أمراض الثدي الحميدة BENIGN BREAST DISEASES

          وهذا أكثر سبب شائع من أسباب مشكلات الثدي - وتشكو حوالي 30 بالمائة من النساء من اضطراب ثدي حميد يحتاج إلى معالجة في فترة من فترات حياتهم. وأكثر عَرَضٍ شائع هو الألم (47 بالمائة) وكتلة (35 بالمائة). وهدف المعالجة هو استبعاد السرطان، ومعالجة أي أعراض باقية بمجرد استبعاده.

  ويمكن تصنيف أمراض الثدي الحميدة (باستثناء الأورام) بالطريقة الآتية:

          ·       زيغ التطور والأوب السويين (أنداي ANDI) (أثداء كتيلة lumpy، أو ايلام أو كتلة ملساء) (انظر لاحقًا)

  - وُرام غدي ليفي fibroadenomatosis

  - عقادة دورية cyclical nodularity

  - غُدوم ليفي fibroadenoma

          ·       توسع القنوات duct ectasia/التهاب ثدي حول القنوات periductal mastitis

  - نجيج من الحلمة وانكماشها

  - خراجات

  - ناسور حلمي mamillary fistula

          ·       فرط تنسج ظهاري epithelial hyperplasia

          ·       متعلق بالحمل pregnancy related

  - قيلة لبنية galctocele

  - خراج نِفاسي puerperal abscess

          ·       اضطرابات ولادية congenital disorders

  - حلمة منكمشة

  - أثداء/حلمات مزيدة عدديًا supernumary  

          ·       اضرابات غير ثديية non-breast disorders

  - مرض تيتز* Tietz’s disease

  - كيسات زهمية sebaceous cysts وحالات جلدية أخرى

زيغ التطور والأوب السويين

Aberration of Normal Development and Involution (ANDI)

التسمية Nomeneclature. وتسميته مرض ثديي حميد، مربكٌ جدًا. وذلك لأن نفرًا من المعالجين السريريين واختصاصيي الأمراض  عكفوا خلال القرن الماضي على وصف التغيرات الفسيولوجية والعمليات المرضية تبعًا لمختلف المصطلحات الفنية السريرية والمرضية والسببية. وإضافة لما يحدثه ذلك من إرباك، فإن المرضى غالبًا ما يجزعون على نحوٍ غير ملائم، أو يعالجون معالجةً مفرطة، نتيجة وضع اسمٍ مرضي لأحد أشكال التطور الفسيولوجي - وكحلٍّ لهذا الإرباك، تم تطوير نظام جديد وصفته عيادة الثدي في كارديف في ويلز: ANDI. (أطلق على هذه الحالة أسماء مختلفة كثيرة: المرض الكيسي الليفي fibrocystic disease والورام الغدي الليفي fibroadenosis والتهاب الثدي المزمن chronic mastitis واعتلال الثدي mastopathy.)

  السببياتAetiology . الثدي بِنية دينمية تتعرض إلى تحولات عديدة خلال الفترة التوالدية في حياة النساء، يُضاف إلى ذلك التحولاتُ الدورية خلال الدورة الحيضية. وهذا موضَّح في الشكل 39-22. وإمراض زيغ التطور والأوب السويين ANDI يشمل اضطرابات في فسيولوجيا الثدي تمتد من الحد السوي إلى عمليات مرضية محددة تمامًا. والعلاقة بين مظهر الثدي النسيجي والأعراض كثيرًا ما تكون ضئيلة.

  خطورة الخباثة الناشئة برفقة أمراض الثدي الحميدة Risk of malignancy developing in association with benign breast pathology. وهذه الخطورة النسبية المبنية على الظواهر النسيجيـة المختلفـة التي تشاهد في الخزعة موضَّحة في الجدول 39-1.

                     المرضيات Pathology. تبدو المناطق المصابة في الثدي  عيانيًا macroscopically بيضاء أو صفراء، وقوامُها يشبه المطاط الهندي، ولكنها لا تبدي أبدًا طابع السرطان الرمادي القاسي ذي المنسوج الرملي. ويتألف المرض مجهريًا من خمس ظواهر في الأساس، تختلف في مداها ودرجتها من ثديٍ لآخر - وهذه الظواهر هي:

          ·       تكوُّن الكيسةCyst formation . تكوُّن الكيسات حتمي تقريبًا، وتتباين في حجمها تباينًا كبيرًا.

          ·       التليُّفFibrosis . ويختفي النسيجان الدهني والمرن elastic، ويستبدلان بتربيقات trabeculae ليفية كثيفة بيضاء. ويضغط النسيجُ الليفي هذا على القنواتِ ويؤدي إلى تكوُّن الكيسات. ويُرتشَح النسيج الخلالي interstitial بخلايا التهابية مزمنة.

