التهاب الفم  STOMATITIS

التهاب الفم اصطلاح عام يطبق في حالات الالتهاب inflammation والتآكل erosion والتقرح ulceration التي تصيب بشكل واسع الأغشيه المخاطية mucous membranes التي تبطن تجويف الفم. والتهاب اللثــَّة gingivitis (الفصل 32) يشير إلى حالات التهابية وتآكلية وتقرحية تقتصر على السمحاق المخاطي mucoperiosteum (اللثــَّات gums) الذي يغطي النتوءات السنخية alveolar processes. وقد تنتشر بعض حالات اللثــَّة الالتهابية لتشمل أجزاء أخرى من الغشاء المخاطي للفم، وفي هذه الحالة  يستعمل اصطلاح التهاب اللثــَّة والفم gingivostomatitis.

والغشاءُ المخاطي الذي يغطى النتوءاتِ السنخيةَ ومنطقةَ خلف الرحى retromolar والحنكَ hard palate متقرُّن keratinised ويرتكز بشكلٍ متينٍ إلى السمحاق والعظم المستبطنين، ويقاوم الإصابة نسبيـًا، ويوصف بالغشاء المخاطيّ المضغي masticatory mucosa. والغشاءُ المخاطي المحلـَّم papillated الذي يغطي ظهر اللسان متقرُّن أيضًا ومتينٌ ويرتكز بشكلٍ راسخٍ إلى العضلات المستبطنة. وهناك أمراض معينه لها توزيعٌ مميزٌ بالنسبة لأنواع المخاطية التي تبطن تجويف الفم.

الأحياء الخمجية Infecting organisms. في الأحوال العادية، توجد كائنات حية عديدة في تجويف الفم، وغالبيتها لا تؤذي الإنسان. وتسيطر على  عدد هذه الكائنات الحية وتـُـخـَـفـِّـض قدرتـَها على الإيذاء عواملُ كثيرةٌ مثل:

1. توسُّف desquamation خلايا السطح واستبدالها المنظم. وبهذه الوسيلة، يتم تصليح التلف المجهري في السطح، كما يتم التخلص من كائنات حية عديدة مع الخلايا الساقطة.

2. غسل التجويف الفموي الدائم باللعاب، وبذلك يتم بلع الكائنات الحية وتدميرها في المعدة.

3. نشاط اللعاب الطفيف المضاد للجراثيم والفيروسات.

4.  صحة الظهارة epithelium المبطنة وسلامتها. إن بعضَ المطاعماتِ commensals مُمْرضات اختياريةٌ facultative pathogens وتنتهز فرصة أي ضعف في دفاعات مخاطية الفم لإحداث خمج موضعي أو عام في الفم. وبعض الكائنات الحية الأخرى تسبب أخماجـًا نوعية، وبذلك تكون مُمْرضات حقيقية true pathogens.

وسرعان ما تستعمر سطحَ القرحة في تجويف الفم، بغض النظر عن أسبابها، مُمْرضاتٌ اختياريةٌ، مثل العقديات septococci والعنقوديات saphylococci الفموية، وأحيانًا كائناتُ  فنسينت*. ونتيجة لذلك يوجد انفعال التهابي حاد غير نوعي nonspecific في الأنسجة التي تكوِّن أرضية القرحة. لهذا السبب لا يساعد فحص المسحات swabs أو الخزع من القرحات الفموية كوسيلة للتشخيص. وعند الضرورة، يمكن معالجة الخمج الثانوي في القرحات الفموية بمحلول جلوكونات كلورهيكسيدين مائي 0.2 بالمائة الذي يستعمل لغسل الفم 4 مرات يوميًا.

