المقالات

المخدرات الموضعية

Local Anesthetics

مقدمة

البناء الكيميائي والتصنيف

علاقة البناء الكيميائي مع PH الوسط

آلية تأثير المخدرات الموضعية :

1. نظرية ثبات الغلاف الخلوي

2. نظرية إغلاق قنوات الصوديوم

3. نظرية الارتباط بالمستقبلات

4. نظرية ناتش مانسون

 علاقة بعض المركبات السامة بالمخدرات الموضعية :

التأثيرات الدوائية للمخدرات الموضعية

التاثيرات الجانبية للمخدرات الموضعية

مشاركة المخدرات الموضعية مع الأدرينالين

طرق تطبيق المخدرات الموضعية

مقدمة: 

تشمل المخدرات الموضعية مجموعة مركبات دوائية تحدث حصاراً في الناقلية العصبية وبالتالي منع إيصال السيالة العصبية وهي ذات تأثيرات قابلة للعكس ويتم ذلك بحقن أحد هذه المخدرات قرب أو حول جذور الأعصاب أو حول نهايات الأعصاب بهدف :

- إبطال الحس بكافة أنواعه موضعياً Locally أو ناحيوياً Regionally .

- منع الاستجابة للتنبيهات .

- إحداث ارتخاء عضلي موضعي وانعدام المنعكسات .

وتتميز عن المخدرات العامة بأن المريض يبقى يقظاً ومحافظاً على وعيه .

البناء الكيميائي والتصنيف Classification:

تصنف المخدرات الموضعية إلى الفئات التالية :

1.       استرات بارا أمينو بنزوئيك أسيد PABA Esters :

ويمثلها البروكائين Procaine = Novocaine = Scurucaine والبوتيثامين Butethamine ( تجارياًMonocaine ® ) .

2.       استرات حمض البنزوئيك Benzoic Acid Esters :

ويمثلها الكوكائين Cocaine ويستخلص من أوراق الكوكا والأميثوكائين Amethocaine والبنزوكائينBenzocaine .

3.       استرات ميتا أمينو بنزوئيك أسيد : ويمثلها سيكلوميثي كائين Syclomethycaine .

4.       استرات أميدية : ويمثلها سينكوكائين Sinchocaine وليدوكائين Lidocaine .

5.       مشتقات إيثيرية : ويمثلها براموكسين Pramoxine .

6.       مشتقات كيتونية : ويمثلها ديكلو نين Dyclonine .

7.       مشتقات الفينيثيدين : ويمثلها الفيناكائين Phenacaine أو الهولوكائين تجارياً Halocaine ® .

يتمثل البناء الكيميائي للمخدرات الموضعية بمركب البروكائين ، الذي يتألف من ثلاثة أجزاء :

حلقة فينولية عطرية محبة للدسم ( ترتبط بجذر NH2- ) .

سلسلة جانبية تحوي مجموعة من الجذور الكيتونية والإيثيرية

جزء أميني محب للماء يحوي النتروجين ..

علاقة البناء الكيميائي للمخدرات الموضعية مع PH الوسط :

تعتمد فعالية المخدرات الموضعية على التوازن بين درجة حموضة أو قلونة المخدرات الموضعية من جهة وبين درجة PH الوسط الذي توضع فيه من جهة أخرى .

وتتميز المخدرات الموضعية بشكل عام بطبيعة قلوية حيث تتراوحدرجة Pkb لها بين 8-9

( فمثلاً تبلغ درجة Pkb لليدوكائين 8 وللبروكائين 8.9 ) .

وهذه المخدرات في الأوساط القلوية ( كما هو الحال في وسط الأعصاب PH= 7.4 ) يكون عدد الجزيئات غير المتشاردة منها كبيراً نسبياً وبالتالي تتمكن من النفوذ عبر الغلاف الخلوي للعصبونات وإحداث فعل التخدير .

تحضر المخدرات الموضعية بشكل أملاح قابلة للانحلال بالماء وذلك بمفاعلتها مع الحموض مثل حمض كلور الماء فتتشكل أملاح هيدروكلورايد حيث أن الشكل الصرف غير قابل للانحلال بالماء وبالتالي لا يمكن استخدامه للحقن .

