المقالات

السيفالوسبورينات صادت حيوية واسعة الطيف تستخدم في معالجة إنتان الدم، وذات الرئة، والتهاب السحايا، وإنتانات القناة الصفراوية، والتهاب الصفاق، وإنتانات الطريق البولي، كما تستخدم بشكل واسع في المشافي لوقاية المرضى الخاضعين للجراحة.

تشابه السيفالوسبورينات البنيسيلينات من حيث التركيب وآلية تأثيرها (تثبيط الأنزيمات المسؤولة عن اصطناع الجدار الخلوي للخلية الجرثومية)، ويتم إطراحها بشكل أساسي عن طريق البول، ويكون اختراقها للسائل الدماغي الشوكي ضعيفاً إلا في حالة التهاب السحايا.

يعد فرط التحسس الأثر الجانبي الأساسي للسيفالوسبورينات، ويعد حوالي 10 من المرضى المتحسسين تجاه البنيسيلين متحسسين أيضاً تجاه السيفالوسبورينات.

يترافق استخدام بعض السيفالوسبورينات بنزوف تنجم عن تدخل هذه الأدوية بعوامل التخثر الدموية.

تشمل هذه الزمرة: السيفادروكسيل cefadroxil، السيفازولين cefazoline، السيفاليكسين cefalexine، والسيفرادين cefradine.

تتمتع بفعالية جيدة ضد الجراثيم إيجابية غرام بما فيها العنقوديات المنتجة للبنيسيليناز، ولكن ليس ضد العنقوديات المقاومة للميثيسيلين، وتعد جراثيم الأمعائيات مقاومة لها، وهي تملك فعالية متوسطة ضد الجراثيم سلبية غرام.

يعطى السيفادروكسيل، والسيفاليكسين، والسيفرادين عن طريق الفم، وتطرح عن طريق البول، ويعد السيفازولين السيفالوسبورين الوحيد من الجيل الأول الذي يعطى بالطريق الحقني (عضلياً أو وريدياً)، ويطرح أيضاً عن طريق البول، لذا يجب إنقاص جرعته لدى مرضى القصور الكلوي الوظيفي.

على الرغم من فعالية سيفالوسبورينات الجيل الأول ضد طيف واسع من الجراثيم ومن كونها غير سامة نسبياً إلا أنها نادراً ما تشكل الخيار العلاجي لأي إنتان، وتستخدم السيفالوسبورينات الفموية عادةً لمعالجة إنتانات الطريق البولي، والإنتانات الثانوية التي تشترك فيها عدة جراثيم مثل التهاب الهلل وخراجات النسج الرخوة، ولكن يجب عدم الاعتماد عليها لمعالجة الإنتانات الجهازية الشديدة.

ينفذ السيفازولين إلى معظم الأنسجة بشكل جيد، ويعد الخيار الدوائي في الوقاية الجراحية، إذ لا تملك سيفالوسبورينات الجيل الثاني والثالث أي أفضلية عليه في التغطية الجراحية، وتكون في نفس الوقت أعلى كلفةً، ولكنه لا يعبر الحاجز الدموي الدماغي لذا لا يستخدم في علاج التهاب السحايا.

يملك السيفاكلور cefaclor طيفاً جرثومياً مشابهاً لطيف فعالية سيفالوسبورينات الجيل الأول، ولكنه يغطي طيفاً أوسع من الجراثيم سلبية غرام، ويفيد في علاج إنتانات الطريق البولي غير المستجيبة للأدوية الأخرى أو الحاصلة خلال الحمل، وإنتانات الطريق التنفسي، والتهاب الأذن الوسطى، والتهاب الجيوب، وإنتانات الجلد والأنسجة الرخوة. يتمتع السيفاكلور بفعالية جيدة ضد المستدمية النزلية Haemophilus influenzae، وقد يترافق استعماله بحدوث ردود فعل جلدية خاصةً لدى الأطفال.

تضم السيفوتاكسيم cefotaxime، السيفتازيديم ceftazidime، السيفترياكسون ceftriaxone، والسيفبودوكسيم بروكسيتيل cefpodoxime proxetil.

تمتاز أدوية هذا الجيل بأنها فعالة ضد طيف واسع من الجراثيم سلبية غرام وأنها قادرة على اختراق الحاجز الدموي الدماغي، لكنها أقل فعالية من سيفالوسبورينات الجيل الثاني ضد الجراثيم إيجابية غرام، وقد يساعد الطيف الجرثومي الواسع لهذه الصادات في ظهور إنتانات ثانوية ناتجة عن جراثيم أو فطور مقاومة.