العوامل المؤهـِّبة Predisposing factors. تعكس حالةُ المخاطية الفموية صحةَ المريض العامة وتغذيتَه. إذ يسبب فقرُ الدم الذي يصحب عَوَز فيتامين ب₁₂  وحمض الفوليك والحديد ظهارةً نحيلةً ضموريةَ atrophic وفقدانَ الحليمات papillae في ظهر اللسان.  وتتلف المخاطية بسهولة في أثناء المضغ، ولذلك يعاني المريض من تقرحات راجعة في الشفتين والخد من الداخل. وقد يؤدي نقص فيتامينات ب الأخرى إلى فقدان الحليمات في ظهر اللسان. وقد يشكو جميع هؤلاء المرضى من احمرارٍ وحرقةٍ في اللسان والتهابِ شفةٍ زاويّ angular cheilitis. وحرقة اللسان والتهاب الشفة الزاويّ جميعًا ينتجان عن خمج ثانوي بالمبيـِّضة البيضاء Candida albicans. ويسبب عَوَز فيتامين ج (البثع scurvy) الوخيم أيضًا تقرحَ اللثــَّة والمخاطيات الشدقية buccal mucosae بالتعرض لاصطناع المغراء collagen synthesis. وتشاهد حالة مشابهة في الفم في عَوَز البروتين الوخيم (كواشيوركور[1] kwashiorkor) وفي الذَرَب sprue. وآكلة الفم cancrum oris حالة خطيرة أخرى تصحب سوء التغذية.

والعوامل الأخرى التي تؤثر في صحة الظهارة وفعاليتها قد تسبب تقرحات راجعة أو خمج المبيـِّضة candida المزمن. وقد تسبب حالات موروثة عديدة مثل انحلال البشرة الفقاعي epidermolysis bullosa شذوذات في الجلد والغشاء المخاطي الفموي جميعًا. ويؤدي انحلال البشرة الفقاعي إلى تكوُّن فقاعات bullae سرعان ما تنفجر بسبب بيئة الفم الرطبة لتكوِّن قرحات. وفي الحالات الشديدة، يحدث تندب عياني مع التصاقات تطمس الأتلام sulci. وقد تغزو المبيـِّضةُ  البيضاء C. albicans اللطخاتِ المفرطة التقرُّنhyperkeratotic patches  الناتجة عن أي سبب. وتؤثر الأدوية السامة للخلايا cytotoxic في قدرة الخلايا الظهارية على التكاثر، وبذلك تصبح الظهارة نحيلة بشكل شاذ وتتأذى بسهولة. وتصليحها  بطيء أيضًا لأن التظهرن epithelialisation يتأخر.

القدرة المتدنية على التعامل مع الخمج الثانوي قد تؤدي إلى  تقرح راجع، أو مثابرة التقرح في المخاطية الفموية التي تنجم عن الرضح البسيط minor trauma. وقلةُ البيض leukopenia وندرةُ المحببات agranulocytosis وفقرُ الدم اللاتنسجي aplastic anaemia ونقصُ الجاماجلوبيولين الدموي بشكلٍ دوري حالاتٌ تؤهـِّب للتقرح الفموي الراجع بهذه الطريقة. ويميل المرضى الذين يتعاطون أدوية ستيرويدية قشرية كظرية adrenocortical steroid إلى حدوث السُلاق thrush عندهم.

إن المرضى المصابين بفيروس عَوَز المناعة البشري HIV الذين تتناقص خلايا ت (توتة) T (thymus) لديهم، قد يظهرون سريريـًا بمرض حول السن periodontal سريع التقدم، أو التهاب اللثــَّة المتقرح ulcerative gingivitis، أو أخماج المبيـِّضة البيضاء C. albicans الراجعة بالرغم من المعالجة، أو التهاب الفم بالحَلأ البسيط herpes simplex. ويكون الطـَلـَوَان الشعري hairy leukoplakia أيضًا مصحوبـًا بخمج موضعي بفيروس إبشتاين بار Epstein-Barr أو فيروس الحليموم البشري human papilloma. ومظهره النسيجي المميز في الخزعة يساعد في التشخيص.

ويعتقد أن آلية المناعة أو المنيعة للذات An immune or autoimmune mechanism تستبطن حالات متباينة تصيب غشاء الفم المخاطي. وقد يُحْـدِث تأذي الخلايا الظهارية خـُـشارةً slough تنفصل لتكوِّن قرحة. وقد استخدمت آلية كهذه في تعليل القرحات القـُلاعية الراجعة recurrent aphthous ulcers. وقد يؤدي تأذي الأغشية الخلوية والمادة الملاطية بين الخلايا intercellular cement substance إلى  حدوث فقاعات bullae داخل الظهارة  كما في حالات الفـُـقاع pemphigus. وإذا تأذى الغشاء القاعدي basement membrane، فقد تحدث فقاعات تحت الظهارة أو نفطات دمٍ blood blisters، مثلما يحدث في فقاعاني pemphigoid الأغشية المخاطية الحميد. ويسبب تأذي الأوعية تحت المخاطية الخثار thrombosis وقرحة عميقة نافذة، مثل متلازمة بهجت* Beçhet's syndrome. وقد تكشف دراساتُ التألــُّـق المناعي immunofluorescence غير المباشرة في مصل المرضى المصابين بالفـُـقاع، الأضدادَ antibodies في المنطقة بين الخلايا في ظهارة مريء القرد الموسوم. وتبين دراساتُ التألــُّـق المناعي المباشرة في مادة الخزع، الأضدادَ في الغشاء القاعدي basement membrane في فقاعاني pemphigoid الأغشية المخاطية الحميد.

