سرطان الثدي CARCINOMA OF THE BREAST

          سرطان الثدي أكثر سرطان يسبب الوفاة في البلدان الغربية ويصيب نصف مليون امرأة سنويًا على نطاق عالمي. وقد تم عام 1985 تشخيص 719000 حالة جديدة في العالم. وينشأ المرض عند امرأة  بين كلِّ 12 امرأة  خلال حياتهن في انجلترا وويلز، بالرغم من وجود دليل على أن المرض قد تقهقر بعض الشيء في العقد الأخير.

 

الشكل 39-25 استقصاء كتلةٍ في الثدي.

 

العوامل السببية Aetiological factors  

          جغرافية Geographical. يحدث السرطان بشكل شائع في العالم الغربي، وهو وراء 3-5 بالمائة من الوفيات، ومع ذلك فهو نادر في اليابان. وأما في الدول النامية فإنه وراء 1-3 بالمائة من الوفيات.

  السن Age . سرطان الثدي نادر جدًا قبل سن العشرين، وبعد ذلك تزداد النسبة باطراد حتى يصاب حوالي 20 بالمائة من النساء قبل سن التسعين.

  الجنس Gender. واحد بالمائة فقط من مرضى سرطان الثدي من الذكور.

   الوراثة Genetic. يحدث السرطان بين النساء اللاتي لديهن تاريخُ سرطانِ ثديٍ عائلي أكثر مما يحدث عند المواطنات عامة. وقد كشفت دراسات تحليل الارتباط الوراثي أن هناك شذوذًا موجودًا بكثرة في الذراع القصيرة لكروموسوم 17 في هذه النسوة اللاتي لديهن تاريخٌ عائلي لسرطانِ ثديٍ مبكرِ النشأة - أما الجين gene الحقيقي فمازال بانتظار الاستنسال cloned. وبالرغم من أن هذا الشذوذ ربما يفسر أقل من 10 بالمائة من سرطانات الثدي، فإن تأثيراته ستكون كبيرة جدًا فيما يتعلق بالمشورة التي تُقَدَّم لهذه النسوة ومنع السرطان عندهم. ويتم العثور باستمرار على ألغاز وراثية موجهة لحل أسباب سرطان الثدي، ومنها الطفرات في الجين ‘كابت الورم tumour suppressor gene’، p53، الموجود في أشكال واسعة من السرطانات.

  القوت Diet. بما أن سرطان الثدي ينتشر بين النساء في العالم المتطور بشكل شائع جدًا، فربما لعبت عواملُ قوتية دورَها في سببياته. وتوجد أدلة متزايدة على أن هناك علاقةً بين قوتٍ غنيٍّ بالأحماض الدهنية المشبَّعة saturated fatty acids وسرطان الثدي، وقد يكون فيتامين ج vit. C واقيـًا. وقد يكون مدخول الكحول المرتفع مرتبطًا بزيادة خطورة نشأة سرطان الثدي.

  عوامل صِمَّاوية Endocrine. يشيع سرطان الثدي أكثر بين النساء العائطات nulliparous، ويبدو أن الإرضاع واقٍ بشكل خاص. ومن الأمور الواقية أيضًا وضع المولود الأول في سنٍّ مبكرة، خاصة إذا رافق ذلك بدءُ إحاضة menarche متأخر وإياسٌ مبكر. ومن المعروف أن سرطان الثدي في النساء بعد الإياس يشيع أكثر بين البدينات. ويعتقد أن ذلك ينشأ عن تحويل هرمونات الستيرويد بشكل متزايد إلى إستراديول oestradiol في دهون الجسم. أما دور الهرمونات من منشأ خراجي، وبالذات حبوب منع الحمل وعلاج الهرمونات التعويضي، في نشأة سرطان الثدي فهو مثارُ جدلٍ أكبر، ولكن يمكن القول بشيء من الثقة بالنسبة لمعظم النساء، إن فوائد هذه العلاجات أكثر بكثير من خطورتها المزعومة.