يمكن استخدام سيفالوسبورينات الجيل الثالث في معالجة التهاب السحايا بما فيها الحالات الناتجة عن المكورات الرئوية Pneumococci، المكورات السحائية Meningococci، المستدمية النزلية Haemophilus influenzae، والعصيات المعوية سلبية غرام، ويجب استخدامها مع الأمينوغليكوزيدات لمعالجة التهاب السحايا الناتج عن الزائفة الزنجارية Pseudomonas aeruginosa.

يعد السيفترياكسون السيفالوسبورين الأكثر فعالية ضد سلالات المكورات الرئوية المقاومة للبنيسيلين، وينصح باستخدامها في المعالجة التجريبية للإنتانات الشديدة التي قد تكون ناتجة عن هذه الجراثيم، إلا أن سلالات المكورات الرئوية ذات المقاومة العالية للبنيسيلين قد تكون غير متحسسة حتى لهذه الأدوية، وينصح بإضافة الريفامبين rifampin أو الفانكومايسين vancomycin في هذه الحالة. يتميز السيفترياكسون بنصف عمر أطول من السيفالوسبورينات الأخرى لذا يتم إعطاؤه مرة واحدة/يوم، ويستخدم لعلاج الإنتانات الخطيرة مثل الإنتان الدموي وذات الرئة والتهاب السحايا. يشكل الملح الكلسي للسيفترياكسون راسباً في المرارة، الأمر الذي يؤدي في حالاتٍ نادرة إلى ظهور بعض الأعراض التي تختفي تلقائياً بإيقاف الصاد الحيوي.

تفوق فعالية السيفبودوكسيم بروكسيتيل فعالية بقية السيفالوسبورينات الفموية ضد العوامل الجرثومية الممرضة في الجهاز التنفسي، وقد رخص استعماله لعلاج أخماج الطريق التنفسي العلوي والسفلي.

تستخدم سيفالوسبورينات الجيل الثالث لدى مرضى نقص العدلات والمرضى المحمومين منقوصي المناعة بالمشاركة غالباً مع أحد الأمينوغليكوزيدات.

تضم التتراسيكلين tetracycline، الدوكسي سيكلين doxycycline، المينوسيكلين minocycline.

تعد التتراسيكلينات من الصادات الحيوية واسعة الطيف التي تناقصت أهميتها مؤخراً نظراً لتزايد المقاومة الجرثومية تجاهها، لكنها رغم ذلك ما زالت تمثل الخيار الأفضل في معالجة الإنتانات الناتجة عن المتدثرة Chlamydia (التراخوما، داء الببغاء، التهاب النفير، التهاب الإحليل، الورم اللمفي الحبيبي الزهري)، والريكتسيات rickettsia (بما فيها حمى Q)، والبروسيلا Brucella (يعطى الدوكسي سيكلين مع الستروبتومايسين أو الريفامبيسين)، والملتويات Spirochaete (مثل Borrelia burgdorferi المسببة لداء لايم Lyme)، كما تستخدم في علاج الإنتانات التنفسية والتناسلية الناتجة عن المفطورات Mycoplasma، والعد، ,أمراض النسج الداعمة السنية المخربة (الناكسة)، واشتدادات التهاب القصبات المزمن (نظراً لفعاليتها ضد المستدمية النزلية H. influenzae)، وفي داء البريميات leptospirosis لدى المتحسسين تجاه البنيسيلين (كبديل للإريثرومايسين).

من الملاحظ أن الفروقات ما بين التتراسيكلينات المختلفة ضئيلة باستثناء المينوسيكلين minocycline الذي يتميز بطيفٍ أوسع والذي يعد فعالاً ضد النيسيرية السحائية Neisseria meningitidis، وقد استخدم في الوقاية من المكورات السحائية علماً بأنه لم يعد ينصح باستخدامه نظراً لما يسببه من آثار جانبية كالدوار والرنح.

تتوضع التتراسيكلينات في العظام النامية والأسنان (حيث ترتبط مع الكالسيوم) مسببةً التصبغ وأحياناً نقص التنسج السني، لذا لا يجوز إعطاؤها للأطفال دون سن 8 سنوات وللحوامل والمرضعات.

