوص: أولاً الصفاق، ثم الطبقات اللِفَافِيَّةِ fascial (سِفَاقِيَّة aponurotic). وتُحررُّ حوافُ اللفافةِ الجانبيةِ من العضلاتِ التي تغطيها لمسافةٍ معينةٍ، ثم تُقَرَّبُ هذه الطبقةِ اللفافيةِ بغرزٍ مُتَقَطِعَّةٍعند أعلى الجرح وأسفله. ثم تقرب العضلات، وما تبقى من الطبقة اللفافية. وربما يتطلبُ الأمرُ عملَ شقوقٍ مُرْخِـيَةٍ لتقليل التَوَتـُّر، ويجب أن توضع الشقوق المُرْخِـيَة في الجانب إلى حدٍّ بعيد.

المُصَاقـَبَة المركبة (المعقدة) Complex apposition. وتتكون هذه من أنواع مختلفة من إغلاق الطبقات (مايو Mayo، كيل Keel، ودا سلفا da Sliva).

الإغلاق باستعمال شَبَكَةُ الألياف البلاستيكية أو الإغلاقُ الشَبَكِيّ Plastic fibre mesh or net closures. وقد أصبحت هذه شائعة الاستعمال. ويعاملُ الكيسُ والطبقاتُ حسبما وصف أعلاه. ويمكن تجسير أيُ نقصٍ في جدارِ البطنِ بسهولة جدًا، من دون تَوَتُّرٍ، وذلك بخياطةِ صحيفَةٍ sheet من شاشِ التانتالم tantalum gauze، أو شبكةِ من النايلون nylon، أو الداكرون Dacron، وتُقَطَّعُ جيدًا بحجمٍ أكبرَ، وتخاط مع السِفَاقْ aponurosis.

والإرقاءَ haemostasis الحذر  والطهارةَ asepsis الدقيقة في أثناءَ هذه العملياتِ ضَرورَيَّانِ. ويمكن إزالةَ تجمعاتِ المصلِ (النَزْحِ) باستعمالِ أنابيبَ لدِنة تخرجُ من ثقوبٍ جلديةٍ بجانبِ الجُرْحِ، وتُوْصَلُ إلى زجاجاتٍ مصِ النزح المُغْلَقِ closed suction drainage bottle مثل ريدي-فاك redi-vac.

المعالجة بعدَ الجراحة Postoperative treatment. يُنَفـَّذ تخفيفِ الضغطِ المعديِّ، وتعطى السوائلُ وريديًا، ولا يعطى شيءٌ عن طريقِ الفمِ، حتى تستعيد الأمعاءُ وظيفتَها. ولا يُشَجَّعُ المريض على السيرِ مبكرًا، ولكن يُشَجَّعُ على عملِ التمارينِ، خاصةً للساقين، ويجب أن لا يستأنف المريض التمارين القوية المرهقة إلا بعد ثلاثةِ أشهرٍ.

نتائج المعالجة Results of treatment. تشير أغلب التقارير إلى حدوث الرجعة في حوالي 30 بالمائة من الحالات.