          المرضيات Pathology

قد ينشأ سرطان الثدي في أيّ مكانٍ في ظهارة epithelium جهاز القنوات: بين نهاية القنوات الحليبية عند الحلمة ومجموعة القنوات الانتهائية الموجودة في فصيصات الثدي. وقد يكون في موضعه in-situ تمامًا - وهي ظاهرة تشيع بشكل متزايد مع مجيء تقصي سرطان الثدي - أو يكون سرطانًا غازيًا invasive cancer. ودرجات التمايز differentiation الموصوفة ثلاث درجات grades: جيد التمايز well differentiated ومتوسط التمايز وسيء التمايز. وسرطان القناة ductal carcinoma أكثر نوع شائع، ولكن السرطان الفصيصي lobular carcinoma يحدث فيما يصل إلى 10 بالمائة من الحالات، بالرغم من أن هذا قد يكون ممزوجًا. وتشمل الأنواعُ النادرة التي تحمل إنذارًا أفضل السرطانَ الغرواني colloid وتفرز خلاياه مادةً مخاطانية غزيرة، والسرطانَ اللبي medullary وتوجد فيه صفائح مصمتة من خلايا كبيرة مصحوبة في الغالب بانفعال لمفاوي lymphocytic شديد. والسرطان النبيبي tubular. ويكثر أن يكون السرطان الفصيصي الغازي invasive lobular carcinoma متعدد البؤرات و/أو بالجانبين.

  السرطان الالتهابي Inflammatory carcinoma. وهو لحسن الحظ سرطان نادر شديد العدوانية، ويظهر بثدي متورم مؤلم دافئ ومعه وذمة جلدية تنجم عن انسداد الأوعية اللمفية تحت الأدمة  subdermal بالخلايا السرطانية. ويصيب السرطانُ الالتهابي ثلثَ الثدي على الأقل وقد يحاكي خراج الثدي. ويؤكـَّـد التشخيص بالخزع ويبين خلايا سرطان غير متمايز.

  السرطان في موضعه Carcinoma in situ سرطان يسبق الغزو preinvasive، لم يخترق غشاء الظهارة القاعدي epithelial basement membrane. لقد كان هذا موجودةً لاأعراضيةً عادة ونادرة سابقًا في عينات الخزع، ولكنه أصبح شائعًا بشكل متزايد نتيجة مجيء التقصي بتصوير الثدي. وقد يكون السرطان في موضعه in situ قنواتيًا ductal (DCIS)[1] أو فـُصيصيًا lobular (LCIS)[2]، والأخير غالبًا ما يكون متعدد البؤرات وبالجانبين. وكلاهما واسمان لنشأة السرطان الغازي لاحقًا، وينشأ في 20 بالمائة من الحالات على الأقل. ومع أن استئصال الثدي شاف، فإن ذلك علاج مفرط في كثير من الحالات، والمعالجة المفضلة للسرطان في موضعه in situ تنتظر عددًا من التجارب السريرية clinical trials.

  مرضُ باجيت* في الحلمة Paget's disease of the nipple (الشكل 39-26). وهو عبارة عن مظهر سطحي يدل على سرطان ثدي مستبطن. ويظهر على شكل حالة تشبه الأكزيمة في الحلمة واللعوة، ويستمر بالرغم من المعالجة الموضعية. وتتآكل الحلمة ببطء وتختفي بالنهاية. واذا تُركت، يصبح السرطان المستبطن واضحًا سريريًا عاجلاً أم آجلاً. وهكذا إذن، يجب خزعُ أكزيمة الحلمة إذا كان هناك أي شك حول سببها. ويتميز مرض باجيت مجهريًا بوجود خلايا بيضاوية كبيرة مع هيولي cytoplasm وفير واضح، ينصبغ بشكل باهت، في طبقة مالبيجي Malpighian layer في البشرة.

 

الشكل 39-26 مرض باجيت في الثدي.

