ثانياً – المخدرات العامة بطريق الحقن

Parenteral ( I.V , I.M ) General Anesthetics

 

تشمل مجموعة من المركبات الدوائية التي تعطى بالحقن الوريدي أو الحقن العضلي وتتميز بأنها غير قابلة للتطاير وغير قابلة للاشتعال والانفجار وهي تؤمن في نفس الوقت تأثيراً مخدراً عاماً مريحاً وسريعاً وهادئاً ، ولكن لا تستخدم لوحدها في المداخلات الجراحية وإنما تستخدم مع المخدرات العامة الاستنشاقية عدا بعض الحالات الجراحية قصيرة الأمد ؛فمعظم هذه المركبات لا يمتلك تأثيراً مرخياً جيداً للعضلات الهيكلية لذلك تحتاج لاستخدام أحد المرخيات العضلية الكورارية مثل الغالامين تراي إثيوديد أو بنكورونيوم .

كما تتميز المخدرات العامة بطريق الحقن (بجرعاتها العالية) بأنها تحدث تأثيرات سمية قد تؤدي إلى الوفاة أحياناً ،لذلك يجب أن توصف بدقة متناهية استناداً للوزن بالكغ .

كما تتميز المخدرات العامة بطريق الحقن بسرعة بداية التخدير وبالتالي يصعب على المخدر التحكم بمجرى ومستوى التخدير في حالة حقن أي مادة مخدرة خاصة أنه لا يوجد دواء ضاد نوعي لهذه المخدرات .

من الناحية العملية لتحقيق التخدير العام المتوازن نبدأ التخدير بحقن أحد هذه المخدرات العامة ثم نستخدم أحد المرخيات العضلية الهيكلية التي تسمح بتنبيب الرغامى وذلك بهدف المحافظة على الطرق الهوائية حرة ، كما يجب سحب اللسان للأمام وتثبيته ثم يستمر الطبيب المخدر بالتخدير بإدخال أحد المخدرات العامة الاستنشاقية المتناسبة مع حالة المريض وعمره إلى أن يصل إلى مستوى التخدير المطلوب الذي يتناسب مع العمل الجراحي .

تصنيف المخدرات العامة بطريق الحقن :

تصنف أدوية التخدير العام بطريق الحقن إلى عشر فئات هي :

أولاً – فئة الباربيتورات قصيرة التأثير جداً Ultra Short Barbiturates :

وهي مركبات ذات بناء حمضي لكنها تحضر بشكل أملاح صودية لذلك تكون محاليلها قلوية Pkb= 10.6 ولا يجوز حقنها بالشرايين لأن ذلك يؤهب لحدوث خثارات وتنخر في الشرايين مما يسبب آلاماً شديدة ، ويمثلها :

1.       صوديوم ثيوبنتون Na-Thiopentone :

 الاسم التجاري : Pentothol .

 يتميز ببداية تخدير سريعة جداً ( حوالي 10 ثواني ) ومدة تأثير قصيرة تتراوح بين ¼ - ½ ساعة كما يرتبط مع بروتينات البلازما بنسبة 65% وهو قابل للانحلال في الدسم بشدة مما يسمح له باجتياز الحواجز الدماغية الدموية بسرعة وهذا ما يفسر سرعة بداية التخدير به .

 الشكل الصيدلاني : يحضر الصوديوم ثيوبنتون بشكل زجاجات تحوي 1 غ من مسحوق أبيض مائل للصفرة يحل المسحوق ويصنع منه محلول 25 ملغ/مل أي 2.5 % .

 الجرعة الدوائية : يعطى منه 3-5 ملغ/كغ حقناً في الوريد .

 التأثيرات الجانبية : يسبب الصوديوم ثيوبنتون تشنج الحنجرة .

 مضادات الاستطباب : يجب تجنب إعطائه للأشخاص الكحوليين وعند الإصابة بالقصور الكبدي والكلوي والتنفسي وفي الاضطرابات القلبية الوعائية الشديدة وفي هجمة الربو الحادة وفي انتفاخ الرئة Emphysema وفي سوء الحالة العامة .