          ·       فرط التنسج Hyperplasia في الظهارة التي تبطن القنوات والعنيبات acini قد يحدث مع انعدام نمطي atypia أو من دونه.

          ·       الوُرام الحليمي Papillomatosis. إن فرط التنسج heyperplasia  الظهاري قد ينتشر بشكلٍ واسع، بحيث يؤدي إلى نمو حُلَيْمومي papillomatous مفرط داخل القنوات.

   الظواهر السريرية Clinical features. تشمل أعراض زيغ التطور والأوب السويين ANDI منطقة من الكتل (نادرًا كتلة منعزلة) و/أو ألم (وجع الثدي mastalgia).

  والكتلة الحميدة المتميزة في الثدي هي في الغالب كيسة أو غُدُّوم ليفي fibroadenoma. وتحدث الشحمومات lipomas نادرًا، أما الأمراض الأخرى فلا تستحق الذكر.

  وقد تكون الكُتَليّة lumpiness بالجانبين وغالبًا في الربع الأعلى الخارجي أو بدرجة أقل، تقتصر على ربعٍ واحدٍ في أحد الثديين. وقد تحدث التغيرات بشكلٍ دوري بزيادة الكُتَلية والإيلام جميعًا قبل الفترة الحيضية.

  وألم الثدي غير الدوري noncyclical يشيع أكثر بين النساء بعد الإياس أو حوله، وقد يصاحب زيغَ التطور والأوب السويين ANDI أو التهابَ الثدي حول القناة periductal mastitis، أو يكون رجيعًا  referred (مثلاً من اضطرابات عضلية هيكلية). وحوالي 10 بالمائة من سرطانات الثدي مؤلمة عند ظهورها.

  معالجة الأثداء الكتيلة Treatment of lumpy breast. إذا كان المعالج السريري واثقًا بأنه يتعامل مع شذوذٍ متميز (وقد يدعم هذه الثقة السريرية بتصوير الثدي أو تفرسِ فائق الصوت ultrasound scanning حسب الظروف)، فإنه يجب بدايةً أن يطمئِن المريضة بشكل حازم. ويجدر به أن يعاين المريضة في فترات مختلفة أثناء دورة الحيض، مثلا بعد 6 أسابيع من الزيارة الأولى، وغالبًا ما تنصرف العلامات السريرية في ذلك الوقت. وهناك نزعة لجعل النساء المصابات بأثداء كتيلة يقلقن من غير داع، ويُعرَّضن إلى عدة خزعات عشوائية، لأن المعالج السريري يفتقد الجرأة للتعبير عما يعتقده.

  معالجة ألم الثدي Treatment of mastalgia. قد يصبح المُ الثدي الدوري الصريح مشكلةً سريرية بارزة عندما يُنَغـِّـصُ الألمُ والإيلامُ حياةَ المريضة ويؤرِّق نومَها ويُفسِد نشاطَها الجنسي. وطمأنة المريضة في البداية بأن الأعراض لا يصاحبها عمليةٌ مرضية خبيثة، يساعد غالبية النساء. ويجدر بالمريضة أن تدون مذكرات يومية أيضًا، حتى تساعدها في رصد نمط ألمها طوال الشهر وتحدد الألم إذا كان وجعَ ثديٍ دوريٍّ cyclical mastalgia حقـًّا أم نمطـًا غيرَ دوريٍّ من ألم الثدي الذي يشيع بدرجة أقل بكثير. واذا لم تكن طمأنةُ المريضة كافية، فعندها يُنصَح بتقديم مخططٍ متصاعد للمعالجة:

  1- استبعد السرطان

               ¯                                                                         

  2- طمئن المريضة

      ¯              

  3- جدول للألم

   ¯ 

   4- زيت زهر الربيع الليلي evening primrose oil ¬ دانزول danzol ¬ تاموكسيـفِن tomoxifen.

  وزيت زهر الربيع الليلي يفيد أكثر من نصف هؤلاء النساء تقريبًا إذا أعطي بجرعات كافية طيلة 3 شهور. أما بالنسبة لأولئك المصابات بأعراض مستعصية، فيمكن إعطاء مثبِّط برولاكتين مثل دانزول danzol. ويندر جدًا أن تكون هناك ضرورة لوصف مضاد الاستروجين مثل تاموكسيـفِن tomoxifen أو شادَّة محررة هرمون اللوتنة luteinising hormone releasing hormone (LHRH agonist)، حتى تُحْرَم ظهارةُ الثدي من الباعث الاستروجيني oestrogenic drive.