 

انتشار سرطان الثدي The spread of mammary carcinoma

الانتشار الموضعيLocal spread . يزداد الورم حجمًا ويغزو أجزاء أخرى من الثدي. وينزع إلى إصابة الجلد واختراق العضلتين الصدريتين pectorals، وحتى جدار الصدر.

  الانتشار اللمفي Lymphatic spread. ويحدث مبدئيًا في العقد اللمفية الإبطية والعقد اللمفية الثديية الداخلية internal mammary. ولا يحدد موقعُ الورم في داخل الثدي موقعَ العقد التي تصاب،  فالأورام الإنسية تنتشر بنفس الدرجة إلى العقد الإبطية مثل الأورام الوحشية. وإصابة العقد اللمفية ليس بالضرورة حادثًا مرتبًا زمنيًا في تطور السرطان، ولكنه واسمٌ لقدرة ذلك الورم النقيلية. وقد تصاب في المرض المتقدم العقدُ فوق الترقوة supraclavicular،  أو أيُّ عقدٍ بالجانب المقابل.

  الانتشار بتيار الدمSpread by blood stream . تحدث النقائل الهيكلية عن هذه الطريق (حسب الترتيب) في الفقرات القَطَنية وعظم الفخذ والفقرات الصدرية والأضلاع والجمجمة؛ وهي عمومًا حالـَّةٌ للعظم osteolytic. وتحدث النقائل في الكبد والرئتين والدماغ، وأحيانًا في الكظرين adrenals والمبيضين.

 

الشكل 39-27 سرطان قناة غازي (صلدscirrhous ) في الثدي الأيمن، في الربع الأعلى الوحشي في المرحلة الثالثة. لاحظ انكماش الثدي وارتفاعه مع انكماش الحلمة.

 

 

الشكل 39-28 نسبة سرطان الثدي في كل ربع منه. (احصائيات مارشال وهيجين بوتام.)

الظهور السريري Clinical presentation

إن سرطان الثدي يبدأ أكثر ما يمكن في الربع العلوي الخارجي من الثدي (الشكلان 39-27 و39-28) بالرغم من أن أي جزء منه، بما في ذلك الذيل الإبطي، يمكن أن يصاب. وتظهر معظم سرطانات الثدي على شكل كتلة قاسية قد يصحبها انكماش الحلمة.

  وبتقدم المرض موضعيًا، يمكن العثور على اصابة الجلد بـ قشرة البرتقال peau d’orange (الشكل 39-29) أو تقرُّحٍ صريحٍ وتشبثٍ بجدارِ الصدرِ وكتلةٍ منفطرة fungating (الشكل 39-30). 

 

الشكل 39-29  قشرة البرتقال peau d’orange في الثدي الأيمن.

الشكل 39-30 المرحلة الثالثة. سرطان منفطر fungating ضخم في الثدي الأيمن مع عقد لمفية إبطية متضخمة. . سانجي ب. ثاكور، بانتا، الهند.)

الشكل 39-31 تفريسة عظم نظائرية تبين ‘نقاطـًا حارةً hot spots’ متعددة نتيجة النقائل.

 

ويوصف غزو الجلد الواسع حول جدار الصدر بـ درعٍ سرطاني cancer-en-cuirasse. وتظهر عشرون بالمائة من سرطانات الثدي إما بمرض متقدم موضعيًا أو بأعراض مرض نقيلي. ويجب أن تخضع هؤلاء المريضات الي تقييم يحدد المرحلة staging حتى يتبين اتساع المرض تمامًا. وهذا يشمل فحصًا سريريًا دقيقًا وصورة صدر شعاعية وفوسفاتيزًا قلويـًا مصليـًا وجاما جلوتامين ترانس أمينيز (gamma-GT) مع فائق الصوت للكبد إذا كانت هذه شاذة، وتفريسة عظم نظائرية (الشكل 39-31). وهذا مهم في المعالجة والإنذار جميعًا - فالمريضة المصابة بنقائل حَشَوية visceral واسعة قد تحقـِّق بقيا survival أطول بنوعية جيدة بعد استعمال العلاجين الهرموني والكيماوي، ولكنها لا يرجح أن تستفيد من الجراحة إذ إنها ستموت من النقائل قبل أن يشكل المرض الموضعي أي مشكلة. ومن ناحية ثانية، يندر أن تحتاج المريضات المصابات بورم صغير نسبيًا (أقل من 5 سم) يقتصر على الثدي والعقد اللمفية بنفس الجهة، إلى تحديد المرحلة زيادة على الفحص السريري الجيد، لأن نسبة العثور على نقائل بعيدة متدنية.