يمكن للتتراسيكلينات باستثناء الدوكسي سيكلين doxycycline والمينوسيكلين minocycline أن تؤدي إلى اشتداد القصور الكلوي لذلك يجب أن لا تعطى للمصابين بالأمراض الكلوية.

يجب الانتباه إلى أن امتصاص التتراسيكلينات يتناقص بتناول الحليب (باستثناء الدوكسي سيكلين، والمينوسيكلين)، مضادات الحموضة، وأملاح الكالسيوم والحديد والمغنيزيوم.

تضم الأميكاسين amikacin، الجنتامايسين gentamycin، التوبرامايسين tobramycin، النيومايسين neomycin، والستربتومايسين streptomycin، وهي صادات قاتلة للجراثيم وفعالة ضد بعض الجراثيم إيجابية غرام والعديد من الجراثيم سلبية غرام.

يملك كل من الأميكاسين والجنتامايسين والتوبرامايسين فعالية تجاه الزائفة الزنجارية Pseudomonas aeruginosa، في حين يكون الستربتومايسين فعالاً ضد المتفطرة السلية Mycobacterium tuberculosis ويقتصر استعماله حالياً بشكل كلي تقريباً على علاج السل.

تتميز الأمينوغليكوزيدات بأنها لا تمتص عن طريق الأمعاء، لذا لا تعطى عن طريق الفم (يبقى هناك خطر لحدوث الامتصاص لدى المصابين بالأمراض المعوية الالتهابية والقصور الكبدي)، وتعطى هذه الصادات عن طريق الحقن في علاج الإتنانات الجهازية، وهي تطرح بشكل رئيسي عن طريق الكلية.

إن معظم التأثيرات الجانبية لهذه المجموعة من الصادات الحيوية مرتبط بالجرعة لذلك يجب توخي الحذر عند تحديد الجرعة ويجب ألا تتجاوز مدة المعالجة سبعة أيام عند الإمكان. تعد السمية السمعية والسمية الكلوية من أهم التأثيرات الجانبية للأمينوغليكوزيدات وتحدث بشكل شائع لدى المسنين ومرضى القصور الكلوي، وبناءً على ذلك يكون من الضروري زيادة الفترات الفاصلة ما بين الجرعات عند وجود قصور كلوي، وخفض الجرعة أيضاً إذا كان القصور الكلوي شديداً.

قد تسبب الأمينوغليكوزيدات ضعفاً في النقل العصبي العضلي لذا لا يجوز إعطاؤها لمرضى الوهن العضلي الوخيم، وقد اعتبرت الجرعات المرتفعة المعطاة خلال العمليات الجراحية مسؤولةً عن حدوث تناذر وهن عضلي عابر لدى المرضى ذوي الوظيفة العصبية العضلية الطبيعية.

يجب أيضاً عدم إعطاء الأمينوغليكوزيدات بالمشاركة مع المدرات التي يحتمل أن تسبب سمية سمعية (مثل الفوروسيميد furosemide)، وإذا كان لا بد من المشاركة فمن الضروري مراعاة الفصل بين جرعة الأمينوغليكوزيد وجرعة المدر بأطول فترة ممكنة.

تسمح مراقبة التاركيز البلاسمية للصادات الأمينوغليكوزيدية بتجنب وصول تركيز الصاد الحيوي إلى الحدود السمية أو تدنيه إلى ما دون الحدود العلاجية.

يقاس تركيز الصاد الأمينوغليكوزيدي بعد 3 أو 4 جرعات لدى المرضى ذوي الوظيفة الكلوية السليمة، وتتم المعايرة بصورة أبكر وأكثر تواتراً لدى مرضى القصور الكلوي.

تؤخذ العينات الدموية بعد ساعة واحدة تقريباً من الحقن العضلي أو الوريدي (التركيز الأعظمي) وكذلك قبل إعطاء الجرعة التالية مباشرةً (التركيز الأصغري).

ينصح بقياس تراكيز الأمينوغليكوزيدات لدى جميع المرضى عند الإمكان، ويجب تحديدها بشكل دقيق لدى الرضع والمسنين والبدينين ومرضى القصور الكلوي والتليف الكيسي وكذلك عند إعطاء جرعات عالية أو إذا تجاوزت مدة المعالجة 7 أيام.

