أمراض القلب الإقفارية
ISCHAEMIC HEART DISEASE
أمراض القلب الإقفارية سبب رئيسي في المراضة والوفاة في
البلدان المتطورة. والمرضيات المستبطنة هي عادة التصلب العصيدي
atherosclerosis
في الشرايين العصيدية. والشرايين الإكليلية مرتبة بحيث يزود كل
من الشرايين الثلاثة الكبرى (الأيمن والأيسر النازل والمنعطف
circumflex)
نسبة متساوية من عضلة القلب (الشكل 41-45). والمرض الوعائي
الثلاثي يشير إلى تضيق شديد في هذه الأوعية الثلاثة.
الظهور السريري
Presentation.
قد
تكون أمراض الشرايين الإكليلية (1) لا أعراضية حتى حدوث وفاة
مفاجئة أو باحتشاء عضلة قلب حاد كأول مظهر، أو (2) أعراضية
بالذبحة، وبشكل نموذجي بعد الإجهاد وتنفرج بالراحة.
|
الشكل 41-45
التشريح الأساسي للشرايين الإكليلية.
LMS،
الجذع الرئيسي الأيسر.
LAD
الشريان النازل الأمامي الأيسر أو الشريان الأمامي
من البطينين.
CX،
المنعطف.
RCA،
الشريان الإكليلي الأيمن. تزود الشرايين الثلاثة
الكبرى الموزعة البطين بمقدار الثلث تقريبًا،
أمامي حاجزي وجانبي وسفلي حاجزي بالترتيب. |
الفسيولوجيا المرضية
Pathophysiology.
يعتقد أن نقطة البداية في التصلب العصيدي
athersclerosis
تنجم عن إصابة البطانة
endothelium.
وقد تكون هذه ميكانيكية أو كيميائية حيوية
biochemical
وتكون النتيجة تكدس الصفيحات
platelets
في موقع الإصابة. ويتلو ذلك هجرة خلايا عضلية ملساء
smooth
muscle
إلى داخل باطنة الشريان. وعوامل الخطورة هي الآتي:
·
فرط كوليستيرول الدم
hypercholesterolaemia
·
فرط ضغط الدم
hypertension
·
تدخين السجائر
·
داء السكري
·
تقدم العمر
·
تاريخ عائلي لأمراض القلب الإقفارية.
وتتشكل لويحة
plaque
مرتفعة داخل اللمعة
lumen،
وبمرور الوقت تحدث سماكة وتقرح مترقيان وتمزق اللويحة وتكون
الخثرة ويرسب الكلس مما يزيد في تضيق اللــُـمْـعَـة. وبتضيق
يزيد 70 على بالمائة، تصبح اللُمْعَةُ مسدودةً بشكلٍ حرج
(الشكل 41-46).
|
الشكل 41-46
عصيدة
Atheroma
في داخل شريان إكليلي. تشاهد طبقات متراكزة من
العصيدة مع نزف في القاعدة (بإذن من
Prof. M.J. Davies.) |
ويشجع تقدم هذه العملية ببطء تكوين أوعية رادفة
collateral vessels
بينما يؤدي الانسداد المفاجئ إلى احتشاء عضلة القلب. وتتباين
نسبة التقدم بشكل واسع ويكون التوزيع مرقعًا
patchy،
ولكن إصابة وعاء واحد فقط أمر شاذ. وتنزع اللويحات إلى الحدوث
في المناطق الدانية في الشريان أو فروعه.
ويمكن مساعدة المرضى الأعراضيين المصابين بأمراض القلب
الإقفارية بالمعالجة الطبية في الوهلة الأولى. ويوجه الانتباه
إلى إزالة عوامل الخطورة ما أمكن.
والعلاجات الدوائية التي تفرج الذبحة تشمل النيترات ومضادات
الكالسيوم ومحصرات بيتا
b
blockers.
وتقلل هذه الأدوية التوتر الوعائي وبذلك تقلل العبء القبلي
preload
و/أو العبء البعدي
afterload
المفروض على عضلة البطين الأيسر، وتقلل عمل القلب وبالتالي
متطلباته الاستقلابية.
ويتم التدخل الجراحي عندما تكون الأعراض وخيمة ولم يتم السيطرة
عليها سيطرة كافية بعد تجربة الأدوية المعقولة أو إذا أثرت
المعالجة الطبية المستمرة تأثيرًا عكسيًا في الإنذار.
