الثدي THE BREAST

الشذوذات الولادية  Congenital abnormalities

انعدام الثدي Amazia. ربما يحدث غياب الثدي الولادي في جانب واحد (الشكل 39-9) أو بالجانبين معًا. ويصاحب أحيانًا غيابَ الجزء القصِّي من الصدرية الكبيرة pectoralis major (مرض بولاند*). وانعدامُ الثدي، مع أنه نادر، يحدث أكثر عند الذكور.

  تعدد الأثداءPolymazia . لقد وُصِفَت الأثداء والحلمات المزيدة (الشكل 39-10) في الإبط (أكثر المواقع)، والأربية، والألية.  والمعروف عنها أنها تعمل في أثناء الإرضاع.

الشذوذات الفسيولوجية Physiological abnormalities

                التهابات الثدي عند الرضَّع Mastitis of infants. وهو يشيع بين الذكور، على الأقل بدرجة شيوعه عند الإناث. ففي اليوم الثالث أو

 

الرابع من الحياة، يمكن عَصْرُ نقطةٍ من سائل عديم اللون إذا مورس ضغطٌ بسيطٌ على ثدي الرضيع، ويوجد بعد بضعة أيام، إفرازٌ حليبي بسيط، يختفي خلال الأسبوع الثالث. ويعرف هذا بين الجمهور بحليب الساحرةwitch's milk . وينجم عن تنبيه ثدي الجنين من برولاكتين الأم وهكذا فإنه فسيولوجي بشكل أساسي.

  الضخامة المنتشرة Diffuse hypertrophy تحدث فـُرادى sporadically عند البنات السليمات من النواحي الأخرى، في وقت البلوغ، وبدرجةٍ أقلّ في أثناء الحمل الأول. ويصل الثديان إلى مقاييسَ ضخمة (الشكل 39-11)،  وربما وصلاً إلى ما تحت الركبتين عندما تجلس المريضة. وقد يحدث نادرًا بجانب واحد.  وهذا النمو المفرط الهائل في الغدد الثديية، ينجم بشكلٍ ظاهر عن حساسيةٍ مفرطةٍ لهورمونات الاستروجين، وقد نشر عن نجاح جزئي لعلاجه بمضادة الاستروجين. والمعالجة إذا فشل ذلك هي رأبُ ثديٍ تصغيري reduction mammoplasty.

إصابات الثدي Injuries of the breast

          الورم الدموي (دميوم) Haematoma، ويؤدي إلى كتلة يصعب تشخيصهـا بشكل صحيح، إذا غاب التكدُّم فوقها، خاصة إذا بدأ بالانصراف،، إلا إذا رُشفـَتْ أو شُقـَّت.

  النخر الدهني الرضحي Traumatic fat necrosis. وقد يكون حادًا أو مزمنًا، ويحدث عادة عند السيدات البدينات في أواسط العمر. وتظهر كتلة عقب ضربةٍ، أو حتى عقب عنفٍ غير مباشر (مثل تقلُّصٍ عنيف في الصدرية الكبيرة‎pectoralis major )، وهذه تشبه السرطان، إلى درجة أنه يبين الالتصاق بالجلد انكماش الحلمة. وتاريخ الرضح ليس تشخيصيًا لأن ذلك ربما يسترعي الانتباه إلى الحالة فقط.

الأخماج والالتهابات

INFECTIONS AND INFLAMMATIONS

أخماج الثدي الحادة وتحت الحادة

Acute and subacute infections

          التهاب الثدي الجرثومي Bacterial mastitis وهو إجمالاً أكثر نوع شائع من التهاب الثدي ويبدأ دائمًا تقريبًا بشكلٍ حاد. وبالرغم من أنه يصاحب الإرضاع في غالبية الحالات، فهو ليس بالضرورة كذلك. ففي مائة حالة متتالية من خراجات الثدي، حدثت 32 حالة عند نساء لا يرضعن (دي جود* De Jode)، وبعض هذه الحالات تصاحب دميومًا مخموجًا infected haematoma أو التهاب ثدي حول القنوات periductal mastitis، وسيبحث ذلك فيما بعد. وتشاهد الحالة أكثر ما يمكن عند المدخنات.