تعطى الأمينوغليكوزيدات عادةً مقسمة على 2ـ3 جرعات خلال الـ24 ساعة، مع ذلك يفضل إعطاؤها بجرعة يومية مفردة، إذ يضمن ذلك الحصول على تراكيز بلاسمية كافية دون أن يتسبب بسمية أكبر، لكن لا بد من تحديد الجرعة ومراقبة التراكيز البلاسمية بشكل دقيق.

يستخدم الجنتامايسين بالمشاركة مع الصادات الحيوية الأخرى في معالجة التهاب الشغاف الجرثومي، ويجب في هذه الحالة أن يتم تحديد التركيز البلاسمي للجنتامايسين مرتين في الأسبوع (وأكثر من مرتين أسبوعياً لدى المصابين بالقصور الكلوي).

يعطى الجنتامايسين في حالة التهاب الشغاف بالمكورات العقدية Streptococci أو المكورات المعوية Enterococci بجرعة منخفضة قدرها 80 ملغ مرتين يومياً، وتعدل هذه الجرعة حتى الحصول على تركيزٍ بلاسمي أعظمي يبلغ 3-5 ملغ/لتر وذلك بعد ساعة من الإعطاء، وتركيز بلاسمي أصغري لا يتجاوز 1 ملغ/لتر وذلك قبل إعطاء الجرعة التالية.

يستخدم الجنتامايسين في حالة التهاب الشغاف بالمكورات العنقودية بجرعات عادية تسمح بالحصول على تركيز بلاسمي أعظمي يبلغ 5-15 ملغ/لتر بعد ساعة من الإعطاء وتركيز بلاسمي أصغري لا تتجاوز 2 ملغ/لتر قبل إعطاء الجرعة التالية.

يجب تجنب إعطاء الأمينوغليكوزيدات أثناء الحمل عند الإمكان، حيث أنها تعبر المشيمة وقد تسبب تأذي العصب الثامن لدى الجنين.

فعال ضد المكورات إيجابية غرام بما فيها المكورات العنقودية المقاومة للبنيسيلين، وكذلك ضد العديد من الجراثيم اللاهوائية خاصةً العصوانية الهشة Bacteroides fragilis، ويتركز بصورة جيدة في العظام ويطرح في الصفراء والبول.

ليس للكليندامايسين سوى استعمالات محدودة نظراً لتأثيراته الجانبية الخطيرة والتي يعد التهاب القولون الغشائي الكاذب أهمها على الإطلاق، فقد يكون هذا الالتهاب مميتاً، ويكون أكثر شيوعاً لدى النساء المسنات والنساء في متوسط العمر خاصةً بعد العمليات الجراحية، وعلى الرغم من إمكانية حدوث التهاب القولون الغشائي الكاذب مع معظم الصادات الحيوية إلا أنه يكون أكثر تواتراً مع الكليندامايسين، لذا يوصى المرضى بإيقاف المعالجة فوراً عند حدوث الإسهال.

ينصح باستعمال الكليندامايسين لعلاج إنتانات المفاصل والعظام الناجمة عن المكورات العنقودية مثل التهاب العظم والنقي، وإنتانات داخل البطن، كما يستخدم في الوقاية من التهاب الشغاف.

صاد حيوي فعال وواسع الطيف، لكن استعماله الجهازي يترافق بظهور آثار جانبية دموية خطيرة لذلك يجب أن يقتصر استخدامه فقط على الإنتانات المهددة للحياة وبشكل خاص الإنتانات الناجمة عن المستدمية النزلية H. influenzae، ويمكن استعماله في معالجة إنتانات الريكتسيات rickettsia (مثل حمى التيفوس typhus fever وحمى الجبال الصخرية rocky mountain spotted fever) لدى الأطفال عند وجود ما يحظر استخدام التتراسيكلينات (العمر دون 8 سنوات)، وهو بديل لصادات البيتالاكتام في معالجة التهاب السحايا الجرثومي الناتج عن سلالات مقاومة بوضوح للبنيسيلين من المكورات الرئوية Pneumococci والمكورات السحائية meningococci أو لدى المرضى الذين يبدون ردود فعل تحسسية تجاه البنيسيلين. يستخدم الكلورامفنكول أحياناً بالتطبيق الموضعي في معالجة الإنتانات العينية بسبب قدرتها على عبور الأنسجة العينية والخلط المائي، ولكنها غير فعالة في معالجة إنتانات المتدثرة Chlamydia.