الاستقصاءات
Investigations.
الفحص السريري سوي بشكل نموذجي بالرغم من سمات داء السكري أو
فرط كوليستيرول الدم (التي ربما تكون واضحة)، ويجب البحث عن
دلائل موضوعية عن إقفار عضلة القلب.
تخطيط كهربائية القلب
ECG.
أبسط اختيار لبيان الإقفار هو تخطيط كهربائية القلب بعد
الإجهاد. يطلب من المريض إجراء تمارين متزايدة على طاحون
الدوس
treadmill
حسب بروتوكول موصف بدقة. تزاد سرعة التمارين كل دقيقتين.
وتتوافر أجهزة إنعاش تامة وتتم مناطرة المريض من ألم في الصدر
أو لانظمية
arrhythmia
أو إصابة ضيق نفس. وإذا وجد دليل على الإقفار في تخطيط
كهربائية القلب (>2 مم انخساف في
ST)
فإن الاختبار إيجابي.
وتزود دراسات النيوكليوتيدات (النَوَوِيدات) المشعة التي تشمل
تفرس الثاليوم دليلاً موضوعيًا على الإقفار العكوس
reversible
ولكن الجهاز لا يتوافر دائمًا.
تصوير الشرايين الإكليلية
Coronary angiography.
هذا اختبار باضع
invasive
يجرى تحت التقصي الشعاعي. يتم الدخول إلى الدوران الشرياني عن
طريق الشريان الفخذي أو العضدي، ويمرر قثطار في الأبهر إلى
الجيوب الإكليلية. وتعين الفوهات الإكليلية وتسرب صبغة تحتوي
على اليود لتحدد تشريح الشرايين الإكليلية. ويتم تصوير منظرين
على الأقل للتشريح الإكليلي في مستويين مختلفين لتعطي انطباعًا
ثلاثي الأبعاد للجهاز الشرياني. وتؤخذ صورة البطين
ventriculogram
لتقدير الجزء المقذوف
ejection fraction،
ويقاس الضغط الانتهائي الانبساطي
end-diastolic
للبطين الأيسر. ويبين الاختبارُ التشريحَ الإكليلي فقط ولا
يوضح الإقفار.
دواعي الجراحة
Indications for surgery
يمكن معالجة الكثيرين من المرضى طبيًا وهناك نزعة عند أطباء
القلب وأطباء الأشعة التدخليين لتلطيف أعراض الذبحة بأسلوب رأب
الأوعية الإكليلية
coronary angioplasty.
ويشمل ذلك تمرير قثطار في رأسه بالون
baloon-tipped catheter
في الشريان الفخذي أو العضدي ودفعه رجوعيًا إلى داخل جذر
الأبهر. وتزرق صبغة ذؤوبة في الفوهات الإكليلية لتحدد التشريح
الإكليلي؛ ثم يمرر القثطار عبر التضيق وينفخ حتى يسحق اللويحة
العصيدية
atheromatous plaque
بنسبة نجاح تبلغ 90 بالمائة. وتوفر هذه العملية إذا كانت ناجحة
تفريج الأعراض ولكن التضيق يعود في 30 بالمائة خلال 3-6 أشهر.
والفوائد على المدى الطويل ليست واضحة، وقد يلزم إعادة
العملية، ويحول حوالي 40 بالمائة من المرضى إلى جراحة الشرايين
الإكليلية الحاسمة بطعم مجازي
bypass
graft
خلال 2.5 عامًا.
ويمكن تفريج الذبحة بإعادة التوعية
revascularisation
جراحيًا في معظم المرضى، ويتوقع التحسن الأعراضي لما يزيد على
10 سنوات. وقد يستفيد المرضى المصابين بآفات في شريان واحد أو
شريانين من رأب الوعاء بالبالون، ولكن مرض أوعية ثلاثة أو تضيق
الجذع الأيسر الرئيسي مدعاة للجراحة.
لقد أوضحت المعلومات من التجارب المستقبلية العشوائية أن
المرضى المصابين بالذبحة وتضيق في الجذع الأيسر الرئيسي أو مرض
أوعية ثلاثة، لديهم تاريخ طبيعي سيء يتحسن كثيرًا بالجراحة.