 وإذا استخدم الخزع في تشخيص هذه الحالات، فيجب أخذ عينة تشمل أجزاء الغشاء المخاطي المجاور. ويجب التعامل مع شُدْفـَة النسيج بحرص شديد لأن الظهارة قد تنفصل بسهولة عن الأنسجة المستبطنة، ويجعلها عديمة الفائدة لاختصاصي المرضيات النسيجيةhistopathologist .

الحَزَاز المسطـَّح Lichen planus، إن الآلية المنيعة للذات autoimmune mechanism لا تقدم تفسيرًا كافيـًا له، وقد يسبب تآكلات فموية واسعة وفقاعات تحت المخاطية وتقرحات صريحة إضافة إلى آفاتٍ مفرطةِ التقرُّن تشبه الرباط، مألوفةٍ بدرجة أكبر.

والانفعال المناعي، استجابةً لأدوية مثل السلفونآمايد أو الفينوباربيتون في الغالب، هو سبب التهاب الفم الفقاعي والتقرحي الوخيم المستبطن الذي يشاهد في الحُمَامَى عديدة الأشكال erythema multiforme، ويحدث عادة برفقة آفات جلدية مميزة تشبه الهدف target-like.

         وتؤهـِّب كيماويات معينة لحدوث التهاب الفم أو تسببه. فاستنشاق بخار الزئبق يؤدي إلى التسمم الزئبقي، وتشمل تأثيراتـُـه الضارة احمرارَ اللثــَّة وتورمَها، وتخلخل الأسنان. وقد يعقب ذلك نخر العظم. ويسبب تسممُ الرصاص المزمن ظهورَ خط أزرق يضرب إلى السواد عند الهامش اللثوي، وذلك بسبب ترسب كبريتيد الرصاص في الأنسجة. إن الكبريت الذي يتفاعل مع الرصاص الدائر في الدم حتى يكوِّن كبريتيدًا غير ذؤوب ينتج عن نشاط الجراثيم في حطام الأطعمة food debris في الهامش اللثوي. ولا يستعمل البزموث الآن في علاج الافرنجي syphilis، لذلك لم يعد  يشاهد خط البزموث الأسود أو الأرجواني المشابه. إن التهاب فنسينت اللثوي الثانوي عرضة للحدوث في كل حالة من هذه الحالات. ويؤدي أكل اليوديد المفرط إلى التهاب الفم وسيل اللعاب المفرط.

أنواع خاصة من التهاب الفم Particular types of stomatitis

التهاب الفم القـُلاعي Aphthus stomatitis يطبق هذا الإصطلاح الآن على ثلاثة كيانات نوعية:

                   ·   تقرح قـُلاعي صغير راجع Recurrent minor aphthous ulceration؛

                ·       تقرح قـُلاعي كبير راجع Recurrent major aphthous ulceration؛ تقرح قـُلاعي حَلـَئي الشكل Herpetiform aphthous ulceration.

القـُلاعيات الصغرى Minor aphthae تظهر كمجموعات تتراوح بين قرحة واحدة وقرحات عديدة بشكل دوري. ويبلغ قطر القرحة 0.5 سم تقريبًا وشكلها مستدير أو بيضاوي مع قاعدة صفراء وهامش أحمر حُمَامى (الشكل 31-1). وهي مؤلمة بشكل مميز، وتحدث في المخاطية غير المتقرُّنة في الخد والشفتين والحفـَّاف soft palate وأرضية الفم، وتلتئم عادة خلال 10-14 يومًا. ويتباين تكرار العوارض episodes بشكل كبير. وتتكرر في النساء في فترات أقصر من الرجال، ومن ثم فإنها قد تتزامن مع النصف الثاني من الدورة الحيضية menstrual cycle.