الظاهرة الناجمة عن الانسداد اللمفي في سرطان الثدي المتأخر Phenomena resulting from lymphatic obstruction in advanced breast cancer

قشرة البرتقال peau d' orange تنجم العلامة عن وذمة لمفية جلدية. ولا ينتفخ الجلد في أماكن ارتباط الجلد المرتشح المقيَّد بالقنوات العَرَقية الذي يؤدي إلى مظهرٍ يشبه قشرة البرتقال، وتشاهد الظاهرةُ نفسُها أحيانًا فوق الخراج، خاصة فوق الخراج المزمن.

  الوذمة المتأخرة في الذراع Late oedema of the breast. وهي مضاعفة مزعجة من مضاعفات جراحة سرطان الثدي، وبالذات عندما يتم الجمع بين تسليخ العقد الإبطية تسليخًا جذريًا، ومداواة الإبط بالاشعة. ومع ذلك، يمكن أن تحدث بعد أي من العلاجين بمفرده، وتظهر بعد العملية بزمن يمتد بين عدة أشهر وسنوات.  وفي الغالب لا يوجد سبب محرِّضٍ عادة، لكن يجب استبعاد رجعة الورم لأن ارتشاح الورم في الإبط قد يؤدي إلى تورم الذراع نتيجة الانسداد اللمفي والوريدي معـًا. والارتشاح الورمي مؤلم في الغالب نتيجة إصابة الأعصاب.

  والطرف المتوذم عرضة للخمج الجرثومي عقب رضح بسيط تمامًا، وهذه تتطلب معالجة حثيثة بالصادَّات. ومعالجة الوذمة المتأخرة ليست ناجحة، ولكن رفع الذراع أو استعمال جورب مرن  elastic stocking أو جهاز ضغط هوائي قد تكون مفيدة.

  الدرع السرطانيCancer-en-cuirasse . وهنا يكون جلد الصدر مرتشحًا بالسرطان وقد شُبِّه بلباس مثل الدرع (والـ Cuirasse  عبارة عن صفيحة من الجلد أو المعدن (درع) يلبسها الجنود).  وقد تكون مصحوبة بذراع متورم تورمًا فاحشًا. تظهر الحالة عادة في حالات الرجعة الموضعية بعد استئصال الثدي، وأحيانًا تشاهد عقب تشعيع جدار الصدر. وقد تستجيب الحالة إلى معالجة مجموعية ملطـِّفة palliative systemic treatment ولكن الإنذار بالنسبة إلى الحياة سيء.

  الغرن الوعائي اللمفي Lymphangiosarcoma (الشكل 39-32). وهو مضاعفة نادرة من مضاعفات الوذمة اللمفية بعد استئصال الثدي، وتظهر بعد سنوات عديدة من المعالجة الأصلية. وتأخذ شكل عقيدات متعددة تحت جلد الطرف العلوي، ويجب تمييز الحالة من سرطان الثدي الراجع. والإنذار سيء، ولكن بعض الحالات تستجيب للأدوية السامة للخلايا أو التشعيع. وقد يُسْتَدْعَى البتر أحيانًا بين عظم الكتف scapula  وجدار الصدر (الربع الأمامي forequarter).