وعندما يحقن المخدر الموضعي فإنه يخضع لعملية تشارد ويكون في هذه الحالة مكوناً من جزأين :

جزء متشارد : غير قابل للنفوذ عبر الغلاف الخلوي للعصبونات هو الجزء الأميني المحب للماء في بنية المخدر الموضعي .

جزء غير متشارد : قابل للنفوذ عبر الغلاف الخلوي للعصبونات هو الحلقة العطرية المحبة للدسم في بنية المخدر الموضعي .

آليات تأثير المخدرات الموضعية :

أمكن وضع 4 نظريات لتفسير آلية تأثير المخدرات الموضعية وهي :

نظرية ثبات الغلاف الخلوي

نظرية إغلاق قنوات الصوديوم ( نظرية ريتشي )

نظرية الارتباط مع المستقبلات الخلوية .

نظرية ناتش مانسون .

         i.            نظرية ثبات الغلاف الخلوي Membrane Stabilization :

وتعلل هذه النظرية الآلية بأن المخدرات الموضعية تحدث حصاراً يمنع انتقال السيالة العصبية على مسير العصبونات وذلك من خلال تثبيت الغلاف الخلوي أو البلازمي وإعاقة النفوذية لشوارد الصوديوم والبوتاسيوم

       ii.            نظرية إغلاق قنوات الصوديوم :

تمكن الباحث ريتشي عام 1975 من وضع نظرية مفادها أن آلية المخدرات الموضعية تكون بإغلاق قنوات الصوديوم السريع الموجودة على مسير الغلاف العصبوني وهذه القنوات لها بوابتان خارجية وداخلية .

وتعلل آلية التأثير بأن الجزء المتشرد من المخدر الموضعي يقوم بإغلاق البوابة الخارجية في حين أن الجزء غير المتشارد ( وهو قابل للانحلال في الدسم ) يستطيع اجتياز الغلاف الخلوي للعصبون ويصل إلى البوابة الداخلية ويقوم بإغلاقها .

      iii.            نظرية الارتباط مع المستقبلات الخلوية الخاصة بالمخدرات الموضعية :

تفسر هذه النظرية آلية عمل المخدرات الموضعية بارتباطها مع مستقبلات خاصة بواسطة الارتباطات الثلاثة التالية :

1.       يرتبط عنصر النتروجين ذو الشحنة الموجبة مع القطب السلبي من المستقبل بواسطة قوى كهربائية ساكنة تسمى Electrostatic .

2.       ترتبط الجذور المثيلية والاتيلية والفنيلية والزمرة الأمينية في السلسلة الجانبية المرتبطة مع جذر الآزوت بواسطة قوى فاندرفالس وهي قوى كهربائية ضعيفة تتواجد في حال ارتباط الدواء مع المستقبل بثلاث نقاط .

3.       أما نقطة الارتباط الثالثة من المستقبل فترتبط مع جذر الكيتون ( الكربون يأخذ فيه شحنة موجبة والأوكسجين يأخذ شحنة سالبة ) بواسطة قوى شاردية ثنائية القطب Dipole Ionic Forces وتبين الدراسات أنه كلما ازداد عدد الإلكترونات حول جذر الكيتون كلما ازدادت قوة ارتباط المخدر الموضعي مع المستقبل .

     iv.            نظرية ناتش مانسون Natch Manson :

وهي أضعف النظريات وأقلها قبولاً ، وهي تعلل آلية عمل المخدرات الموضعية بأنها تعمل على تثبيط انتقال وتحرر الأستيل كولين بسبب التشابه بين البناء العام للمخدرات الموضعية وبين الأستيل كولين لكنها غير مقبولة لأن العديد من المخدرات الموضعية لا تشبه على الإطلاق في بنائها بناء الأستيل كولين فلا تتمكن من منع انتقاله أي لا تتمكن من القيام بالآلية المفترضة .

علاقة بعض المركبات السامة بالمخدرات الموضعية وآلية تأثيرها :

تعلل آلية تأثير المخدرات الموضعية وفقاً للنظرية الأكثر قبولاً بأنها تعمل على إغلاق قنوات الصوديوم ببوابتيها الخارجية والداخلية حيث يقوم الجزء المتشارد بإغلاق البوابة الخارجية في حين يقوم الجزء غير المتشارد بإغلاق البوابة الداخلية .