القـُلاعيات الكبرى Major aphthae وتشبه الصغرى بطرق كثيرة، ولكنها أكبر وأعمق عادةً. وعاقبة ذلك أنها ربما تتوسع لتشمل المخاطيات المتقرِّنة، وتحتاج إلى وقت أطول حتى تلتئم وتفعل ذلك بالتندب scarring.

 إن استعمال محلول جلوكونات كلورهيكسيدين مائي 0.2 بالمائة  كغسيل للفم، يساعد من يعانون منها كثيرًا. ويمكن طلاء القـُلاعيات الكبرى بعد غسل الفم، بـ ترايآمسينولون أسيتونايد triamcinolone acetonide (أدكورتيل Adcortyl) في أورابيز Orabase، وهي مادة بكتينية pectin تلتصق بسطح القرحة الرطب وتحميه. ويمكن وضع هلامة ساليسيلات الكولين choline salicylate gel على القرحات الصغيرة لتفرِّج الألم. وينبيء اختفاء الألم عن الالتئام السريع.

ويجب أخذ متلازمة بهجت Behçet's syndrome بالاعتبار إذا كان المريض مصابًا بآفات تناسلية أو ملتحمية conjungtival إضافة إلى القرحات الفموية الوخيمة. ويوجد في متلازمة رايتر* Reiter's syndrome التهابُ الإحليل urethritis والتهابُ المفاصل والتهابُ  محيط الشريان العَقـِد  periarteritis nodosa والتهابُ الملتحمة وقرحاتٌ فموية. وقد تشبه الأخيرة القـُلاعيات الصغرى أو التآكلات التي تشاهد في فقاعات الحَزَاز المسطـَّح lichen planus. وهي أقل إيلامًا من القرحات القـُلاعية بشكل ملحوظ وتستجيب إلى التتراسيكلين tetracycline.

          القرحات القـُلاعية الحَلـَئية الشكل Herpetiform aphthous ulcers صغيرة تمامـًا: قطرها 1-2 مم فقط. وتحدث في مجموعات من عدة قرحات. وسببياتها على الأرجح تختلف عن سببيات التقرحات القـُلاعية الصغيرة والكبيرة. وبالرغم من اسمها، فهي لا تنجم عن فيروس الحَلأء البسيط herpes simplex virus. وتؤدي كمية كلورهيكسيدين 0.2 بالمائة أو غسل الفم بتترايسكلين إلى شفاء سريع.

أخماج الحَلأ البسيط Herpes simplex infections

في غالبية الأفراد، يكون الخمج الأولي بفيروس الحَلأ البسيط، خمجـًا دون سريري subclinical. ويسبب عند آخرين التهاب اللثــَّة والفم الشديد حيث يحدث عادة في سن الرضاع والطفولة، ولكنه يمكن أن يحدث أيضًا في سن المراهقة أو الكهولة المبكرة. وتظهر حويصلات vesicles صغيرة عديدة، وسرعان ما تتحطم لتشكل قرحات صغيرة صفراء هوامشها حمراء قانية. وتحدث في اللثــَّة والخد والشفتين واللسان. وقد تحدث الآفات حول المنخرين nostrils وحتى في جلد الخد. ويكون المريض متوعكـًا وحـُمـِيـًّا febrile وعنده عقد لمفية متورمة جدا تحت الفك السفلي swollen submandibular lymph nodes. وكل ما يمكن وصفه هو تناول غذاء طري وكثير من السوائل وأكسير مسكن ومسح القرحات مسحًا لطيفًا بمحلول كلورهيكسيدين مائي 0.2 بالمائة  حتى يشفى الطفل بشكل طبيعي خلال 10-14 يومًا.

حَلأ الشفة Herpes labialis، الذي يظهر استجابةً للرياح  الباردة أو وهج الشمس أو الأمراض الحـُـمِـيَّة، ينتج عن تجدد نشاط الفيروس الدوري. ويجب أن يتفادى الوالدان اللذان يعانيان من حَلأ الشفة، تقبيل أطفالهما إذا كان لديهما آفات نشيطة لأسباب واضحة. ويجب أن يتعامل الأطباء وأطباء الأسنان والمُمَّرِضات مع شفاه المرضى المصابين وأفواههم وهم يلبسون قفازات بأيديهم دائمـًا خشية أن يصابوا بداحس حَلـَئي herpetic whitlow. ويسبب نقلُ الفيروس إلى عيونهم التهابَ القرنية الحَلـَئي herpetic keratitis مع احتمال حدوث ندبة نسيجية معتمة دائمة.

