أمُّ الدم Aneurysm

تشمل أمُّ الدم الحقيقية جميع طبقات الوعاء بينما يكون لدى أمَّ الدم الكاذبة نسيج دعامي مضغوط كجدار له، وينجم عادة عن عيب في أوعية باطنة الشريان intima (بسبب الرضح أو التسليخ أو الجراحة السابقة).

وتوصف أمهات الدم على شكل مغزلي fusiform عندما يصاب جميع المحيط، أو كيسي saccular عندما يصاب جزء من المحيط فقط (الشكل 41-53).

وأكثر السببيات الشائعة هي التصلب العصيدي atherosclerosis ولكن اضطرابات الأنسجة الضامة (مثل متلازمة مارفان) وراء كثير من أمهات الدم في جذر الأبهر والأبهر الصاعد الآن لأن الإفرنجي syphilis نادر. وكثير من أمهات الدم لاأعراضية وتكتشف عارضيًا في صور الصدر الشعاعية. والبعض الآخر أعراضي وترتبط بآفات شاغلة للحيز space occupying lesions في الصدر. ويسيب الضغط على البنيات المجاورة ألمـًا (فقرة) وصوتـًا أجش (عصب الحنجرة الراجع) وعسرَ بلع (المريء) وأعراضـًا تنفسية (القصبة الرئيسية اليسرى). وقد تؤدي أمهات دم جذر الأبهر إلى توسع حلقته وبالتالي القَلـَس الأبهري. ولكن لا توجد ظواهر سريرية في كثير من الأحيان.

ويوثق التشخيص بالتصوير المقطعي المحوسب أو التصوير بالرنين المغناطيسي، الذي كثيرًا ما يبين اتساع أم الدم. وتصوير الشرايين arteriography ليس ضروريًا للتشخيص ولكنه يطلب كثيرًا للكشف عن علاقة أوعية القوس بأم الدم.

ومن المرجح أن تتوسع أم الدم من دون معالجة وبالنهاية تتمزق، لذلك ينصح بالتصليح الجراحي. والعوامل المهمة التي تؤخذ بالاعتبار عند التخطيط للمعالجة هي سن المريض وحالته العامة وأمراض الشرايين الإكليلية المتزامنة. ويعتمد تناول المعالجة الجراحية على موقع أم الدم.

جذر الأبهر Aortic root. يُنَـفـَّذُ بَضْع قَصٍّ ناصف mediam sternotemy. ويُبَرَّدُ المريض إلى 18ْم ويوضع ملقاط على الأبهر فوق أم الدم. يفتح الأبهر وتروى الفوهات الإكليلية بمحلول مُشِلٍّ للقلب لحماية عضلة القلب وإيقافه في الانبساط. ويستأصل الأبهر مع حلقته وصمامه ويخاط طعم مركب composite graft إلى جذر الأبهر. ويوقف الدوران، وبعد نزع الملقاط عن الأبهر تستكمل المفاغرة القاصية. وتحتاج الفوهات الإكليلية للزرع في الطعم (عملية بينتال*) (الشكل 41-54). ويُدَفـَّـأ المريض ويستخلص الهواء من القلب ويعود نشاطه.

الأبهر الصاعد Ascending aorta. تشمل العملية استئصال الأبهر المصاب وتغييره  بطعم. ويُدَبـَّـر الدوران القلب بطريقة مشابهة لاستبدال جذر الأبهر.

أم دم قوس الأبهر Aortic arch anearysm (الشكل 41-55). الجراحة في هذا الجزء من الأبهر إجراء مرعب لأنه يجب مفاغرة الأوعية الدماغية وتحت الترقوية مع الطعم، إما بشكل منفصل أو بالجملة.

الأبهر النازل Descending aorta. كثيرًا ما يكون استئصال أم الدم ضروريًا مع تغييره بطعم. ويمكن إجراء ذلك بمساعدة المجازة القلبية الوعائية عبر بَضْع صدر أيسر أو باستعمال تحويلة معالجة بالهيبارين.