توجد بعض المركبات السامة تتمكن من إغلاق قنوات الصوديوم من فوهتها الخارجية فقط نذكر منها مركبين اثنين :

تترادوتوكسين Tetradotoxine .

ساكسي توكسين Saxitoxine .

تتميز هذه المركبات السامة بشكل عام بأنها قليلة الانحلال في الدسم وبالتالي فهي لا تتمكن من اجتياز B.B.B .

وتعلل آلية تأثير هذه المركبات بأنها تقوم على إحداث شلل في العضلات وحصار في الناقلية العصبية للأعصاب المحيطية بإغلاق البوابة الخارجية فقط لقنوات الصوديوم .

·         تترادوتوكسين Tetradotoxine :

يتواجد هذا المركب في مبايض وكبد بعض الأسماك السامة المنتشرة في اليابان التي تعرف باسم سمك الفيوغو Fugo Fish باليابانية أو السمك الموقّى Buffered Fish .

وفي حال تناول كبد أو مبايض هذا النوع من السمك يحدث التسمم بالتترادوتوكسين ( يمكن أن نذكر هنا أن هذه الأسماك لها وظيفة دفاعية ذاتية وهي أنها عندما تشعر بالخطر فإنها تغير شكلها الخارجي إلى كرة شوكية Spiny Ball وبالتالي تحمي نفسها من الحيوانات المفترسة الأخرى لذلك يجب على الطهاة عندما يقدمون هذا النوع من السمك أن يعملوا على إزالة المبايض والكبد منه قبل تقديمه إلى الزبائن خشية حدوث التسمم بالتترادوتوكسين الذي قد يودي بحياة الشخص )

·         ساكسي توكسين Saxitoxine :

يتواجد هذا المركب في بعض الأشنيات البحرية السوطية ذات اللون الأحمر ( حتى أنها تعرف بالمد الأحمر (Red Tide واسمها اللاتينيSaxidomus dinoflagelates algea والتي يتغذى عليها بعض أنواع المحار البحري ( عبارة عن حيوان رخو محاط بقوقعة صدفية وهو غني بالبروتينات ) .

تناول هذا النوع من المحار قد يسبب التحسس أو قد يحدث التسمم في حال تغذيه على هذا النوع من الأشنيات وقد حدثت عام 1927 حالات تسمم توفي فيها 102 شخصاً في مدينة سان فرانسيسكو نتيجة تناولهم هذا النوع من المحار .

التأثيرات السمية للتترادوتوكسين والساكسي توكسين :

تتميز هذه المواد بأنها تحدث شللاً في العضلات الهيكلية والتنفسية وحصاراً في الناقلية العصبية بآلية إغلاق الفوهة الخارجية لقنوات الصوديوم ، كما أنها تحدث شللاً في الأعصاب المغذية للأوعية الدموية مما يؤدي إلى ارتخاء العضلات الملساء في جدرها الأمر الذي يحدث توسعاً وعائياً يؤدي بالتالي إلى هبوط في الضغط وقد تنتهي الحالات الشديدة منها بالوفاة .

معالجة التسمم بالتترادوتوكسين أو الساكسي توكسين :

إذا تم تناول هذه المركبات عن طريق الفم نجري عملية غسيل المعدة مع توافر شرطي الغسيل .

إعطاء منبهات البصلة السيسائية مثل البيكروتوكسين – أمي فينازول – لوبيلين – نيكيتاميد.

ملاحظة : لا يوجد دواء ضاد نوعي لهذه المركبات لذلك تعتبر مواد سامة وخطرة جداً .

آلية التأثير الدقيقة لهذه المركبات :

تبين الدراسات التي قام بها الباحث ريتشي أن عدد قنوات الصوديوم في العصب المبهم عند الأرنب هو حوالي 30 قناة في كل 1 ميكرومتر مربع وأقل من ذلك في أعصاب السمك حوالي 20-25 قناة في كل 1 ميكرومتر مربع من مساحة الغلاف العصبوني .

وبدراسة أدق تمكن أيضاً من تبيان قطر الفوهة الخارجية لقنوات الصوديوم والذي يتراوح بين 0.3 – 0.5 نانومتراً .