  أما بالنسبة إلى ألم الثدي غير الدوري، فمن المهم أن تُستبعَد الأسباب خارج الثدي، وقد يكون ضروريًا في أحيان نادرة إجراء خزع من منطقة الإيلام الموضَّعة التي قد تتضمن سرطانًا في مرحلته قبل السريرية. وقد تتم المعالجة بمسكنات غير ستيرويدية أو بوضع مبنج موضعي في ‘نقطة الإثارة trigger spot’.

الكيسات Cysts

تحدث هذه الكيسات أكثر ما يمكن في عقد الحياة التوالدية الأخير بسبب الأوب غير المتناسق في السدى stroma والظهارة epithelium. وكثيرًا ما تكون متعددة، وقد تحاكي الخباثة. ويوثَّق التشخيص بالرشف و/أو تخطيط الصدى.

  المعالجة Treatment. يمكن رشف كيسة وحيدة أو جمع من الكيسات. وليس هناك حاجة لمعالجة إضافية إذا انصرفت تمامًا، ولم يكن السائل منصبغًا بالدم، ولم يَعُدْ يُمارَسُ فحص سائل الكيسة خلويًا روتينيـًا. واذا كانت هناك كتلة ثمالية residual lump أو كان السائل منصبغـًا بالدم، ينصح باستئصال موضعي للتشخيص النسيجي، وكذلك الأمر إذا تكرر تكوين السائل، عندئذ يجب استبعاد السرطان.

  القيلة اللبنيةGalactocele . وهي حالة نادرة تظهر عادة بوصفها كيسة وحيدة تحت اللعوة  subareolar، ويرجع تاريخها إلى الإرضاع دائمًا. وتحتوي على حليب سائل أو مثخن inspissated، وتنزع جدرانُها إلى التكلس في الحالات الطويلة الأمد. وقد تبلغ حجمًا هائلاً (الشكل 39-23).

  الكيسة اللمفيةLymphatic cyst . وهي نادرة جدًا، ومرضياتها تشبه كيسة العنق اللمفية الأكثر شيوعًا ( قارن مع ‘اللمفوم الكيسي).

  الكيسات العُدارية Hydatid cysts تشاهد في الأثداء في المناطق التي يشيع فيها المرض.

  التحولات الكيسية أو النخر Cystic changes or necrosis. إن أورام الثدي (غدوم كيسي حليمومي papillary cystadenoma، ورم برودي* الكيسي المصلي serocystic disease of Brodie، السرطان الغرواني colloid carcinoma) قد تحجب طبيعة الكيس الورمية.

الأورام الحميدة Benign neoplasms

وهذه الأورام تصنف كما يلي:

          ·       ظهارية Epithelial

  - حليموم القناة Duct papilloma

  - غدُّومٌ صِرْف Pure adenoma 

          ·       نسيج ضام Connective tissue

  - ليفوم عصبي Neurofibroma

  - شحموم Lipoma

          ·       مختلط Mixed

  - غدوم ليفي Fibroadenoma بما في ذلك الغدوم الليفي العملاق)

  حُلَيْموم القناة Duct papilloma . وغالبية هذه الأورام وحيدة، ولكن الأمثلة عليها بالجانبين ليست نادرة، وأحيانًا تكون قناتان أو أكثر في نفس الثدي موطئًا للنمو الحليمي. والحُلَيْموم العادي الوحيد له سويقة stalk، ويقع في إحدى قنوات الحليب الكبيرة.

  الظواهر السريرية Clinical features. والحالة نادرة قبل سن الخامسة والعشرين، ويحدث عادة عند النساء بين سن 35 و50، والعَرَض الوحيد في غالبية الحالات، عبارة عن نجيجِ دمٍ أحمر فاقع أو مصلي دموي serosanguinous، ويكون بدرجةٍ أقلّ نجيجًا داكنًا منصبغًا بالدم ينجُّ من الحلمة. وعند الفحص، يمكن جسُّ تورمٍ كيسي أحيانًا. ويتم العثور عند غالبية المرضى على حُلَيْموم وحيد، وهو عادة حميد، ولكن نفس الأعراض تصاحب وُرامًا حُليميًا متعددًا multiple papillomatosis، أو نادرًا تصاحب سرطانًا غُدِّيًا حُليميًا papillary adenocarcinoma.

   المعالجةTreatment . ليس من الضروري أن يبتر الثدي، لأن استئصال الحُلَيْموم والقناة المصابة تؤمِّن الشفاء. وتنفذ العملية الجراحية بأسلوب استئصال القناة الصغري microdochotomy الذي وصف سابقًا، مع أخذ الحيطة بعدم عَصْرِ الدمِ قبل الجراحة للتمكن من تعيين القناة الصحيحة في وقت الجراحة.