والبقيا
survival
في مرضى الوعاء الواحد جيد بالتساوي إذا قورنت المعالجة الطبية
والجراحية. وتزداد البقيا أكثر إذا استعمل الشريان الثديي
الداخلي
internal mammary
لاجتياز التضيق الداني في الشرياني النازل الأمامي الأيسر
LAD.
وتنصرف الذبحة الحادة غير المستقرة عادة بالمعالجة الطبية ولكن
الألم المستمر بالرغم من كفاية العلاج دعوة للجراحة. ويجب أخذ
الجراحة بالاعتبار في الذبحة المزمنة المستقرة عندما تفشل
تجربة علاجية معقولة في السيطرة على الأعراض.
تاريخ إعادة التوعية الجراحي
The history of surgical revascularisation
لقد قدم فرانك
Frank
عام 1899 أول اقتراح جراحي لتفريج الذبحة عندما دعا إلى
استئصال الودي العنقي
cervical sympathectomy،
حيث تُقْطَعُ الألياف العصبية القلبية الواردة
cardiac
afferents
حتى تُحْدِث توسع الأوعية الإكليلية. وحتى الثلاثينيات لم
يُقْتَرَحْ تعزيز جريان الدم الإكليلي كمعالجة للذبحة.
لقد بُذِلَت محاولات مختلفة لتزويد دمٍ إضافي إلى عضلة القلب
(تثبيت الثرب
amentopexy
والتصاقات تامورية مفتعلة) ولكنها كانت محدودة الفائدة. وقد
ابتكر فابنبرج
عملية يسلخ فيها الشريان الثديي الداخلي من فراشه، وتُـزْرَعُ
نهايته القاصية في عضلة القلب. وكانت هذه العملية ناجحة في بعض
الحالات ولكنها أعطت نتائج متضاربة ولم تعد تستعمل بعد ذلك.
لقد بينت المجازة القلبية الرئوية أنه يمكن إجراء الجراحة
مباشرة على الشرايين الإكليلية. إن تطوير التصوير الشعاعي
الإكليلي من قبل ماسون سومز
Mason
Somes
أدى إلى أول طعم مجازة شريانية إكليلية قام بإجرائه فافورولو
في كليفلاند كلينيك عام 1967. وقد وجد أن ذلك طريقة فعالة
وموثوقة لإعادة توعية عضلة القلب. والوريد الصافن
saphenous
الطويل أكثر أنبوب يستعمل، ولكن الشريان الثديي الداخلي يستخدم
الآن في الطعم النازل الأمامي الأيسر فيما يزيد على60 بالمائة
من الحالات.
وتحتاج الأوعية التي يعادل التضيق فيها 70 بالمائة أو أكثر إلى
إجراء مجازة لها. وقد لا ترتقي التضيقات التي تقل عن 50
بالمائة، وليس هناك دليل على أن التطعيم يفيدها. والعملية
الاعتيادية هي وضع ثلاثة طعوم أو أربعة.
اختيار الأنبوب
Choice
of conduit
إن
الوريد الصافن والشريان الثديي الداخلي من المريض نفسه هما
الأنبوبان المفضلان، ولكن هناك ميلاً لاستعمال أنابيب أخرى مثل
الشريان المعدي الثربي
gastroepiploic
والشريان الشرسوفي السفلي
inferior epigastric.
والأنابيب الأخرى مثل الوريد السُرِّي البشري والشريان الثديي
الداخلي البقري والطعوم البديلة
prosthetic grafts
(داكرون وعديدرباعي فلورو إيثيلين) مخيبة للآمال بنسبة انفتاح
تقل عن 50 بالمائة بعد عام واحد.
طعم الوريد الصافن الطويل
The
long sapheneus vein graft
(الشكل 41-47). بالرغم من أن هذا الطعم مضى على استعماله 25
عامًا، إلا أن هناك معدل انسداد مرتفع يعادل 10-15 بالمائة بعد
سنة واحدة. وبعد ذلك يكون معدل الانسداد 2-3 بالمائة سنويًا.
ويقلل الأسبرين بجرعة منخفضة معدل انسداد الطعم إذا أخذ منذ
إجراء العملية.
|
الشكل 41-47
الوريد الصافن الطويل كشف عند الكاحل أمام الكعب
الإنسي. |
|
الشكل 41-48
الشريان الثديي الداخلي الأيسر سُلـِّخ عن الصدر
وقطع من الأسفل. |
طعم الثدي الداخلي
The
internal mammary graft
(الشكل 41-48). لقد تم قبول هذا الطعم كأنبوب مفضل بالنسبة
لجدارته ومعدل انسداده المتدني وانفتاحه على المدى الطويل.