2.       مركب صوديوم هكسوباربيتون Na-Hexobarbitone :

 الاسم التجاري : Evipan .

 الشكل الصيدلاني : يحضر بشكل زجاجة تحوي 1 غ تحل بتركيز 1% .

 الجرعة : يعطى بمعدل 1-2 ملغ/كغ .

3.       صوديوم ميثوهيكسيتون Na-Methohexitone :

 الاسم التجاري : Breital .

 الشكل الصيدلاني : يحضر على شكل زجاجة 1غ بتركيز 2.5%

 الجرعة : يعطى منه 2-5 ملغ/كغ .

ثانياً – مشتتقات الإيوجينون Eugynone Derivatives :

وتتمثل بمركب البروبانيديد Propanidide .

 وهو عبارة عن سائل لزج ينحل في زيت كريموفور E.L ( من مشتقات زيت الخروع ) . ويعتبر البروبانيديد سريع التأثير ويظهر تأثيره المخدر خلال 3-6 دقائق .

 الاسم التجاري : Epontal

الاشكال الصيدلانية : يحضر بشكل حبابات بتركيز 5% أي 50 ملغ/مل ، سعة الحبابة 10مل..

الجرعة : يعطى بجرعة تعادل 3-5 ملغ/كغ حقناً في الوريد ببطء

 الحرائك الدوائية للبروبانيديد :

 التوزع والانتشار : يرتبط البروبانيديد مع بروتينات البلازما بنسبة 40% وتنخفض هذه النسبة في حال نقص بروتينات البلازما مما يزيد فعالية البروبانيديد لذلك يجب خفض جرعته عند انخفاض بروتينات البلازما

 الاستقلاب : يستقلب البروبانيديد في الكبد بسرعة بتفاعلات الإماهة بواسطة أنزيم كولين استراز وهذا ما يعلل انخفاض مدة تأثيره .

 الانطراح : تنطرح مستقلباته عن طريق الكلية .

 التأثيرات الجانبية :

تثبيط العضلة القلبية .

هبوط الضغط الشرياني .

اختلاجات عضلية ( أثناء التخدير ) .

فرط التهوية الرئوية وسرعة التنفس ( بسبب تنبيه مستقبلات التمدد في الرئتين ) .

ثالثاً - مزيج التخدير الواعي Neuroleptanolgesia :وهو عبارة عن مزيج اكتشفه باحث بلجيكي اسمه جانسون . مؤلف من مادتين هما :

فنتانيل Fentanyl : وهو من مشتقات الميبريدين Meperidin ( من مشتقات المورفين الصنعية ) يتميز بتأثير مسكن قوي للألم ( يفوق تأثير المورفين بـ 100 ضعف ) .

دروبيريدول Droperidol : وهو من مشتقات البيتيروفينون Buterophynone وهو يشبه في تأثيره مركب الهالوبيريدول ( مضاد ذهان ) حيث يحدث نوعاً من عدم الاكتراث واللامبالاة ويفقد المريض القدرة على التعرف على الوسط المحيط ، كما يمتلك :تأثيراً مضاداً للغثيان والإقياء وذلك بآلية تثبيط المستقبلات الكيماوية الموجودة في منطقة الزناد

( مستقبلات Chemoreceptors Trigger Zone (C.T.Z الموجودة قرب مركز الإقياء الموجود في البصلة السيسائية .تأثيراً حالاً للودي مما يحدث نقصاً في حساسية القلب نحو الأدرينالين .

 الاسم التجاري : يعرف هذا المزيج تجارياً باسم أنوفار Anovar أو تالومونال Talomonalوالذي يمكن أن يشارك مع غاز أول أوكسيد الآزوت N2O في بعض العمليات الجراحية العميقة .

 الشكل الصيدلاني ( تحضير مزيج التخدير الواعي ) : يحضر من هاتين المادتين بشكل حبابات سعتها 4 مل وَ 2 مل يحوي كل 1 مل : 2.5 ملغ دروبيريدول + 0.05 ملغ فنتانيل وعلى هذا الأساس فالحبابة التي سعتها 4 مل تحوي 10 ملغ دروبيريدول + 0.2 ملغ فنتانيل.