  الغُدُّوم الليفيFibroadenoma . وينشأ عادة في الثدي المكتمل النمو فيما بين 18-25 سنة من العمر، بالرغم من أنه يحدث أحيانًا في النساء الأكبر سنًا. وتنشأ الأورام من فرط تنسج فصيص وحيد، وينموعادة ليصل إلى 2-3 سم حجمًا. وهي على الأرجح ليست أورامًا حقيقية. وهي محاطة بمحفظة واضحة تمامًا، ويمكن فصعها enucleation من خلال شقٍّ تزويقي مناسب. ومع ذلك، لا تحتاج هذه الأورام إلى استئصال في المرضى دون سن 25 بسبب طبيعتها المرضية إذ إن خطورة الخباثة فيها ضئيلة، إلا إذا كان هناك شك في الدراسة الخلوية في رشف الإبرة الدقيقة أو إذا أصبحت كبيرة جدًا أو أبدت المريضة رغبة في إزالة الكتلة.

  الغُدُّومات الليفية العملاقة Giant fibroadenomas وتحدث أحيانًا في أثناء البلوغ. وهي أكبر من 5 سم قطرًا وتنمو سريعًا في الغالب، ولكنها تشبه الغدومات الليفية الصغيرة  في نواحيها الأخرى ويمكن فصعها من خلال شقٍّ تحت الثدي submammary incision.

الغدوم Adenoma. الغدومات الثدييَّة تحدث ولكنها نادرة. وهي صغيرة عادة (<0.5 سم قطراً)، وتكتشف في تصوير الثدي mammography.

  الأورام الورقية[1] Phylloides tumours. وهذه الأورام الحميدة التي تدعى أحيانًا مرض برودي* الكيسي المصلي  serocystic desease of Brodie أو الغرن الكيسي الورقي cystosarcoma phylloides، تحدث عادة عند النساء فوق سن الأربعين، ولكنها قد تظهر عند النساء الأصغر سنًا (الشكل 39-24). وتظهر بصورة ورمٍ كبير، وأحيانًا ضخم، وسطحُه مرصَّعٌ بعُقَدٍ غير متساوية. ويحدث أحيانًا تقرح في الجلد الذي يغطيه، نتيجة النخر بالضغط. وبالرغم من حجمه، فإنه يبقى متحركًا فوق جدار الصدر. ويشبه من الناحية النسيجية الغُدُّوم الليفي، ولكنه بالرغم من اسم الغرن الكيسي الورقي فإنه يندر أن يكون كيسيًا ويندر جدًا أن تنشأ فيه ظواهر ورم غرنية. وقد تنتقل هذه الأورام بتيار الدم

  المعالجة Treatment بالنسبة للنوع الحميد تتم بالفصع enucleation في النساء الصغيرات أو باستئصالٍ موضعي واسع. وتتطلب الأورام الضخمة وتلك من النوع الخبيث إجراء استئصال الثدي mastectomy.

                     عند الشك بتشخيص السرطان When the diagnosis of carcinoma is in doubt . هناك دائمًا حالاتٌ لا يمكن للمعالج السريري أن يكون متأكدًا سواء أكانت الكتلة في الثدي عبارة عن منطقة ثدنٍ ثديي أم ورمٍ حميدٍ أم سرطانٍ مبكر. ومن الأمور الأساسية، الحصولُ على تشخيـصٍ نســيجي في الحــالات التي يُشَكَّ فيها إما سريريًا أو خلويًا أو شعاعيًا. وهذا ممكن في الغالب بخزعة الإبرة (انظر سابقًا). وعند الحصول على نتائج سلبية، يصبح خزع الكتلة المفتوح ضروريًا. ويمكن توثيق التشخيص بالمقطع المجمد frozen section للدراسة النسيجية الذي يسمح بإجراء العملية الجراحية بشكلٍ حاسم، مع أنه ليس عمليـًا الانتقالُ إلى استئصال الثدي من دون مشاورة المريضة مجددًا. وفي غياب هذه الامكانية فإن من الحكمة أن يغلق الجرح لانتظار التقرير النسيجي الرسمي. ولأن القراءات الخاطئة أمر محتمل، فان المقطع المجمد frozen section يُمنَع استخدامه في استقصاء الشذوذات،

 أو عندما يثورالجدل حول مرض محير مثل سرطان القناة  في موضعه in-situ. ويعطي الشكل 39-25 شرحًا بيانيًا لاستقصاء أي كتلة في الثدي.