يسبب الكلورامفنكول بشكل شائع كبتاً عكوساً في إنتاج الكريات الحمراء، ويكون هذا التأثير مرتبطاً بالجرعة ويظهر عندما تتجاوز الجرعة 50 ملغ/كغ/يوم بعد 1-2 أسبوع، ويعد فقر الدم اللاتنسجي نادر الحدوث عند تناول الكلورامفنكول بأي طريق وهو تأثير غير مرتبط بالجرعة ويظهر غالباً بالاستعمال المديد.

السمية لدى حديثي الولادة:

لا تكون آلية ضم حمض الغلوكورونيك الضرورية لتدرك الكلورامفنكول وإزالة سميته مكتملة لدى الأطفال حديثي الولادة، لذا فإن إعطاء الرضع جرعات فوق 50 ملغ/كغ/يوم يؤدي إلى تراكم الدواء وحدوث متلازمة الطفل الرمادي وظهور أعراض القياء والرخاوة وهبوط الحرارة والتلون الرمادي والصدمة والوهط، ولتفادي هذا التأثير السمي يجب إعطاء الكلورامفنكول بحذر لدى الرضع وتحديد الجرعة بـ50 ملغ/كغ/يوم (أو أقل خلال الأسبوع الأول من الحياة) لدى الأطفال مكتملي النضج و25 ملغ/كغ/يوم لدى الرضع الخدج.

تضاءلت أهمية السلفوناميدات مؤخراً نتيجةً لتزايد المقاومة الجرثومية تجاهها من جهة ولاستبدالها بصادات حيوية أكثر فعالية وأقل سمية من جهةٍ أخرى.

يستخدم السلفاميتوكسازول sulfamethoxazole بالمشاركة مع التريميتوبريم trimethoprim (الكوتريموكسازول co-trimoxazole) نظراً لفعاليتهما التآزرية، إلا أن هذ المشاركة تتسبب بظهور آثار جانبية خطيرة (متلازمة ستيفنز-جونسون، واعتلالات دموية، وتثبيط ملحوظ لنقي العظام، وندرة محببات) وهي آثار نادرة تظهر بشكل خاص لدى المرضى المسنين.

يوصى بأن يقتصر استخدام هذه المشاركة على معالجة الالتهاب الرئوي بالمتكيسة الرئوية وداء المقوسات الغوندية (راجع قسم مضادات الأوالي)، وداء النوكارديا، واشتدادات التهاب القصبات المزمن، وإنتانات الطريق البولي وذلك بعد التأكد من التحسس الجرثومي لها وعند وجود سبب قوي يدعو إلى تفضيل استعمال هذه المشاركة على إعطاء صاد حيوي وحيد، وينطبق الأمر ذاته على حالة التهاب الأذن الوسطى الحاد لدى الأطفال.

تضم هذه الزمرة الأدوية التالية:

يعد كل من حمض الناليديكسيك والنورفلوكساسين فعالاً في علاج إنتانات الطريق البولي غير المختلطة.

يتمتع السيبروفلوكساسين بفعالية تجاه كلٍ من الجراثيم إيجابية غرام وسلبية غرام، وهو فعال بصورة خاصة ضد الجراثيم سلبية غرام بما فيها السلمونيلا salmonella، الشيغيلا Shigella، العطيفات Campylobacter، النيسيرية Neisseria، والزائفة Pseudomonas، ولكن فعاليته معتدلة تجاه الجراثيم إيجابية غرام مثل المكورات العقدية الرئوية Pneumococci والمكورات المعوية Enterococci لذلك لا يعد الدواء المفضل لعلاج ذات الرئة العقدية، وهو فعال تجاه المتدثرة Chlamydia وبعض المتفطرات Mycoplasmas، لكن معظم المتعضيات اللاهوائية غير متحسسة تجاهه. يستخدم السيبروفلوكساسين لمعالجة الإنتانات التالية: إنتانات الطريق التنفسي (ولكن ليس ذات الرئة العقدية)، وإنتانات الطريق البولي، وإنتانات الجهاز الهضمي (بما في ذلك الحمى التيفية)، والسيلان وإنتان الدم الناتج عن المتعضيات المتحسسة.

يستخدم الأفلوكساسين في علاج إنتانات الطريق البولي، وإنتانات الطريق التنفسي السفلي، والسيلان، والتهاب الإحليل غير السيلاني، والتهاب عنق الرحم.