  السببيات Aetiology. يشاهد التهاب الثدي الإرضاعي بدرجة أقل مما كان يُشاهد في السنوات الماضية. ويسبب معظمَ الحالات العقديةُ الذهبيةُ Staphylococcus aureus وعلى الأرجح أن تكون مقاومة للبنسلين. والوسيطُ عادة هو الرضيع بعد اليوم الثاني من ولادته، ويؤوي 50 بالمائة من الرضَّع العقدياتِ في خياشيمهم  nasopharynx.

  وتنظيف فم الطفل بماسحة swab أحد العوامل السببية أيضًا، إذ إن المخاطية الشدقية buccal mucosa تتسحج excoreated بهذه الطريقة، وتصبح مخموجة، وتـُلقـَّح الكائناتُ الحية في لعاب الطفل على حلمة الأم.

  وفي حين أن الخمج الصاعد من قرحة أو حلمة مشقوقة قد يُحْدِثُ التهاب الثدي، فإن قنوات الحليب في كثير من الحالات تصبح مسدودة بحطام ظهاري epithelial debris، مما يسبب الركود stasis. وتدعم هذه النظريةَ نسبةُ التهاب الثدي المرتفعة نسبيًا في السيدات المصابات بحلمة منكمشة. وبمجرد أن تتواجد العقديات داخل أنبورة ampulla القناة، فإنها تسبب تجلـُّـطَ الحليب، فتتكاثر الجراثيم داخل الجلطة بشكل سريع.

  الظواهر السريرية Clinical features. يبدي الثديُ المصابُ، كلـُّه أو جزءٌ منه في الغالب، علامات الالتهاب الحاد التقليدية، وهو في البداية التهاب الهلل cellulitis وفي النهاية يتكون الخراج.

  المعالجة Treatment. يجب معالجة المريضة في مرحلة التهاب الهلل بالصادَّات مثل فلوكساسيللين flucloxacillin ووضع الثدي في موضع الراحة والإرضاع من الثدي المقابل فقط. ويُفَرَّغ الحليب من الثدي المخموج بمضخة للثدي. ويساعد رفع الثدي، واستخدام الحرارة موضعيًا والمسكنات في تفريج الألم.

   وقد يتكون ‘الصادوم antibioma’ إذا استعملت الصادَّات بوجود قيح غير منزوح. وهذا تورمٌ كبيرٌ طاهرٌ sterile قاسٍ ومتوذمٌ ويحتاج إلى عدة أسابيع حتى ينصرف.

  ويجب شقُّ الثدي ونزحه إذا لم ينصرف الخمج خلال 24 ساعة أو إذا وجدت منطقة جاسئة indurated متوترة أو دلائل أخرى على وجود خراج مستبطن. ويمكن الكشف عن القيح برشف الإبرة. ولذلك فائدة مزدوجة تسمح بتشخيص السرطان الالتهابي في اللطاخة smear (الشكل 39-12).

  والتموج fluctuation علامة متأخرة بالمقارنة مع غالبية الأخماج الموّضَّعة، ويجب عدم تأخير الشقِّ incision حتى تظهر هذه العلامة. وتشكل المنطقة الجاسئة indurated قطاعًا دائريًا، وتشمل الإصابة ربع الثدي في الحالات المبكرة (الشكل 39-13)؛ والمنطقة أوسع من ذلك في كثير من الحالات المتأخرة (الشكل39-14). وعند الشك، يحدد تصوير فائق الصوت بوضوح المنطقة ‘الناضجة ripe’ للنزح.

  نزح الخراج داخل الثدي Drainage of an intramammary abscess. يُنفَّذ الشقُّ العادي باتجاه شُعِّي فوق القطاع المصاب. إلا أن الشقَّ حول اللعوة circumareoarolar يجب أن يـُفَضَّل لنتائجه المزوِّقة cosmetic الجيدة إذا سمح بالوصول إلى جميع المنطقة المصابة. ويمرُّ الشقُّ خلال الجلد واللفافة fascia السطحية. ثم يُغرز ملقاطٌ طويل داخل تجويف الخراج، ويجسُّ كلُّ جزء من الخراج مقابل رأس الملقاط بعد فتح فكـَّـيه، ويمكن جسُّ معظم مساكن loculi الخراج والدخول فيها. وبعد سحب الملقاط في النهاية، يتم إدخال أحد الأصابع، وتمزق باقي الحواجز. وما لم يقع تجويف الخراج في أعلى قطاعٍ من الثدي، يجب تنفيذ شق ٍّ مقابل في أكثر جزء متدلٍّ في الثدي، حيث يغرز أنبوبٌ للنزح. وفي هذه الحالة، أكثر من أي مكان آخر في الجسم، تبرز أهمية النزح المتدلي dependent drainage.