         أخماج فيروسات أخرى Other virus infections. ربما تحدث فـُقاعات وقرحات مؤلمة داخل الفم في الحَلأ المنطقي herpes zoter. وتظهر أيضًا فـُقاعاتٌ وقرحاتٌ صغيرة في الفم، وبشكلٍ رئيسي الحفـَّاف soft palate، في الحُماق chicken pox. كما تحدث قرحات في الحفـَّاف والحَلـْـق في الذُباح الحَلـَئي herpangina (بسبب فيروس مجموعة كوكساكي أ3 Coxackie group A3 virus) ومرض اليد والقدم والفم hand, foot and mouth disease (فيروس مجموعة كوكساكي أ16 Coxackie group A16 virus)، ولكن يجب عدم الخلط بين الأخير ومرض القدم والفم الذي يصيب المواشي الذي يندر أن يصيب الإنسان. وتوجد فـُقاعات صغيرة أيضًا في راحتي اليدين وأخمصي القدمين واللثــَّة، في مرض اليد والقدم والفم، الذي يميل إلى الحدوث في تفشٍّ وبائي محدود يصيب أفرادًا عديدين. ووجود قرحة كبيرة متخشرة sloughing في لوزة الحَلـْـق أو ثلث اللسان الخلفي قد تكون أحد أسباب الشكوى  المبكرة في الحمى الغدِّية glandular fever.

التهاب الفم بالمبيـِّضات Monilial stomatitis

تشاهد أشكال سريرية متعددة من التهاب الفم بالمبيـِّضة البيضاء:

         داء المبيـِّضات الحاد ذو الغشاء الكاذب Acute pseudomembranous Candidiasis، أو السُلاق thrush، ويحدث نموذجيـًّا في الرضع الواهنين. وتتكون لويحاتٌ plaques صغيرة رقيقة لينة رطبة بيضاء بلون القشدة في الغشاء المخاطي، وتبدو كأنها خثارة الحليب (اللبن). وإذا مسحت اللطخة البيضاء، يظهر  تآكلٌ نزفي. وقد يشاهد السُلاق أيضًا في مرضى العلل المزمنة أو المسنـِّين أو في أي سن في أثناء المعالجة بالستيرويدات القشرية الكظرية adrenocorical steroids أو الأدوية السامة للخلايا. وهلامة الميكونازول miconazol الفموية 1 بالمائة التي توضع مباشرة على الآفة هي العلاج المفضَّل في الصغار جدًا، وتستعمل أقراص أمفوتيريسين ب amphotericin B التي تذوب في الفم، 4 مرات  يوميا في المرضى المسنـِّين.

داء المبيـِّضات الحاد الضخامي أو المفرط تنسجيـًّا Acute hypertrophic or hyperplastic candidiasis، ويشبه الداءَ الحاد ذا الغشاء الكاذب، إلاّ أن اللسان يصاب عادةً، وتغطي ظهرَه كتلةٌ بيضاء مندمجة سميكة من الأفاطير mycelia والكيراتين. وأخماجُ المبيـِّضة التي ترجع بوخامةٍ تتزايد ببطء بالرغم من المعالجة، غالبًا ما تصحب استهلالَ متلازمة عَوَز المناعة المكتسب AIDS.

داء المبيـِّضات الحاد الضموري Acute atrophic candidiasis، يشاهد أكثر ما يمكن كمضاعفة للمعالجة بالصادَّات الوسيعة. واللسان أكثر عرضة للإصابة أيضًا. ويصبح جزء اللسان الجانبي أملس ولونه أحمر، ويشكو المريض من إحساس بالحرقة.

داء المبيـِّضات المزمن الضموري Chronic atrophic candidiasis، أو التهاب الفم بالبدلة السنـِّيـَّة denture sore mouth، ويسبب مخاطيةً حمراء متوذمة في المنطقة التي تغطيها بدلة أسنان عليا. ويوجد أحيانًا فرط تنسج حليمي في مخاطية الحنك hard palate. وعلى الرغم من تسميته التهاب الفم بالبدلة السنـِّيـَّة denture sore mouth’ فإنه غير مؤلم. وتَصَحُّحُ (حفظ صحة) أسنان المريض سيءٌ عادةً وهو بحاجة إلى تحسين. إضافة إلى ذلك، يُـبْـقِـي المرضى بدلة أسنانهم ليلاً، وهذا ما لا يجب أن يفعلوه. ويتم مص أقراص أمفوتيريسين ب، من أجل التخلص من المبيـِّضة في الظهارة الحنكية، أو يمكن وضع رهيم نستاتين nystatin cream في داخل البدلات السنـِّية قبل وضعها. ويكون لدى بعض المرضى حديد مصلي منخفض ويجب تصحيحه.