وعلى الرغم من ترخيص استعمال السيبروفلوكساسين والأفلوكساسين في علاج إنتانات الجلد والأنسجة الرخوة إلا أن هناك العديد من سلالات المكورات العنقودية مقاوم للكينولونات، ويجب لذلك تجنب استخدام هذه الأدوية في علاج الإنتانات الناجمة عن المكورات العنقودية الذهبية المقاومة للميثيسيلين.

يستخدم اللوميفلوكساسين في علاج اشتدادات التهاب القصبات المزمن، وبعض الإنتانات البولية كالتهاب المثانة غير المختلط لدى النساء الناتج عن جراثيم الإيشريكية القولونية E. coli، الكلبسيلا الرئوية klebsiella pneumonia، والمتقلبة الرائعة Proteus mirabilis، كما يستخدم في إنتانات الطريق البولي المختلطة.

يوصى بتوخي الحذر لدى استخدام الكينولونات لدى الأشخاص الذين لديهم سيرة مرضية للصرع أو في الحالات التي تؤهب لحدوث نوبات، ويجب الانتباه إلى إمكانية حدوث اختلاجات لدى بعض المرضى سواءً كان لديهم أو ليس لديهم سيرة مرضية لحدوث الاختلاجات، وإلى أن إعطاء مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية بالتزامن قد يؤدي إلى حدوث هذه الاختلاجات.

يجب توخي الحذر أيضاً في حالات عوز خميرة G6PD، وخلال الحمل والإرضاع، ولدى الأطفال واليافعين، كما ينبغي تجنب التعرض الزائد لأشعة الشمس (يجب إيقاف المعالجة عند حدوث حساسية ضوئية).

تبين في الدراسات المخبرية أن الكينولونات تسبب اعتلالاً مفصلياً في المفاصل الحاملة للوزن عند الحيوانات غير الناضجة، لذا لا ينصح باستخدامها عموماً لدى الأطفال واليافعين في طور النمو، مع أن الأدلة على ظهور هذا التأثير لدى البشر غير محددة تماماً، ويمكن في بعض الظروف الخاصة البحث في إمكانية استخدامها لدى الأطفال لمدة قصيرة.

يستخدم حمض الناليديكسيك لعلاج إنتانات الطريق البولي لدى الأطفال فوق 3 أشهر، وقد رخص استعمال السيبروفلوكساسين لعلاج إنتان الزوائف Pseudomonas في حالات التليف الكيسي عند الأطفال فوق 5 سنوات من العمر.

يوصى بإيقاف المعالجة بالكينولونات فور ظهور أول علامات الألم والالتهاب المرتبطة بالأوتار، وإراحة الطرف المصاب إلى أن تختفي الأعراض.

يتمتع الميترونيدازول بفعالية عالية ضد الجراثيم اللاهوائية والأوالي، حيث يستخدم في أمراض المهبل الجرثومية (خاصةً الإنتانات الناتجة عن الغاردنريلة المهبلية Gardnerella vaginalis)، وفي الإنتانات الجراحية والنسائية حيث تلعب فعاليته ضد اللاهوائيات المعوية وخاصةً العصوانية الهشة Bacteroides fragilis دوراً هاماً، ويعد فعالاً في علاج التهاب القولون المرافق لاستعمال الصادات الحيوية (التهاب القولون الغشائي الكاذب) حيث يعطى بجرعة 400 ملغ 3 مرات/يوم عن طريق الفم. يستخدم الميترونيدازول أيضاً في علاج الإنتانات الناتجة عن المتحولات الحالة للنسج والجياردية اللامبلية، والتهاب المهبل بالمشعرة (راجع قسم مضادات الأوالي وأدوية الإنتانات التناسلية النسائية).

يعد الميترونيدازول الشرجي بديلاً فعالاً للميترونيدازول الوريدي عندما يكون الإعطاء الفموي متعذراً، ويستخدم الميترونيدازول الوريدي في علاج الحالات المثبتة من الكزاز، ويفيد الميترونيدازول الموضعي في تخفيف الرائحة الناتجة عن الجراثيم اللاهوائية في الأورام الكمئية (راجع قسم الأدوية المضادة للإنتانات الجلدية)، كذلك يستخدم لتدبير العد الوردي (راجع قسم أدوية العد).

