التامور THE PERICARDIUM

هذا عبارة عن غلاف ليفي يغطي القلب ويفصله عن البنيات المنصفية. وهو بنية ليفية له طبقة جدارية ويسمح للقلب بالحركة مع كل ضربة. وهو ليس ضروريـًا للحياة لأنه يمكن أن يترك مفتوحًا على مصراعيه بعد جراحة القلب من دون أي تأثيرات سيئة. ومع ذلك هناك عدد من الحالات التي تصيب التامور التي قد تأتي إلى الجراح.

الانصباب التاموري Pericardial effission

هناك إنتاج وارتشاف مستمران للسائل التاموري. وهذا عبارة عن نظام متوازن وتوجد بضعة ميليلترات فقط من السائل في أي وقت من الأوقات. والعملية المرضية التي تفسد هذا التوازن بزيادة الإنتاج أو إعاقة الارتشاف تؤدي إلى تجمع السائل في التامور. وإذا زاد الضغط على ضغط الأذنين يحدث الانضغاط، ويقل الإياب الوريدي ويتعرض الدوران للخطر. وتدعى هذه الحالة الاندحاس tamponade. أما تجمع السائل ببطء (مثل ارتشاح خبيث) فقد يتم تحمله لمدة طويلة قبل حدوث الاندحاس، وقد يحتوي تجويف التامور على لترين من السوائل. وقد يحدث الاندحاس الحاد (جروح نافذة أو بعد الجراحة) خلال دقائق بأحجام صغيرة من الدم. والظواهر السريرية عبارة عن ضغط دم منخفض مع ارتفاع الضغط الوريدي الوداجي jugular، ونبض متناقض pulsus paradox. وعلامة كوزمول* نمط مميز عندما يرتفع الضغط الوريدي الوداجي مع الشهيق نتيجة خلل الإياب الوريدي إلى القلب.

والمعالجة الطارئة للاندحاس التاموري هو رشف الحيز التاموري وبالتالي تفريج الضغط عن أجوافغرف القلب. تغرز إبرة واسعة تحت تبنيج موضعي إلى اليسار من رهابة القصِّ xiphisternum بين زاوية الرهابة والقفص الصدري (الشكل 41-58). وتدفع الإبرة باتجاه رأس الكتف scapula إلى داخل الحيز التاموري. ويبين مسرى كهربائي electrade لتخطيط كهربائية القلب موصول بالإبرة متى يتم لمس القلب.

وهذا يسيطر على الحالة مؤقتًا حتى يتم معرفة سبب الاندحاس. ويمكن أحيانًا نزح التامور بنظام نزح خلال الجلد. ويكون من الضروري أحيانًا فتح شباك تاموري بين الحيز التاموري والحيز الجنبوي pleural أو الصفاقي peritoneal من أجل منع الرجعة. ويمكن تنفيذ ذلك من شِقٍّ تحت الرهابة subxiphoid، أو بَضْعِ صدرٍ أمامي جانبي إما بتنظير الصدر أو من خلال الجلد. وتحتاج جروح القلب النافذة إلى الاستقصاء عادة خلال بَضْع قَصٍّ ناصف. وبَضْعُ الصدر في قسم الإسعاف قلـَّما يكون ضروريًا.

أسباب الاندحاس الحادة Causes of acute tampenade:

             ·   الرضح

             ·   التسليخ الأبهري

             ·   إصابة قلبية نافذة (غالبًا في الأذينين لأن الجروح البطينية والأبهرية تنزع إلى أن تكون قاتلة)

             ·   علاجي المنشأ iatrogenic: اختراق البطين الأيمن عقب الإقناء الوريدي المركزي وخزع الشغاف، إلخ.

             ·   بعد الجراحة: منازح مسدودة أو عدم قدرة المنازح على استيعاب خسارة الدم المفرطة.

والاندحاس المزمن يكون عادة نتيجة ارتشاح خبيث في التامور (عادة ثانوي من سرطان الثدي أو القصبة) أو في أحيان نادرة من اليوريمية araemia أو أمراض الأنسجة الضامة.

التهاب التامور Pericarditis

إن الخمج والالتهاب أيضًا قد يصيبان التامور. ويحدث التهاب التامور الحاد عادة عقب علة فيروسية. ويوجد شعور بالثقل في الصدر وقد يكون وضعيًا positional. وتتم المعالجة بأدوية مضادة للالتهاب غير ستيرويدية والتزام الفراش (لئلا يكون هناك التهاب عضلة قلب مستبطن). والتهاب التامور القيحي الحاد نادر ولكنه بحاجة إلى نزح مستعجل وصادَّات وريدية مع معالجة السبب المستبطن.

والتهاب التامور المزمن حالة نادرة يصبح التامور فيها سميكًا وغير مطاوع. ولا يستطيع القلب التحرك بحرية، ويقل حجم الضربة stroke volume بالعملية المضيقة. ويكون الضغط الوريدي المركزي مرتفعًا ويصبح الكبد محتقنًا. والوذمة المحيطية والحَبَن ascites من ظواهر المرض. وقد لا يكون وضع التشخيص سهلاً لأن صورة الصدر الشعاعية وتخطيط صدى القلب قد يكونان سويين. وتبين قثطرة القلب ‘علامة جذر مربع معكوسة reversed square root sign’. وتوجه المعالجة نحو تفريج التضيق. ويتم الوصول للقلب عبر بَضْع صدر ناصف median sternotomy، ويسلت التامور بعناية عبر البطين الأيسر وبعد ذلك عن البطن البطين الأيمن. وقد يلزم استعمال المجازة القلبية الرئوية إذا حدث عدم استقرار في دينميات الدم.