 

الشكل 39-32 غرن وعائي لمفي وقد نشأ بعد 3 سنوات من استئصال الثدي الجذري. والمريضة في صحة جيدة بعد 6 سنوات من البتر الربعي الأمامي  forequarter. . ب. سينج، FRCS، كرشنة، الهند.)

 

تحديد المراحل في سرطان الثدي Staging of breast cancer

هناك نظامان تقليديان لتصنيف سرطان الثدي يعتمدان بشكل سائد على تحديد مرحلة المرض السريرية. وهذان هما نظام مانشيستر ونظام مراحل الاتحاد الدولي ضد السرطان International Union Against Cancer وع ن TNM (ورم، عقد، نقائل tumour, nodes, metastases). وهذه موضخة في الجدول 39-2.

 

الجدول 39-2 تحديد مراحل سرطان الثدي

 

و T

 

ع N

 

ن M

مرحلة مانشيستر

درجة الورم

المدى السريري

درجة العقد

المدى السريري

النقائــل البعيدة

TIS

TIS

ورم لايجس

N0

لا نقائل عقدية

M0=لا نقائل بعيدة معروفة

I

T1

< 2 سم

N0

لا نقائل عقدية

M0=لا  نقائل بعيدة معروفة

II

T2

2- 5 سم

N1

نقائل إبطية مصابة متحركة

M0=لا نقائل بعيدة معروفة

III

T3

> 5 سم

N2

نقائل إبطية مصابة ثابتة

M0=لا نقائل بعيدة معروفة

IIIb

T4

أي حجم يغزو الجلد وجدار الصدر

N3

عقد لمفية فوق ترقوة نفس الجهة

M0= لا نقائل بعيدة معروفة

IV

 

 

 

 

M = نقائل بعيدة معروفة

  وتعني التقسيمات الفرعية في نظام وع ن TNM الآن أن هناك سبع مراحل (و T)، وأربع مراحل (ع N)، وثلاث مراحل (ن M)، لتسمح بـ 180 جمعًا محتملاً. ويعتمد تحديد مرحلة العقد اللمفية باثولوجيًا على عدد العقد اللمفية وبذلك على نطاق الجراحة، وأيضًا على درجةِ مثابرةِ اختصاصي الأمراض في البحث عن الترسبات الورمية في داخل العقد. ويعتمد تحديد مرحلة (ن M) على نوع الاستقصاءات التي  تُجرى - وبذلك تختلف بين المراكز الطبية. وتحديد المرحلة يعتمد على المراقب.

  وبالرغم من أن الإنذار يرتبط بشكل عام مع المرحلة، فإن عوامل أخرى تؤثر في الإنذار ويجب تقييمها؛ مثلا، لا يشمل مَنْسِبُ نوتينجهام الإنذاري Nottingham Prognostic Index حجمَ الورم وحالةَ العقد اللمفية بل يشمل أيضًا درجةَ الورم tumour stage.

  ويدل تحديد المرحلة التقليدي بشكل عام على نوع المعالجة المطلوبة، ولكن العوامل الأخرى أيضًا قد تكون مهمة بنفس الدرجة. فعلى سبيل المثال، تتطلب المعالجة الجراحية لأورام الثدي الصغيرة، مرحلة 1 أو 2 (و1 T1 أو و2 T2) استئصالاً موضعيًا واسعًا في العادة بدل استئصال الثدي - ولكن ربما يلزم إجراء الأخير إذا كان الثدي صغيرًا، أو كان الورم مركزيًا أو متعدد البؤرات، أو إذا فضل المريض ذلك. وبالمثل لا يتقرر استعمال العلاج المجموعي المساعد adjuvant systemic therapy بحجم الورم  وحالة العقد اللمفية فقط، ولكن ايضًا بالوسائل البيولوجية مثل حالة مستقبلات الاستروجين وعمر المريضة وحالتها الإياسية، وفي حالة التاموكسيفين، فقد يُوصى به بغض النظر عن المتغيرات السريرية المرضية clinicopathological variables.