يملك التينيدازول تأثيرات مشابهة للميترونيدازول لكن مدة تأثيره أطول.

¹ إن الأنظمة العلاجية المطروحة في هذا القسم هي الأنظمة المستخدمة لمعالجة السل في المملكة المتحدة وهي مقترحة من قبل اللجنة المشتركة لداء السل التابعة للجمعية البريطانية لأمراض الصدر، وقد تكون هناك بعض الاختلافات في البلدان الأخرى.

الطور الأولي: يهدف استخدام 3 أدوية في نفس الوقت في الطور الأولي للمعالجة إلى إنقاص أعداد الجراثيم بأسرع وقت ممكن ومنع ظهور جراثيم مقاومة للدواء. يستخدم في هذا الطور الإيزونيازيد isoniazide، والريفامبيسين rifampicine، والبيرازيناميد pyrazinamide، والإيتامبوتول ethambutol بشكل يومي، ومن الممكن الاستغناء عن الإيتامبوتول إذا كان خطر المقاومة للإيزونيازيد منخفضاً (كما هو الحال بالنسبة للأشخاص الذين لم يسبق أن عولجوا من السل، والأشخاص غير المثبطين مناعياً، والأشخاص الذين لم يخمجوا بجراثيم يحتمل أن تكون مقاومة للدواء). يمكن استخدام الستربتومايسين streptomycin في الطور الأولي من المعالجة عند التأكد من وجود مقاومة تجاه الإيزونيازيد قبل البدء بالمعالجة.

يجب الاستمرار بتناول أدوية الطور الأولي لمدة شهرين، وإذا كانت نتيجة زرع المتفطرة السلية إيجابية ونتائج التحسس الجرثومي غير متوفرة بعد مرور شهرين يجب عندها متابعة المعالجة بالبيرازيناميد (والإيتامبوتول إذا كان مناسباً) إلى أن يتم إثبات التحسس الكامل حتى لو استمر ذلك لمدة تتجاوز الشهرين.

طور المتابعة: بعد الطور الأولي يجب استمرار المعالجة لمدة 4 أشهر إضافية بالإيزونيازيد والريفامبيسين، ويتطلب الأمر معالجة أطول وكذلك عندما تكون الجراثيم مقاومة ويتطلب هذا أيضاً تغيير نظام المعالجة المتبع.

يجب اتباع نظام المعالجة غير المراقب لدى المرضى الذين يوثق بأهليتهم لتناول الأدوية المضادة للسل دون مراقبة.

الحمل والإرضاع: يمكن تطبيق برنامج المعالجة السابق خلال الحمل والإرضاع، ويجب التذكير بعدم جواز إعطاء الستربتومايسين خلال الحمل.

الأطفال: يعطى الأطفال كلاً من الإيزونيازيد والريفامبيسين والبيرازيناميد خلال الشهرين الأولين من المعالجة، ويتبع ذلك بإعطاء الإيزونيازيد والريفامبيسين فقط خلال الأشهر الأربعة التالية، ومن الضروري إدخال الإيتامبوتول خلال الشهرين الأولين من المعالجة إذا كان خطر وجود مقاومة مرتفعاً، ولكن يجب توخي الحذر لدى الأطفال الصغار بسبب صعوبة الحصول على تقارير حول الأعراض البصرية عند المعالجة بالدواء.

يجب مراقبة المعالجة بشكل كامل لدى المرضى الذين لا يمكن الوثوق بأنهم سيتبعون نظام المعالجة السابق، حيث يعطى مثل هؤلاء المرضى الإيزونيازيد، والريفامبيسين، والبيرازيناميد، والإيتامبوتول (أو الستربتومايسين) 3 مرات أسبوعياً تحت المراقبة لمدة شهرين، ويتبع ذلك بإعطاء الإيزونيازيد والريفامبيسين ثلاث مرات أسبوعياً لمدة أربعة أشهر إضافية.

المرضى منقوصو المناعة: قد تنجم الإصابة لدى المرضى منقوصي المناعة عن المتفطرة السلية Mycobacterium tuberculosis متعددة المقاومة، ويجب دوماً إجراء الزرع الجرثومي والتأكد من نوع المتعضية وحساسيتها، ويطبق برنامج العلاج المعياري لمدة 6 أشهر في حالة الخمج بالمتفطرة السلية المتحسسة لأدوية الصف الأول ويجب أن يبقى المرضى بعد إتمام العلاج تحت المراقبة الشديدة.