الجرعة :يعطى هذا المزيج حقناً بالوريد بمعدل 1 مل كل 3 دقائق فتظهر النتائج التالية:

ينطوي المريض على نفسه دون أن يكترث لما يجري حوله .ويصبح المريض طيّعاً ومتجاوباً لكل التعليمات المعطاة له ويصبح تنفس المريض بطيئاً وضعيفاً لدرجة أنه ينسى القيام بعمليات التنفس ، لذلك لا بد من تذكيره بين الفينة والأخرى ليقوم بالتنفس كما نقوم بحقن منبهات البصلة السيسائية ومنها اللوبيلين – النيكيتاميد…………

 الاستعمالات السريرية لمزيج التخدير الواعي :يستخدم في :

التداخلات التشخيصية الشعاعية

( تصوير الأوعية الدموية الدماغية مثلاً ) .

العمليات الجراحية الصغيرة .

العمليات الجراحية المجهرية للحنجرة .

تنظير المثانة Cystoscopy .

تضميد الحروق الواسعة .

رابعاً – مشتقات الفين سيكليدينPhenccyclidine Derivatives P.C.D :

وهي مواد محدثة للإدمان تسبب الفصام والشيزوفرينيا ويمثلها :

مركب الكيتامين Ketamine :

 يتميز بطبيعة قلوية متوسطة الشدة Pkb = 7.5 ويحدث التأثير المخدر خلال 30 ثانية ويستمر لمدة 5-10 دقائق .

 الاسم التجاري : Ketalar

 تأثيرات الكيتامين :

يتميز بقدرته على إحداث التخدير الفصامي : حيث يشعر المريض بأنه قد انفصل عما يحيط به ويفقد الشعور بأجزاء جسمه .

يسبب الإصابة بأعراض الهذيان والهلوسة بتأثيرات مشابهة لـ L.S.D

يزيل الألم العميق .

ليس له تأثير مثبط للقلب والدوران بل له تأثير منبه للقلب ورافع للتوتر الشرياني .

يحافظ على توتر عضلات الحنجرة والبلعوم والفكين ويحافظ على الطرق التنفسية حرة وبعيدة عن خطر الانسداد .

مساوئ الكيتامين :

يسبب حركات لا إرادية قد تكون عنيفة ومعرقلة للعمل الجراحي .

يسبب تشنج الحنجرة عند الأطفال Laryngospasm .

يسبب الأحلام المزعجة والكوابيس ويستيقظ المريض مذعوراً بعد صراخ وعويل مزعجين وذلك بعد انتهاء العمل الجراحي .

يسبب ارتفاع التوتر الشرياني والتوتر في السائل الدماغي الشوكي .

وللتغلب على هذه المساوئ يفضل أن يؤازر مع أحد المركبات المهدئة مثل الديازيبام بمعدل 10-20 ملغ .

الجرعة : يعطى بمعدل · 1-2 ملغ/كغ I.V · 4 ملغ/كغ I.M .

خامساً – مشتقات الوسيط غابا GABA Derivatives :

تتمثل بمركب غاما هيدروكسي بيوتيرات g-Hydroxy Buterate ، ويدعى ?-OH : وهو عبارة عن سائل لا لون له ، مخدر قوي ومزيل للألم يحقن في الوريد ببطء ويظهر تأثيره بعد 20 دقيقة ومدة تأثيره 2 ساعة وهو لا يستخدم في العمليات الجراحية الصغيرة والقصيرة الأمد بل يستخدم بمشاركته مع N2O في العمليات الجراحية التي تتطلب وقتاً طويلاً مثل العمليات العصبية وعمليات القلب المفتوح ويعطى بجرعة 70 ملغ/كغ حقناً في الوريد ويفضل مشاركته مع مرخيات عضلية لأنه لا يؤمن ارتخاءً عضلياً جيداً .

سادساً – المشتقات الستيروئيدية Steroid Derivatives :

وهي من مشتقات البريغنانديون ويمثلها مركب C.T1341

C.T1341 هو عبارة عن مزيج من مادتين ستيروئيديتين هما :

ألفا دولون أسيتات Alphadolone Acetate .