ويمكن تكيفه حسب الأعباء المفروضة ويوفر تفريج الأعراض بشكل
ممتاز.
|
الشكل 41-49
طعوم مجازية للشرايين الإكليلية بعد إتمامها. |
تجرى العملية مع المجازة القلبية الوعائية (الشكل 41-49).
وتنفذ المفاغرة القاصية بعد التضيق في الوعاء الإكليلي. وييسر
وضع ملقاط عبر الأبهر ذلك بمنع جريان الدم إلى الشرايين
الإكليلية. وهذا يجعل عضلة القلب إقفارية ولكن هناك طرق لتخفيض
ذلك إلى الحد الأدنى وسيبحث هذا تحت عنوان ‘حماية عضلة القلب’.
وبمجرد الانتهاء من المفاغرة القاصية، ينزع الملقاط وتعاد
تروية القلب بدم مؤكسج. ويتم البدء بإعادة التدفئة وتستكمل
المفاغرة الدانية النهائية. ثم يعاد المريض إلى وحدة العناية
الحثيثة بعد إكمال العملية.
والمضاعفات بعد الجراحة ليست نادرة عقب جراحة القلب وستبحث
بالتفصيل فيما بعد؛ ولكن الخمج يصحب جراحة الشرايين الإكليلية.
وكثيرون من المرض مدخنون سابقون أو مصابون بداء السكري لذلك
كانت الأخماج الرئوية والانخماص القاعدي
basal
collapse
شائعة، ويجب معالجتها بالصادَّات والمعالجة الفيزيائية بشكل
مكثف. وتحتاج أخماج الجروح البسيطة إلى عناية قليلة، ولكن
الأخماج الكبيرة التي تؤدي إلى تفزر القصِّ
sternal
dehiscence
والتهاب المنصف قد يصعب معالجتها. وتزداد خطورة أخماج القصِّ
الخطيرة في المسنين والمصابين بداء السكري وعند أولئك الذين
يتعرضون لتطعيم الشريان الثديي الداخلي بالجانبين.
نتائج المعالجة
Results
of treatment.
إن تفريج الأعراض والقدرات الوظيفية تتحسن تحسنًا بالغًا عقب
الجراحة إذا قورنت بالعلاج الطبي فقط. ولدى المرضى المصابين
بعطب في مهام البطين الأيسر تاريخ طبيعي سيء، وهذه المجموعة هي
التي تستفيد أكثر ما يمكن من إعادة التوعية الجراحية. ومعدل
الوفاة بالمستشفى ازدادت قليلاً لتصل إلى 3-4 بالمائة نتيجة
الجراحة على مرضى أكبر سنًا وأولئك الذين لديهم عطب في مهام
البطين. وما من شك بأن الشريان الثديي الداخلي يحسن بقيا
المرضى ويتمتع بمعدل انفتاح أعلى على المدى الطويل إذا قورن
بالأنابيب الأخرى.
ويتحقق لدى أكثر من 80 بالمائة من المرضى تفريج تام لأعراضهم
ولا يحتاجون إلى علاج إضافي. ولسوء الحظ، ربما تعود الذبحة
نتيجة ما يلي:
·
تخثر الطعم.
·
تضيق المفاغرة.
·
تصلب عصيدي في الأنبوب.
·
تقدم المرض الأصلي.
وتوجه العناية إلى الوقاية من تقدم المرض، وتحتاج عودة الأعراض
إلى تقييم دقيق. ويستجيب كثير من المرضى إلى المعالجة الطبية
ولكن البعض بحاجة إلى إعادة الجراحة. ويصحب ذلك زيادة في معدل
الوفاة الجراحية ويوصى بها فقط للمرضى الذين يعانون من أعراض
وخيمة. ويؤمل أن يقلل استعمال الأنابيب الشريانية الحاجة إلى
إعادة الجراحة، ولكن ذلك يبقى قيد الانتظار.