التسليخ الأبهري Aortic dissection (الشكل 41-56). ويحدث ذلك عند وجود عيب في باطنة الشريان مما يؤدي إلى انسياب الدم في أنسجة الأبهر وتكوين لُمْعَة كاذبة false lumen. وكثيرًا ما يصحب ذلك فرط ضغط الدم المجموعي أو متلازمة

 

مارفان، ويؤسس الدم نفسه بين باطنة الشريان والغلالة adventitia الخارجية. وكثيرًا ما تظهر الحالة بألم ممزق في داخل الكتف intrascapular، وهو لا يختلف عن ألم إقفار عضلة القلب، وقد يكون من الصعب التمييز بين الحالتين. ويشتبه بالتشخيص عندما يبين تصوير الصدر الشعاعي اتساع المنصف. وقد يمتد التسليخ قاصيًا إلى أسفل في الأبهر ليشمل الشرايين الكلوية والشوكية spinal والحرقفية iliac مما يسبب قصورًا كلويًا وشللاً سُفْلِيـًّا وإقفارًا في الـرِجْـلـَيْن. وقد يمتد التسليخ دانيا ليشمل أوعية الرأس والعنق والأوعية الإكليلية حتى الجذر الأبهري مما يؤدي إلى قَلـَسٍ أبهري. وقد ينفجر التسليخ باتجاه اللمعة أو إلى الخارج في التامور أو المنصف.

وهناك تصنيفان، وكلاهما محدود في تطبيقاته ولكنهما يستعملان بشكل واسع. هناك تصنيف دوبيكي* بناء على نمط التسليخ وتصنيف ستاتفورد بناء على إصابة الأبهر الصاعد أم لا.

المعالجة Treatment (الشكل 41-57). يجب في الحالة الطارئة إعادة ضغط الدم (الذي يكون مرتفعًا عادة عند الظهور) تحت السيطرة لمنع امتداد التسليخ. وبمجرد استقراره، يتم إجراء الترتيبات للكشف عن مصدر التسليخ. وتعتمد الاختبارات المطلوبة على الوسائل المتوافرة، ويجب أن يوفر التشخيصَ جمع من التصوير المقطعي المحوسب والتصوير بالرنين المغناطيسي وتخطيط صدى القلب عبر المريء. ويفضل معظم الجراحين التصوير الوعائي angiogram قبل الجراحة إذا كان المريض مستقرًا.

ويحتاج نمطا التسليخ 1 و2 اللذان يشملان الأبهر الصاعد إلى تدخل جراحي عادة. ويفتح الصدر عبر بَضْع قَصٍّ ناصف وتعزز قـُـنـْيَة شريانية في الشريان الفخذي، ويكون النزح الوريدي من الأذين الأيمن أو الوريد الفخذي.

وتُشَغـَّلُ المجازة القلبية الرئوية وتُخَفَّضُ درجة الحرارة اللبـِّيـَّة إلى 18ْم. ويوضع ملقاط فوق الأبهر في أعلى مكان ممكن، ويُفـْـتـَح. ويُسَرَّب محلول يشلُّ القلبَ في الفوهات الإكليلية لإيقافه في الانبساط. وإذا وجد التمزق في باطنة الشريان وحدد موضعها، يستأصل الأبهر الصاعد مع المِزْقَة. ويَبَدَّل بطعم صنعي. وتنفذ المفاغرة القاصية والدوران متوقف. وإذا كانت المزقة أدنى من الشريان الغـُـفـْـل innominate، ويُبَدَّل الأبهر الصاعد أيضا لمنع امتداد التسيخ ليشمل الفوهات الإكليلية.

ويعالج التسليخ نمط 3 على أفضل وجه بعلاج مضاد لفرط ضغط الدم. وتستدعى الجراحة إذا ازداد الألم (الذي يعلن عن تمزق وشيك)، أو إذا توسعت أم الدم في صور الصدر الشعاعية أو حدثت أعراض عصبية. وقد تجرى العملية بتحويلةٍ مُعَالـَجَةٍ بالهيبارين أو بمساعدة المجازة القلبية الرئوية. وهناك خطر حقيقي لحدوث شلل سُفْلِي في هذه العملية، ويجب ذكر ذلك بشكل خاص للمريض قبل الجراحة.

الرضح القلبي Cardiac trauma

رضح القلب يشمل في الغالب الرئتين وبنيات منصفية أخرى ولذلك يعالج على أفضل وجه بطريقة بنيوية.