  وهكذا، كلما امتلكنا معرفةً أكبر حول المتغيرات البيولوجية التي تؤثر في الإنذار، أصبح واضحًا أكثر أن هذه العوامل (التي ستبحث بتفصيل أكبر فيما بعد)، وليس تحديد المرحلة التشريحي، تؤثر في النتيجة والمعالجة. وربما تعتمد الطريقة الواقعية المرجحة على تصنيف المريضات حسب المعالجة التي تلزمهن. وهذا مبين في الجدول 39-3.

 

إنذار سرطان الثدي Prognosis of cancer breast

أفضل مؤشرين على الإنذار المتوقع في سرطان الثدي ما زالا حجم الورم وحالة العقد اللمفية، ويوضح الشكل 39-33 هذا. ومن المعروف مع ذلك، أن بعض الأورام الكبيرة تبقى محدودة بالثدي لعقودٍ، بينما لا تخضع بعض الأورام الصغيرة جدًا للشفاء عند التشخيص. ولهذا لا يعتمد إنذار سرطانٍ ما على عمره الزمني، وإنما يعتمد على قدراته الغازية والنقيلية. لقد تم وصف عدد من العوامـل الإنـذارية في محاولـة لتحــديـد أيٍّ من الأورام يسلك سلوكًا

 

الجدول 39-3 تصنيف واقعي لسرطان الثدي

 

              مجموعة

بقيا 5 - سنوات تقريبا (%)

 

 

أمثلة

 

 

معالجة

‘خطورة متدنية جدا’

سرطان ثدي أولي

> 90

سرطان قناة في موضعه، نوع نبيبي أو خاص

موضعية

‘خطورة متدنية’

سرطان ثدي أولي

70-90

عقد سلبية مع فحص نسيجي جيد

موضعية

ناحية ± مجموعية

‘خطورة عالية"’سرطان ثدي أولي 

> 70

عقد ايجابية مع فحص نسيجي غير جيد

موضعية

ناحية + مجموعية

متقدم موضعيًا

> 30

أولي كبير (5 سم) أو نوع التهابي

مجموعية أولاً

نقيلي

لا ينطبق

 

مجموعية أولاً

المعالجة المجموعية تبدأ عادة بتاموكسيفين

 

الشكل 39-33 معدلات البقيا survival rates النسبية للمرحلة السريرية عند ظهور سرطان الثدي، 1975-1985. (حددت المراحل تبعا لنظام مانشيستر.) (نقلا عن حملة بحوث السرطان.)

عدوانيًا، وبذلك تكون بحاجة إلى معالجة مجموعية مبكرة. وهذه تشمل درجة الورم النسيجية وحالة المسقبلات الهرمونية ووسائل تكاثر الورم (مثل نسبة طور S (طور الانفصال separation phase) ومَنْسِب وسم الثايميدين thymidine-labelling index)، وتحليل عامل النمو وقياس الأنكووجين oncogene أو نتاجه. وهناك عوامل أخرى كثيرة قيد البحث، ولكن ما ثبت للآن هو أن قيمتها العملية في معالجة المريضات ضئيلة.


 

[1]  Ductal carcinoma in situ.

[2]  Lobular carcinoma in situ

*     سير جيمس باجيتSir James Paget ، 1814-1899. جراح، مستشفى سانت بارثولوميو، لندن.

 

العصبية
الصدرية
القلبية
الوعائية
الهضمية
الغدية
الجلدية
الجهاز الحركي
البولية التناسلية
العينية
الانتانية
الثدي
المناعة و غرس الأعضاء
علم الأورام
آفات العنق
الجراحة - أساسيات
أسنان و لثة
مواضيع طبية متنوعة
اليد
القدم
الوجه
الفم والخدين
اللسان
الفكان
الأنف
الأذن
الغدد اللعابية
البلعوم و اللوزات
الحنجرة