الجراحة لمضاعفات احتشاء عضلة القلب
Surgery for the complications of myocardial infarction
يؤدي احتشاء عضلة القلب إلى حدوث نخر في الخلايا العضلية التي
قد تشفى لتكون نسيجـًا نَدْبِيـًّا، أو تتمزق إذا انهار جدار
البطين. وتمزق البطين المطلق مميت عادة بالرغم من المعالجة،
ولكن التمزق داخل عضلة القلب يؤدي إلى عدد من المشكلات
الميكانيكية التي يصحبها معدل وفاة مرتفع جدًا من دون الجراحة.
ونسبة تمزق عضلة القلب أقل من 2 بالمائة ويكون توزيعها
متناسبًا مع خطورتها النسبية. وتمزق الجدار المطلق أكثرها
شيوعا ويعقبه تمزق الحاجز البطيني ومن ثم تمزق العضلات
الحليمية.
تمزق الحاجز البطيني
Ventricular septal rupture
(الشكل 41-50). ويحدث ذلك عقب الاحتشاء الأمامي أو السفلي الذي
يصيب الحاجز البطيني. ويظهر المريض بشكل نموذجي باحتشاء، وتنشأ
لديه بعد 3-7 أيام وذمة رئوية مع نفحة انقباضية شاملة ونقص
ضغط. والإنذار كئيب من دون جراحة، ولكن العملية تحمل معدل وفاة
يصل إلى 40 بالمائة. ويوثق التشخيص بتخطيط صدى القلب خلال
المريء أو بقثطرة سوان
- جانز
(ويقاس التحويل من اليسار إلى اليمين باستخدام هذا الأسلوب).
ويحتاج المريض إلى الاستقرار ودعم عضلة القلب (أدوية عضلية
المفعول
inotropes
ودوبامين كلوي ومضخة بالونية داخل الأبهر للنبضان المعاكس
intra-aortic balloon pump counterpulsation)
قبل التصليح الجراحي إذا كان مدعوًّا. ويُنـَفـَّذُ التصليح
بمساعدة المجازة القلبية الرئوية وقد تستخدم رقعة تامورية أو
طعم صُنعي لتيسير التصليح.
|
الشكل 41-50
تمزق بطيني حاجزي إقفاري. (أ) مقطع مستعرض للبطين
يبين منطقة الاحتشاء الأمامي الحاجزي عقب انسداد
الشريان النازل الأيسر
LAD؛
(ب) موقع التمزق مع تحويلة يسار - يمين: إحدى طرق
التصليح الجراحي برقعة مزدوجة. |
نخر العضلات الحليمية
Papillary muscle necrosis
(الشكل 41-51). ويحدث ذلك بنخر العضلات الحليمية لعضلة القلب
بسماكة تامة. ويحدث لدى المريض نفحة انقباضية شاملة ووذمة
رئوية. وبالعكس من القَلـَس التاجي، حيث يكون لدى البطين
الأيسر وقت كافٍ حتى يتكيف لعبء الحجم المتزايد، فإن البطين
الأيسر يزداد عبئه بشكل حاد وبذلك ينتج القصور. ويوضع التشخيص
بتخطيط صدى القلب وقثطرة القلب الأيمن (يبين موجات
V
كبيرة). واستبدال الصمام التاجي ضروري عادة، ولكن معدل الوفاة
مرتفع أكثر من استبدال الصمام في أمراض القلب الرئوية نتيجة
لأمراض الشرايين التاجية المترافقة.
|
الشكل 41-51
تمزق العضلات الحليمية عقب احتشاء عضلة القلب. |
أمُّ الدم البطيني
Ventricular aneurysm
(الشكل 41-52). ربما يؤدي النخر الجزئي في سماكة جدار البطين
إلى نشأة أمِّ دمٍ بطينية إذا أبدل الجدار الحر بنسيج لاقلوص
noncontractile.
وتتأثر مهام البطين الأيسر لأن الجدار النسيجي ينتفخ مثل
البالون في أثناء الانقباض ويقلل حجم الضربة
stroke
volume
الفعلي. وينفذ التصليح باستخدام المجازة القلبية الرئوية ويجرى
طعم مجازة للشرايين الإكليلية
CABG
في نفس الوقت إذا كان ذلك ضروريا.
وهناك مرضى ينشأ لديهم قصور قلبي حرون نتيجة أسباب متباينة لا
تخضع للجراحة بسبب مهام البطين الأيسر السيئة. ويجب أن يؤخذ
هؤلاء المرضى بالاعتبار لزرع القلب.
|