تبين الدراسات أن هذه المركبات تحتوي على جذور الغوانيدين والتي يمكن لها أن تنسل وتنزلق عبر الفوهة الخارجية لقنوات الصوديوم وتتثبت على مستقبلات خاصة بها في الفوهة المبطنة لقنوات الصوديوم وتتشكل من أربع إلى خمس روابط هيدروجينية بين ذرات الهيدروجين الداخلة في بناء المواد السامة وبين ذرات الأوكسجين الداخلة في بناء قنوات الصوديوم ( والموجودة على وجه الدقة على الحلقة الداخلية لقنوات الصوديوم ) .

تشكل هذه الروابط يؤدي إلى إغلاق قنوات الصوديوم وحدوث حصار تام لانتقال السيالة العصبية وبالتالي حدوث شلل عصبي تام .

التأثيرات الدوائية للمخدرات الموضعية :

يتم حقن المخدرات الموضعية قرب الأعصاب أو قرب نهايتها أو قرب الجذوع العصبية وتبدي تأثيراً حاصراً لكافة الألياف العصبية الحسية والحركية والذاتية ؛ ويترافق ذلك بانعدام المنعكسات وارتخاء العضلات في مكان الحقن .وأول ما يتأثر من هذه الألياف العصبية هو الألياف الصغيرة غير المغمدة بالنخاعين ثم يليها الأعصاب غير المغمدة الأكبر قطراً ثم الأعصاب المغمدة بالنخاعين كبيرة القطر آخراً .

وبالتالي فإن : أول ما يزول من أنواع الحس هو حس الألم ( وهو الهدف من استخدام المخدرات الموضعية ) والذي ينتقل بالألياف العصبية من نوع( Ad + C ) ، يليه بعد ذلك زوال حس الحرارة والبرودة والذي تنقله الألياف العصبية من النوع ( Ad ) ، يليه زوال حس اللمس والضغط والذي تنقله الألياف العصبية من النوع A? وأخيراً يزول الحس العميق والحس الذاتي والحركة المنقولة بالألياف Ad والتي تتميز بأنها ثخينة ومغمدة بالنخاعين .

وفيما يلي جدول لبيان تصنيف الألياف العصبية :

تشير الدراسات الدوائية إلى أن نقل السيالة العصبية على مسير الألياف العصبية المغمدة يتم بنوع من آلية النقل العصبية يعرف باسم النقل الوثبي أو القافز .

ويعلل ذلك بوجود عقد على مسير هذه الألياف تعرف بعقد رانفير وهي مناطق مجردة من غمد النخاعين، والتنبيه العصبي ينتقل من عقدة إلى أخرى بشكل وثبي أو قافز .

تحدث المخدرات الموضعية حصاراً للناقلية لكافة أنواع الحس ويترافق ذلك بانعدام المنعكسات وارتخاء العضلات الهيكلية في مكان الحقن وبعد قيام المخدرات بإبطال حس الألم تحدث استعادة النشاط العصبي وعودة الحس وتسلك طريق زوال الحس نفسه حيث يعود حس الألم أولاً ثم حس الحرارة والبرودة ثم يعود الحس بكل أنواعه إلى الأعصاب الصغيرة المغمدة بغمد النخاعين وأخيراً يعود للأعصاب الكبيرة المغمدة بالنخاعين .

التأثيرات الجانبية للمخدرات الموضعية :

على C.N.S :

تحدث المخدرات الموضعية تأثيراً منبهاً للجملة العصبية المركزية ( مثل الكوكائين ) وذلك حتى بالجرعات العلاجية ؛ لذلك ينبغي حقن هذه المركبات بجرعات دقيقة استناداً إلى الوزن بالكغ كما أنها قد تحدث بالجرعات العالية رجفاناً في الأطراف وأرقاً وقلقاً وصداعاً وارتباكاً وتململاً وزيادة في النشاط الفكري واختلاجات عضلية ،- ( وهذا ما يخفى على بصيرة عدد من أطباء الأسنان فلا يتمكنون من تفسير سبب حدوث الرجفان والاختلاج العضلي المحيطي والأرق والقلق الذي قد يشكو منه المريض نتيجة زيادة جرعة المخدرات الموضعية) - .