  التهاب الثدي من احتقان الحليب Mastits from milk engorgement عرضة للحدوث في وقت الفطام، وأحيانًا في أيام الإرضاع الأولى عندما تنسدُّ إحدى قنوات الحليب بحطام ظهاري epithelial debris. وفي الحالة الأخيرة، يصبح قطاع واحد من الثدي جاسئًا indurated  وموضع إيلام tender. ويسبب هذا الخمج مرضًا حُمـِّيًا، ويتكون الخراج بشكل شائع.

  التهاب الثدي تحت اللعوة Subareolar mastitis. وهو ليس التهاب ثدي حقيقي، ولكنه ينجم عن خمج غدة مونتجومري (الزهمية)، أو عن دمَّلٍ furuncle في اللعوة أو تحتها. واذا عادت المريضة طبيبها مبكرًا، تكون  هناك منطقة جاسئة indurated في الغالب لا تزيد على حبَّة الحمص. ومهما صغُر حجمها فإن القيح موجود هناك، إذا تم جسُّ كتله (الشكل 39-15)، ويجب نزح الخراج من دون تأخير. أما التمزق التلقائي، إذا سمح له بأن يحدث، فإنه لا يشفي الحالة، ويؤدي ببساطة إلى النكسِ والإزمان.

  الخراج المزمن داخل الثدي Chronic intramammary abscess. ويعقب النزحَ غيرَ الكافي أو المعالجة غير الحكيمة بالصادَّات (الصادوم antibioma)، وهو حالة يصعب تشخيصها جدًا، إذ عندما يتمحفظ الخراج داخل جدارٍ سميك من النسيج الليفي، لا يمكن تمييزه من السرطان من دون دليلٍ نسيجي من الخزع.

  الخراج المزمن تحت اللعوة Chronic subareolar abscess (المؤدي إلى ناسور الثدي mammillary fistula) - وقد يحدث خراجٌ راجع تحت حاد، أو مزمن، في غير وقت الإرضاع عند النساء في سنِّ الحمل. والحالة مضاعفةٌ متكررة لانكماش الحلمة الطويل الأمد، ويقتصر الخمج على جهازٍ واحدٍ من القنوات المسدودة. وينفجر الخراج ويهمد، إلا أن الكَرَّة تعود مرة بعد أخرى كلَّ بضعة شهور، فيتكوَّن ناسور ثديي مزمن (الشكل 39-16). وقد تؤدي التهاباتٌ غير خمجية، مثل توسُّع القنوات ductectasia، إلى تكوين الناسور.

  المعالجة Treatment. العلاج بالصادَّات الذي يعقبه الشقُّ  والنزح incision and drainage عديم الفائدة. ويجب معالجة الناسور بنفس الطريقة التي يعالج بها الناسور الشرجي، أي بفتح مساره وتصحينه saucerisation (الشكل 39-17).

  تدرن (السلّ) الثدي Tuberculosis of the breast، وهو نادر نسبيًا في البلدان المتطورة، ولكنه يشيع في البلدان النامية، ويرافق في العادة التدرن الرئوي النشيط أو التهاب العقد العنقية التدرني[1].

  ويحدث تدرن الثدي (الشكل 39-18) بدرجة أكبر بين النساء اللاتي وضعن مولودًا أو أكثر. ويأخذ عادة شكلَ خراجات مزمنة عديدة، ونواسير عديدة، ومظهرًا نموذجيًا واهنًا ويضرب لونُ الجلد الذي يحيط به إلى الزرقة. ويعتمد التشخيص على الفحص الجرثومي والنسيجي. وتجب معالجته بعلاج مضادات التدرن الكيماوي. والشفاء يتأخر عادة في كثير من الحالات. ويقتصر استئصال الثدي mastectomy على المرضى المصابين بخمجٍ ثمالي مثابر persistent residual infection.

  داء الشعِّيات في الثديActinomycosis of the breast  وهو أكثر ندرة من الحالة السابقه. وتبدي الآفات خصائص داء الشعِّيات الأساسية في الوجه والرقبة (الفصل 7).

  مرض الإفرنجي في الثديSyphilis of the breast . لقد تمت الإشارة (سابقًا) إلى القرح الأولي primary chancre  في الحلمة. وتشمل الآفات الثانوية التهاب الثدي الإفرنجي المنتشر.