داء المبيـِّضات المزمن الضخامي أو المفرط تنسجيـًا، والطـَلـَوَان المنقط Chronic hypertrophic or hyperplastic candidasis and speckled leukoplakia (مبيـِّضة الطـَلـَوَان candida leukoplakia، انظر لاحقًا).

تشقق الصِّوار الزاوي Angular cheilosis (مرادف: التهاب الفم الزاوي angular stomatitis). توجد تشققات رطبة مخموجة عليها جُلـْـبَةٌ crust في زاويتي الفم. وسببها تسرب اللعاب عند زاويتي الفم، فيصبح الجلد الرطب مخموجًا بالمبيـِّضة candida والعنقوديات. ويمكن مشاهدته في الأطفال الذين يمصون أصابعهم حيث يدعى الصُماغ perléche، أو في متوسطي العمر أو في المسنـِّين (الشكل 31-2). ويرتخي الوجه ويتجعد في المرضى الأكبر سنًا فتنتج ثنيات رطبة. وقد يحدث تعمق مشابه في الطيَّة عند زاوية الفم في الشخص الأدرد edentulous خاصة حين يسمح ضمور الحروف ridges تحت البدلة السنـِّية بإغلاق مفرط overclosure. ويسمح فقدان بروز الناب canine eminence أيضًا بترهل زوايا الفم. ويمكن علاج الخمج الموضعي برهيم النستاتين ومرهم الفيوسيدات fucidate ointment أو رهيم الميكونازول كبديل، وهو فعَّال ضد المبيـِّضة والعنقوديات جميعـًا. ويجب على الذين يلبسون بدلات سنـِّية ان يعودوا طبيب الأسنان للحصول على بدلات سنـِّية جديدة تصحح فرط إغلاق الفكين. ويجب معالجة داء المبيـِّضة الضموري تحت البدلات السنـِّية في الوقت نفسه.

         التهاب فنسينت الحاد المتقرح في اللثــَّة والفم Vincent’s acute ulcerative gingivitis and stomatitis (مرادف: التهاب الفم التقرحي المخاطي الحاد Acute ulceromembraneous stomatitis). البورليه الفنسنتية Borrelia vincentii والمغزلية المغزلية Fusiformis fusiformis توجدان دائمًا بأعداد كبيرة في لطاخاتٍ smears مأخوذةٍ من الخـُـشارات فوق الآفات في هذه الحالات. وبهذا الدليل، يرجح أن تعتبر عوامل سببية.

ولكن التجارب التي أخذت فيها مادة من سطح آفات فعالة وتم حشوها في الأحياز بين أسنان بعض المتطوعين، فشلت في إحداث المرض. والبورلية الفنسينتية جرثومة ملتوية spirochaete متحركة لها 3 أو 4 لفـَّـات رخوة، أما المغزلية فهي جرثومة كبيرة مثل قضيب له نهايتان مدببتان. وكلتا الجرثومتين لاحيوائية anaerobic وغرام سلبية. ويمكن كشفهما في لطخات من خـُـشارة مأخوذة من الآفات تصطبغ بكاربول فوكسين carbol fuchsin، ولكن زراعتهما صعبة جدًا. ويبدأ التهاب اللثــَّة المتقرح الحاد في أعراف crests الحليمات بين الأسنان ويرتقي ليشكل أُقـْـنَةً crater عميقة تغطيها خـُـشارة رمادية خضراء تتألف بشكل كبير من نسيج نـَـخـِـر. وتوجد الجراثيم في الخـُـشارة فقط ولا تخترق الأنسجة المستبطنة.

ويبدأ الخمج في بعض المرضى حول النواجذ wisdom teeth البازغة جزئيًا، أو في خبايا اللوزتين  crypts of the tonsilsعند الآخرين. ويدعى خمج اللوزتين ذُباح فنسينت Vincent's angina. وقد ينتشر في الحالات الوخيمة في الأنسجة المجاورة. وتنزف القرحات بسهولة، وقد يشكو المريض من نزف لثوي تلقائي. وفي  الدول المتقدمة، لا يشاهد المرض في الأطفال الصغار، ولكنه غير نادر في المراهقين والشبان. ولا يصيب الفم الأدرد edentulous. وتوجد رائحة فم عفنة نتنة مميزة.