أما بالجرعات الكبيرة جداً والقريبة من الجرعة السمية فإنها تحدث تثبيطاً للـ C.N.S

على جهاز القلب والدوران :

تحدث المخدرات الموضعية في البداية تنبيهاً للمركز المحرك الوعائي والمركز التنفسي فيرتفع الضغط الدموي الشرياني ويتسرع القلب والتنفس أما بالجرعات الكبيرة فإنها تحدث تثبيطاً للمركز المحرك الوعائي يؤدي إلى توسع الأوعية وهبوط الضغط الشرياني الأمر الذي يؤدي إلى تسرع القلب بشكل انعكاسي كما يحدث اضطراب في التنفس .

ملاحظة : يسبب التخدير القطني والذي يستخدم عند إجراء العمليات على القسم السفلي من الجسم هبوطاً في الضغط الدموي الشرياني أو ما يدعى بالصدمة الشوكية Spinal Shock والتي تعرف بأنها التأثير الجانبي الذي تحدثه المخدرات الموضعية في حال إجراء التخدير القطني والذي يتمثل بهبوط في الضغط الدموي الشرياني ويمكن التخلص من هذا التأثير بحقن الإفيدرين Ephedrine ( وهو قلويد طبيعي يعمل على رفع الضغط الدموي الشرياني بآلية تحرير الكاتيكول أمين بشكل تدريجي ) وذلك بجرعة 30-60 ملغ حقناً في العضل قبل نصف ساعة من إجراء التخدير القطني.

تأثيرات تحسسية :

أخطرها الناجمة عن استعمال مركب بريلوكائين والتي تتمثل باندفاعات جلدية شروية ووذمة عرقية عصبية Angioneurotic Oedema تتظاهر بانتفاخ الوجه والأجفان ( مظهر مخيف ) وانتفاخ اللهاة والبلعوم الذي يترافق مع صعوبة في التنفس وحس الاختناق ، ووذمات في الأطراف .

تماثلها بهذا التأثير وذمة كوينك أو متلازمة Quincke ( تشبة الوذمة العرقية العصبية ) .

مشاركة المخدرات الموضعية مع الأدرينالين :

تتم مشاركة المخدرات الموضعية أحياناً مع الأدرينالين بنسبة 1/100000 إلى 1/200000 ونجني من هذه المشاركة الفوائد التالية :

يقبض الأدرينالين الأوعية مكان الحقن مما يؤخر امتصاص المخدر الموضعي .

نتيجة التضيق الوعائي تحدث زيادة زمن تأثير المخدر الموضعي .

نتيجة التقبض الوعائي يحدث نقص في كمية الدم النازف مكان العمل الجراحي .

مع الانتباه إلى مضادات استطباب الأدرينالين وهي تشمل كافة الأمراض القلبية الوعائية ( احتشاء – ذبحة – ارتفاع ضغط شرياني ……… ) .

طرق تطبيق المخدرات الموضعية :

يمكن إدخالها بعدة طرق :

طريق الإدخال الموضعي أو السطحي : ويتم بالتطبيق الموضعي لأحد المخدرات الموضعية القابلة للامتصاص مثل الليدوكائين (أما البروكائين فهو غير قابل للامتصاص عن طريق سطح الجلد) ويتم التطبيق على سطح الجلد أو على الأغشية المخاطية للأنف أو الأذن أو العين .

يستخدم الليدوكائين وغيره من المخدرات الموضعية في خياطة الجروح وذلك بحقنه على حافتي الجرح وفي عمليات استئصال الأورام الدهنية والكيسات المصلية ، كما يمكن تطبيقه على الأغشية المخاطية وكذلك يمكن استخدام الليدوكائين سطحياً على القضيب عند بعض الأزواج الذين يعانون من القذف السريع وذلك بتطبيق طبقة من الليدوكائين علىالقضيب.

كما يمكن أن يطبق البنزوكائين على شكل مرهم 5% أو مسحوق 2% ويمكن أن يضاف إلى الأدوية المضادة للجرب والقمال مثل المشاركة بين مركب غاما بنزن هيكساكلوريد ( 1% Gamma Benzen Hexachloride ومركب البنزوكائين ( 5% ) والذي يطبق على شكل غسول لمدة 24 ساعة وإذا لزم الأمر يعاد بعد أسبوع .

هناك مخدر عام يمكن تطبيقه موضعياً فيسبب برودة شديدة ويزيل حس الألم هو إثيل كلوريد والذي درجة غليانه 12ْC مع الانتباه إلى عدم تطبيقه قرب الأنف أو الفم لأن ذلك قد يؤدي إلى فقدان الوعي بسبب كونه مخدراً عاماً .