وألفا كسولون أسيتات Alphaxolone Acetate .

والمزيج عبارة عن محلول لزج زيتي لا لون له يذاب في زيت كريموفور E.L ( من مشتقات زيت الخروع ) .

وكل 1 مل من المزيج تحوي 9 ملغ ألفاكسولون أسيتات + 3 ملغ ألفا دولون أسيتات . ويعتبر المزيج مخدراً سريع التأثير يحدث التخدير خلال 15-30 ثانية ، ومدة تأثيره قصيرة حوالي 3-15 دقيقة ويجب أن تستغرق مدة الحقن من 15-30 ثانية .

 الجرعة الدوائية للمزيج C.T1341 : يعطى بمعدل 40-80 ميكرولتر/كغ ، أو ما يعادل وسطياً 70 ميكرولتر/كغ .

 التأثيرات الدوائية للمزيج C.T1341 :

يعتبر المزيج مخدراً مريحاً وهادئاً يحدث النشوة لدى المرضى فيستيقظون من التخدير سعداء فرحين ويحلوا لبعضهم الغناء .

يستعيد المريض عندما يصحوا كامل نشاطه ، حتى أن البعض يستطيع العودة إلى سريره من غرفة العمليات مشياً على القدمين .

لا يحدث المزيج تخريشاً أو اختلاجات عضلية.

مساوئه : يحدث هذا المزيج :

هبوطاً في الضغط الشرياني .

تباطؤاً في النبض .

تسارعاً في التنفس ويصبح التنفس سطحياً ويستمر ذلك لمدة 2-6 دقائق .

هذا ويفضل استخدام المزيج C.T1341 في المداخلات الجراحية البسيطة وفي بدء التخدير .

سابعاً – مشتقات البنزوديازيبين B.Z.D Derivatives وتتمثل بمركب

الديازيبام Diazepam وهو عبارة عن سائل لزج لا لون له .

 الاسم التجاري : Valium

الشكل الصيدلاني : يحضر بشكل حبابات بتركيز 5 ملغ/مل سعتها 2 مل ، أي كل حبابة تحوي 10 ملغ .

 الجرعة : يعطى بجرعة 0.16 – 0.32 ملغ/كغ أو ما يعادل وسطياً 10-20 ملغ حقناً في الوريد ببطء .

هذا ولا يجوز مزج الديازيبام مع أي دواء آخر حتى مع محلول السيروم لأنه يسبب تعكراً في المحلول وتشكل رواسب وخثرات .

 تأثيرات الديازيبام :يعتبر الديازيبام من المركبات المهدئة المزيلة للقلق ويتميز بما يلي :

يبدي تأثيراً مخدراً قوياً وسريعاً وهادئاً ومزيلاً للألم .

يبدي تأثيراً مضاداً للتشنجات العضلية وله تأثير مرخٍ للعضلات الهيكلية وعضلات كرة العين مما يسبب هبوطاً في ضغط الحجرة الأمامية للعين لذلك يسمح باستخدامه في الجراحة العينية .

يرخي عنق عضلة الرحم ( لذلك يستخدم في تسهيل الولادة ) .

كما يرخي عضلات الحنجرة والبلعوم مما يؤدي إلى انقلاب اللسان وسده للمجرى التنفسي لذلك يفضل جذب اللسان وتثبيته أو إجراء عملية تنبيب الرغامى .

هذا ولا يسبب الديازيبام هبوط الضغط الشرياني ولا يؤثر على حركات التنفس ويستخدم في المداخلات الجراحية الصغيرة وفي التحضير الدوائي ما قبل التخدير وفي بدء التخدير .

ثامناً – مشتقات الإيميدازول :وتتمثل بمركب

إيتوميدات Etomidate الذي ينحل في زيت كريموفور E.L .

 الاسم التجاري : Amidate

 تأثيرات الإيتوميدات : إضافة إلى التأثير المخدر العام يتميز الإيتوميدات بالتأثيرات التالية :

تأثير منوم قصير الأمد ( يشبه تأثير الـ GABA ) .

