مقدمة  introduction
 

التشريح المقارن والتشريح الجراحي  

Comparative and surgical anatomy

يوصف الجزء البارز من ثدي الإنسان عمومًا في الأعمال التشريحية، على أنه يغطي الأضلاع الثاني إلى السادس، ويمتدُّ من حافةِ القصِّ الجانبية إلى الخطِّ  الإبطي الأمامي. وفي الحقيقة تمتدُّ طبقةٌ رقيقة من النسيج الثديي إلى أبعد من ذلك في جميع الجهات، أيّ إلى الترقوة من أعلى، وإلى الضلعين 7 و 8 من الأسفل، ومن

 

الشكل 39-1 مقطع تشريحي في الثدي.

خطِّ الوسط إنسيًا، إلى العريضة الظهرية latissimus dorsi من الخلف. وهذه الحقيقة لها أهميتها بالنسبة إلى الجراح عندما يعزِم على إزالة الثدي كلِّه. ويتضح امتداد الثدي التام في حالات احتقانه بالحليب. ويوضح الشكل 39-1 تشريح الثدي.

  الذيل الإبطي The axillary tail له أهمية جراحية كبيرة، ويُجَسُّ في بعض الحالات السويّة، ويشاهد عند قلَّةٍ منهن في مرحلة سابق للحيض premenstrual وفي أثناء الإرضاع. ويعتبر الذيل الإبطي النامي بشكل جيد، خطًا على أنه كتلةٌ من العُقَدِ اللمفية أو شحمومlipoma .

  الفُصيص The lobule. وهو الوحدة البنيوية الأساسية في الغدة الثديية. ويختلف عدد الفصيصات وأحجامها في ثدي الإنسان اختلافًا كبيرًا: وهي أكبر حجمًا وأكثر عددًا في النساء الصغيرات. ويصبُّ عدد من الفصيصات، يتراوح بين 10 فصيصات إلى أكثر من مائة فصيص، في قُنياتٍ ductules تصب بدورها في قنوات الحليب التي يتراوح عددها بين 15 و 20 قناة. وتبطن كلَّ قناةِ حليبٍ خلايا عضليةٌ ظهاريةٌ myoepithelial قَلوصٌ contractile مرتبةٌ ترتيبًا حلزونيًا، وهي مزودة بأمبورة انتهائية terminal ampulla (جيب حليبي lactiferous sinus أيّ مستودعٍ صغير للحليب أو النجيج discharge الشاذ.

  أربطة كوبر* The ligaments of Cooper. وهي بروزات مخروطية من النسيج الليفي مملوءة بالنسيج الثديي، ويرتكز رأسها بشكل راسخ إلى اللفافة fascia السطحية، ومن ثم إلى الجلد الذي يغطي الثدي. وتفسر هذه الأربطةُ الرصعاتِ dimplings التي تحدث في الجلد فوق السرطان، أو فوق آفات الثدي الأخرى التي تصحبها وذمة جلدية.

  اللعوة The areola. يحتوي النسيج تحت الجلد على عضلاتٍ لاإرادية مرتبة في دوائر متراكزة، وبشكل شعِّي أيضًا. وتحتوي ظهارةُ اللعوة على عدة غدد من ثلاثة أنواع، غدد عَرَقية، وزهمية sebaceous، وتتضخم الغدد الأخيرة في أثناء الحمل، وتساعد على تزييت الحلمة عند الإرضاع.

  الحلمة The nipple. ويغطيها جلدٌ سميك ومجعد أيضًا. وتقع قرب قمتها فتحات قنوات حليبية وتحتوي الحلمة على أليافٍ عضلية ملساء مرتبة بشكلٍ متراكزٍ وطولاني؛ وهي لذلك بنيان ناعظ erectile structure، يتجه إلى الأمام.

  اللمفياتLymphatics . تنزح الثديَ أوعيةٌ لمفيةٌ تتجه غالبًا إلى العقد اللمفية الإبطية والعقد الثديية الداخلية internal mammary. وتستقبل العقد الإبطية حوالي 75 بالمائة من النزح اللمفي، وهي مرتبة في المجموعات التالية:

                      ·   وحشية، بمحاذاة الوريد الإبطي axillary vein.

                      ·   أمامية، بمحاذاة الأوعية الصدرية الوحشية lateral thoracic vessels.

                      ·   خلفية، بمحاذاة الأوعية تحت الكتف subscapular.

                      ·   متوسطة، مطمورة في الدهن في وسط الإبط.

                      ·   بين صدرية interpectoral، وتقع بضع عقدٍ بين العضلتين الصدرية الكبيرة pectoralis major والصدرية الصغيرة.

                   ·       قمِّية apical، وتقع فوق مستوى وتر الصدرية الصغيرة، وهي مستمرة مع العقد الوحشية، وتستقبل الأوعية الصادرة efferent من جميع المجموعات الأخرى. وتتصل العقد القمِّية أيضًا مع عقد فوق الترقوة، وتنزح في جذع تحت الترقوة اللمفي subclavian lymph trunk الذي يصبُّ في الأوردة الكبيرة مباشرةً، أو عن طريق القناة الصدرية thoracic duct، أو الجذع الوداجي jugular trunk.