كما أن الكوكائين كان يستخدم في العمليات الجراحية على الحنجرة والعين والأذن والقصبات والإحليل وذلك بتركيز 0.25% و 0.5% و1% لكنه حرم دولياً بسبب تأثيره المحدث للإدمان .

كما يمكن أن يستخدم موضعياً مرهم السينكوكائين بتركيز 0.5% أو 1% .

التخدير الموضعي بالارتشاح Infeltration : تحقن المادة المخدرة عميقاً تحت الجلد أو في الانسجة المحيطة بكيسة أو خراج وذلك بهدف التخدير الموضعي في الجراحات السنية واستئصال الكيسات المصلية والكتل الدهنية السطحية حيث تحقن عدة حقن موضعية ويستخدم لهذا الغرض البروكائين ( أو النوفوكائين ) بتراكيز 0.1% و 0.5% و 1% و 2% ويمكن أن يستعمل لوحده أو يضاف للأدرينالين بنسبة 1/200000 أو يحقن الليدوكائين ( وهو أكثرها استخداماً : 0.25% أو 0.5% أو 0.75% ) وحده أو مع الأدرينالين بنفس النسبة .

ملاحظة : الكتل الدهنية السطحية Lipoma هي أورام سليمة في الجلد لكن يجب التأكد من أنها لا تنمو ولا تحمر ولا تسيل منها المفرزات الدهنية .

التخدير الموضعي الحاصر للعصب : يتم حقن المخدر الموضعي حول نهاية العصب أو الضفيرة العصبية أو الجذوع العصبية أو العقد العصبية مثل عقدة غاستر ويستخدم لذلك البروكائين أو الليدوكائين وتستخدم هذه الطريقة في العمليات السنية أو العمليات على الأطراف العلوية أو السفلية .

التخدير القطني والتخدير الذيلي Lumbbar and Caudal Ansthesia : ويستخدم فيه السينكوكائينSinchocaine المعروف باسم Dibucaine ® أو نوبراكائين Nupercaine ® أو بديلاً عنه الليدوكائين أو تتراكائين Tetracaineالمعروف باسم أميثوكائين Amethocaine ويتم الحقن في المسافة بين L4 – L3 أو في المسافة بين L5 – L4 .

يستخدم لهذا الغرض محاقن خاصة مجهزة بفتحة جانبية تتصل بأنبوب اختبار ولها صمام مجهز بصنبور أو رأس إبرة طويل وتعرف بعدة أسماء : لابورت – تروكار – توهي ويتم إحداث التخدير بالحقن في المسافة فوق الجافية أو المسافة تحت العنكبوتية أو في المسافة في منطقة الذيل في المسافة بين S1 – S2 وتدعى هذه الطريقة بالتخدير الذيلي Caudal Anesthesia.

تجتاز الإبرة عند إجراء التخدير في المسافة فوق الجافية الأنسجة التالية :

الجلد – النسيج الخلوي تحت الجلد – النسيج الدهني – السفاق Fascia – الرباط فوق الأشواك أو فوق السناسن– الرباط بين الأشواك – الرباط الأصفر ثم تصل إلى المسافة فوق الجافية وهي عبارة عن نسيج خلوي ولا تحوي على سائل دماغي شوكي .

أما في حالة الوصول إلى المسافة تحت العنكبوتية ( أي باجتياز الأم الجافية والغشاء العنكبوتي) تصل إلى المسافة تحت العنكبوتية والتي تحوي على السائل الدماغي الشوكي وهنا يجب أن نبزل من السائل الدماغي الشوكي حجماً يعادل حجم المادة المخدرة المحقونة كي لا يحدث فرق في التوتر في السائل الدماغي الشوكي

ملاحظة : هذه العملية يجب أن تتم في غرفة العمليات بعد الأخذ بكل أسباب التعقيم والطهارة .

الجرعة : يعطى البروكائين بجرعة تعادل 80-200 ملغ .

أما التأثيرات الجانبية للتخدير القطني فهي :

الشعور بالصداع – تنبيه C.N.S – تأثيرات تحسسية – هبوط الضغط الدموي الشرياني – الصدمة الشوكية والتي يمكن الوقاية منها بحقن الإفيدرين…………