ويكون المريض في الحالات الحادة متوعكـًا محمومـًا ويشكو من وجع شديد مثابر في الجزء المصاب، ويسيل لعابه. ومع ذلك ربما تحدث أخماج تحت حادة أيضًا مع اضطرابات بنيوية constitutional distrurbances. وتزداد نسبة الوقوع في أثناء أشهر الشتاء وفي أثناء الحروب بحيث تكون العلل العارضة الأخرى أو درجة سوء التغذية البسيطة عوامل هامة في حدوث المرض. وجراثيم فنسينت حساسة للبنسلين والميترونيدازول جميعـًا، ولكن المعالجة بالصادَّات فقط لا تكفي لاجتثاث الخمج اللثوي أو حول الإكليل pericoronal. وتحتاج عوامل موضعية أيضًا إلى المعالجة من قبل طبيب الأسنان. وقد يحدث تلفٌ وخيمٌ في مرتكزات الأسنان ما لم تتم السيطرة على المرض.

وقد تسبب الجراثيمُ الخمجَ في عضة الأسنان العميقة أيضًا حيث تتوفر الظروف اللاحيوائية في عمق الجرح.

آكلة الفـم Cancrum oris

وهذا شكل شديد من التهاب الفم الذي يصيب اليافعين والأطفال المصابين بسوء التغذية، ويحدث كمضاعفة للحصبة measles وعلل طفلية أخرى. وسوء التغذية عامل مؤهـِّب، ووجود أسنان في طور البزوغ ضروري لاستهلال المرض. وتبدأ تقرحات فنسينت في اللثــَّات ثم تنتشر في داخل عظم الفك. وتنتشر من اللثــَّة إلى سطح الخد الداخلي ومن ثم تخترقه نحو سطح الجلد، حيث تؤدي إلى فقدان الأنسجة بسماكة تامة في منطقة كبيرة.

         وما لم تكن المعالجة سريعة، فمن المرجح أن يموت الطفل. والمعالجة عبارة عن بنسلين وميترونيدازول مجموعيين وإرواء الجرح موضعيًا وإعطاء قوت غني بالبروتينات والفيتامينات من خلال أنبوب أنفي معدي. ويحدث  الالتئام مع تندب كبير يمنع حركة الفك السفلي، وطبعًا يوجد في الغالب ثقب كبير يخترق الخد. ويجب استئصال كل النسيج الندبي وتصليح العيب defect بسديلة flap ذات سويقة pedicle أنبوبية مبطنة توضع والفم مفتوح تمامًا.

الفلوع Rhagades

تحدث هذه عند زوايا الفم في الإفرنجي الولادي cogenital syphilis وتترك عند التئامها نـُـدَبـًا وأخاديدَ شُعِّيـَّة. وتمتد هذه عادة حول الشفتين أكثر من آفات الصُماغ perlèche، حيث يندر أن يسبب الأخير حدوث التندب.

متلازمة عَوَز المناعة المكتسب

AIDS (Acquired immunedeficiency syndrome)

وكثيرًا ما تصحبها آفات فموية. ومرضُ حول السن السريع التقدم مع تقرحات أو من دونها، والتهابُ العظم والنقي osteomyelitis غير المتوقع عقب قلع سن بسيط، وأخماج المبيـِّضة المتكررة، والطـَلـَوَان leukoplakia الشعري، وأخماجُ الحَلأ البسيط herpes simplex الوخيمة، أمثلةٌ عليها. ويحدث في متلازمة عَوَز المناعة المكتسب غرنُ كابوسي* Kaposi’s sarcoma، كان نادرًا خارج أفريقيا سابقـًا. وتحدث كدمات ecchymoses مؤقتة تحت الغشاء المخاطي وتعقبها لطخات بنية-أرجوانية  مثابرة تكبر لتكوِّن أورامـًا أرجوانية لاطئة sessile أو مسوَّقة pedunculated. ويجب لبس قفازات مطاطية دائمًا عند فحص الآفات الفموية لحماية الطبيب من أحياء خمجية غير متوقعة، ومن أجل السيطرة على الخمج المتصالب cross infection.