تأثير موسع للأوعية الإكليلية ولا يحدث أي تبدل على الجهاز القلبي الوعائي والتنفسي ويحافظ على النتاج القلبي ، لذلك يفضل استخدامه عند مرضى القلب للمحافظة على تأمين أوكسجين كافٍ للعضلة القلبية

الحرائك الدوائية :

· تبلغ درجة حموضته Pka = 4.2 .

· يرتبط مع بروتينات البلازما بنسبة 76.5% .

· لا يتراكم ويطرح بسرعة .

· يستقلب في الكبد بالاقتران مع حمض الغلوكورونيك ويطرح بسرعة .

 مساوئ الإيتوميدات :

يحدث الألم في مكان الحقن وهذا التأثير يمكن التغلب عليه باستخدام مسكن للألم مثلالفينتانيل ( من مشتقات المورفين ) .

يحدث اختلاجات عضلية في الأطراف

جرعة الإيتوميدات : 0.3 ملغ/كغ حقناً في الوريد .

تاسعاً – مركب البروبوفول:

 تركيبه الكيميائي : 2-6- داي إيزوبروبيل فينول .

 الاسم التجاري Diprivan .

 الشكل الصيدلاني : وهو مركب حديث يحضر بشكل محلول مستحلب بتركيز 1% .

 الجرعة : يعطى منه 2 ملغ/كغ حقناً في الوريد .

 تأثيراته الجانبية :

· يسبب الألم مكان الحقن

· نادراً ما يسبب التهاب وريد خثري .

تأثيرات البروبوفول :يسبب هبوط الضغط بنسبة 30% نتيجة توسع الأوعية المحيطية .لا يسبب البروبوفول نقص الحصيل القلبي ولا يحدث اضطراباً في نظم القلب أو التروية الدموية الإكليلية لكنه يدعم فعل الأدرينالين في إحداث اللانظمية القلبية .لا يسبب اضطراب وظائف الكبد أو الكلية يساهم في تدعيم فعل المورفين المسكن للألم وتظهر علامة تثبيط التنفس .يساهم في تثبيط فعالية جهاز التنفس مما يؤدي إلى نقص التهوية الرئوية وقد يتوقف التنفس Apnea لمدة 30 ثانية .يسبب نقص التروية الدموية الدماغية ونقص الضغط داخل الجمجمة ( القحف ) Intra Cranial Pressure .قد يحدث اختلاجات عضلية لا إرادية عفوية .ويتميز البروبوفول ببداية تخدير سريعة يشبه تلك التي يملكها صوديوم ثيوبنتون ويمكن أن يستمر بالتخدير بمشاركته مع N2O ، كما يتميز بفترة صحو وإنعاش أقصر من الفترة التي يتطلبها صوديوم ثيوبنتون ولكنه يسبب الارتباك والصداع والغثيان والإقياء بعد الخدير .

عاشراً – مشتقات إيميدازوبنزوديازيبين :تتمثل بمركب

ميدازولام Midazolam

 وهو عبارة عن محلول مائي للحقن الوريدي يتميز بسرعة بداية التخدير أسرع من الديازيبام وأسرع من الصوديوم ثيوبنتون . ويستخدم في الجراحة السنية وفي العمليات الجراحية القصيرة .

 الاسم التجاري : Versed

الجرعة : 2-10 ملغ حقناً في الوريد .

 الحرائك الدوائية :· يتميز بقصر مدة التأثير ويبلغ نصف عمره البيولوجي ½ t = 2-5 ساعات .

· يجتاز الحواجز الدموية الدماغية B.B.B .

qالتأثيرات الجانبية :يسبب تخريشاً وألماً طفيفاً في مكان الحقن الوريدي .قد يسبب توقف التنفس بسبب تأثيره المثبط للتنفس وذلك بشكل أقل من الصوديوم ثيوبنتون الذي تزداد فرصة حدوثه لدى مشاركته مع المورفين أو الميبريدين .فقدان الذاكرة ( في بعض الحالات ) .