  الخراج خلف الثدي Retromammary abscess (الشكل 39-19). وهنا يقع القيح في الأنسجة الخلوية خلف الثدي، وفي الغالبية العظمى من الحالات، لا يتصل الخراج بالثدي الحقيقي. وينشأ الخراج خلف الثدي عادة من ضلعٍ متدرن (تدرني)، أو دميومٍ haematoma مخموج، أو ربما من دبيلةٍ empyema مزمنة (انظر الفصل 40)، ويجب أن يُوجَّه العلاج إلى تفريج هذه الحالات. ويسمح الشقُّ تحت الثدي submammary  incision بإبعاد الثدي من المجال الجراحي حسب الضرورة.

التهابات الثدي Inflammations of the breast

مرض موندور* Mondor’s disease عبارة عن التهاب الوريد الخثاري thrombophlebitis في أوردة الثدي وجدار الصدر الأمامي السطحي (الشكل 39-20)، مع أنه يمكن أن يُشاهد في الذراع.

  وسبب التهاب الوريد الخثاري، في غياب الأذى أو الخمج - مثل سبب التهاب الوريد الخثاري التلقائي في المواقع الأخرى - غامض. والظاهرة الواصمة pathognomonic هي حبل متخثر تحت الجلد يكون عادة ملتصقًا به. وعندما يُمَطُّ الجلد فوق الثدي نتيجة رفع الذراع، يظهر بوضوح أخدودٌ ضحلٌ تحت الجلد موازٍ للحبل. والتشخيص التفريقي هو التوغل اللمفي lymphatic permeation من سرطان ثدي  خفيّ. والعلاج الوحيد المطلوب، هو تقييد حركة الذراع. وفي كلِّ الأحوال، تخمد الحالة خلال بضعة شهور من دون رجعة recurrence أو مضاعفات أو تشوه.         

  توسُّع القنوات Ductectasia. وهو عبارة عن توسُّعَ قنوات الثدي، يرافقه التهاب حول القنوات، وإمراضه غامض ولم يتفق عليه في جميع الحالات. والوصف النموذجي لإمراض توسع القنوات يقول إن مرحلة الاضطراب الأولى عبارة عن توسع قناة حليب كبيرة واحدة أو أكثر تمتلئ بإفرازات راكدة لونها بني أو أخضر. وهذه قد تنجُّ discharge. وتثير هذه السوائل انفعالاً متهيجًا في الأنسجة المحيطة مما يؤدي إلى التهاب الثدي حول القنوات أو حتى إلى الخراج وتكوين الناسور. وتتكون في بعض الحالات كتلة قاسية تحت اللعوة تشبه السرطان.

  وفي النهاية، يتكون التليف الذي ربما أحدث انكماش الحلمة.

  والنظرية البديلة توحي بأن التهاب حول القنوات هو الحالة المبدئية، وأن الخمج الجرثومي اللاحيوائي anaerobic يوجد في بعض الحالات.

  وقد تم الكشف عن ترافق التهاب حول القناة الراجع والتدخين الذي ربما يوحي باعتلال شرياني arteriopathy كعامل يساهم في سببيات المرض.

  الظواهر السريرية (بيركيت*) Clinical features (Birkett). إن نجيج الحلمة (مهما كان لونه، ولكنه دائما تقريبا مائي أو مثل الدم المتجلط) (الشكل 29-21) والكتلة تحت اللعوة والخراج وناسور القناة الثديية و/أو انكماش الحلمة (انظر الشكلين 39-7 و39-17) هي الأعراض التي تشيع أكثر ما يمكن. وقد يصاحب وجع الثدي mastalgia  هذه الحالة.

  المعالجة Treatment. يجب استبعاد السرطان إن وجدت كتلة أو انكماش حلمة بالحصول على صورة ثدي mammogram وفحص خلوي أو نسيجي سلبي. واذا بقي أي شك، وجب استئصال الكتلة.

  وقد يـُجَرَّب العلاج بالصادَّات، وأكثر دواء مناسب هو فلوكلوكساسيللين وميترونيدازول. ولكن الجراحة كثيرًا ما تكون الخيار الوحيد الذي يُرجَّح أن يـُحْدِثَ شفاء هذه الحالة المشهورة بصعوبتها، وتتألف من استئصال جميع القنوات الكبيرة (عملية هادفيلد، انظر سابقًا).