  أما العقد الثديية الداخلية، فهي أقلُّ عددًا، وتقع بمحاذاة الأوعية الثديية الداخلية، وراء مستوى الغضاريف الضلعية costal cartilages.

 

          استقصاءات الثدي Investigations of the breast

بالرغم من أن القصة المرضية والفحص السريري الدقيقين مايزالان أهم طريقتين في اكتشاف أمراض الثدي، فإن هناك عددأ من الاستقصاءات التي يمكنها أن تساعد في التشخيص:      

تصوير الثدي Mammography (الشكلان 39-2 و39-3). تؤخذ صور الأشعة  للأنسجة الرخوة بأن يوضع الثــدي حتــى يلامسَ فيلمًا حساسًا جدًا بشكلٍ مباشر، ويُعرَّض الثدي إلى أشعة ذات فولطية متدنية  low-voltageأوأمبيرية عاليةhigh amperage . وتقرب الجرعة الشعاعية من 0.1 Gy، لذلك كان تصوير الثدي استقصاء مأمونًا جدًا يمكن تكراره.

          تصوير القنوات Ductography ويبين تشريحَ القنوات وأمراضَها عقب زرق مادة تباينية عتيمة للأشعة في قناة حليب

 

الشكل 39-2 صورة ثدي تبين ظلالةَ كيسةٍ ملساء محددة جيدًا.

الشكل 39-3 صورة ثدي جافةxeromammogram . لاحظ نسيج الثدي المشوَّه ذا الكثافة غير المنتظمة مما يشير إلى السرطان.

 

كبيرة. وهو أسلوب مؤلم، ويندر أن يكون له فائدة، إلا في حالاتٍ معينة من حالات النجيج discharge من القناة.

تخطيط الصدى Ultrasonography مفيد بشكل خاص في النساء الصغيرات اللاتي لديهن أثداء كثيفة ويصعب تفسير صورة الثدي عندهن، وفي تمييز الكيسات من الآفات الصلدة (الشكل 39-4). وقد يستعمل في تحديد آفات الثدي غير المجسوسة.

          خزعة الإبرة/الدراسة الخلوية Needle biopsy/cytology. ويمكن الحصول على العينة للفحص النسيجي باستعمال إبرة رفيعة

 

الشكل 39-4 فحص الثدي بفائق الصوت يبين كيسة.

 

الشكل 39-5 رشف ابرة دقيقة خلوي. (صورة مجهرية - مكبرة 312 مرة.) (أ) مجموعة متماسكة من خلايا حميدة حجمها ومظهرها متماثلان ومرتبة بصفائح سميكة. (ب) خلايا خبيثة متناثرة فيها نوى كبيرة متعددة الأشكال وهيولي غير محدد جيدًا. وكثيرًا ما يلاحظ في الخلايا الخبيثة أيضًا كروماتين نووي شاذ و/أو نويات شاذة. (أستاذ مايكل بومBaum ، مستشفى رويال مارسدن، لندن.)

 

 

مثل ترو-كت Tru-cut أو قاطعة اللب core-cut تحت بنج موضعي. ويتم الحصول على العينة للدراسة الخلوية باستعمال إبرة قياس 21 أو 23 ومحقن سعته 10 مل وتمريرها عدة مرات خلال الآفة مع الاحتفاظ بضغط سلبي في المحقن. وتُفـْرَدُ  الرشافة فوق شريحة وتُنَشَّف في الهواء (الشكل 39-5). ورشف الإبرة الدقيقة للدراسة الخلوية fine needle aspiration cytology (FNAC) أقل أسلوب باضع invasive يستعمل للحصول على تشخيص خلوي، وهو دقيق جدًا إذا كان من يقوم بالرشف واختصاصي علم الخلايا متمرسين جميعًا. ومع ذلك تحدث أخطاء سلبية نتيجة الاعتيان الخاطئ بشكل رئيسي، ولا يمكن أن يميَّزَ السرطانُ الغازي invasive من السرطان في موضعه in situ.


 

*       سير أسلي باستون كوبرSir Astley Paston Cooper ، 1768-1841. جراح، مستشفى جايز، لندن، انجلترا.

 

العصبية
الصدرية
القلبية
الوعائية
الهضمية
الغدية
الجلدية
الجهاز الحركي
البولية التناسلية
العينية
الانتانية
الثدي
المناعة و غرس الأعضاء
علم الأورام
آفات العنق
الجراحة - أساسيات
أسنان و لثة
مواضيع طبية متنوعة
اليد
القدم
الوجه
الفم والخدين
اللسان
الفكان
الأنف
الأذن
الغدد اللعابية
البلعوم و اللوزات
الحنجرة