يجب الرجوع إلى الطبيب المختص لمعالجة السل أو الوقاية الكيميائية منه لدى الأشخاص المصابين بالإيدز، ويجب توخي الحذر عند اختيار برنامج المعالجة وتجنب التداخلات ذات الخطورة المحتملة.

قد تنجم الإصابة عن متفطرات أخرى مثل المتفطرة الطيرية Mycobacterium avium ويجب في مثل هذه الحالة استشارة الطبيب المختص.

الوقاية من السل:

تبرز الحاجة إلى المعالجة الكيميائية الوقائية لدى المرضى الذين أثبتت إصابتهم السابقة غير المعالجة بالسل ويتلقون حالياً علاجاً بالسيكلوسبورين ciclosporin أو الأدوية السامة للخلايا (لا يشمل ذلك المرضى الذين يتلقون الستيروئيدات القشرية بمفردها)، ويعطى هؤلاء المرضى معالجة كيميائية وقائية بالإيزونيازيد لمدة 6 أشهر، ولا ينصح باستخدام العلاج الكيميائي الوقائي لمدة أطول من ذلك.

المراقبة:

ـ قد يترافق استعمال الإيزونيازيد والريفامبيسين والبيرازيناميد بحدوث سمية كبدية لذا يجب أن يتم فحص الوظيفة الكبدية قبل بدء المعالجة بهذه الأدوية، وعند وجود مرض كبدي سابق يجب إجراء فحوص متكررة خاصةً خلال الشهرين الأولين من المعالجة، وإذا لم يظهر أي دليل على حدوث مرض كبدي أو كانت الوظيفة الكبدية سليمة قبل المعالجة فليس من الضروري إجراء فحوص إضافية إلا إذا أصيب المريض بحمى، أو توعك، أو قياء، أو يرقان، أو تدهور مجهول السبب خلال المعالجة. ونظراً لضرورة التقيد بالمعالجة المضادة للسل بصورة كاملة من ناحية وحماية المريض من الأذية الكبدية الخطيرة من ناحية أخرى يجب أن يطّلع المرضى والقائمون على رعايتهم على طريقة التعرف على علامات الاضطرابات الكبدية، وينصح المريض بإيقاف المعالجة فوراً والرجوع إلى الطبيب لدى ظهور هذه العلامات.

ـ يجب فحص الوظيفة الكلوية قبل بدء المعالجة بمضادات السل وتعديل الجرعة بالصورة المناسبة، ومن الأفضل تجنب إعطاء الستربتومايسين والإيتامبوتول لمرضى القصور الكلوي، وإذا كان لا بد من استخدامها فيجب تخفيض الجرعة ومراقبة التراكيز البلاسمية للدواء.

ـ يجب فحص حدة البصر قبل إعطاء الإيتامبوتول.

ـ يعد الوصف الخاطئ من قبل الطبيب وعدم امتثال المريض إلى المعالجة بصورة كافية من الأسباب الرئيسية لفشل المعالجة، كما يجب تجنب الجرعات الزائدة والجرعات غير الكافية، ومتابعة العلاج من قبل طبيب مختص.

الإيزونيازيد isoniazid: يتميز الإيزونيازيد بأنه رخيص الثمن وعالي الفعالية، ويجب إدخاله في أي نظام علاجي مضاد للسل ما لم يكن هناك مضاد استطباب نوعي له. يعد الاعتلال العصبي المحيطي الأثر الجانبي الشائع الوحيد للإيزونيازيد ويكون أكثر عرضة للحدوث عند وجود عوامل خطورة مسبقة مثل الداء السكري، والكحولية، والقصور الكلوي المزمن، وسوء التغذية، والإيدز، حيث يجب إعطاء البيريدوكسين pyridoxine وقائياً منذ بداية المعالجة بجرعة 10 ملغ/يوم في مثل هذه الحالات، أما التأثيرات الجانبية الأخرى مثل التهاب الكبد والذهان فهي نادرة.

الريفامبيسين rifampicine: يعد مكوناً أساسياً في أي نظام علاجي مضاد للسل، وكما هو الحال بالنسبة للإيزونيازيد فإنه يجب إدخال الريفامبيسين في أي نظام علاجي للسل ما لم يكن هناك مضادات استطباب نوعية له، ومن الشائع حدوث اضطراب عابر في وظيفة الكبد مع ارتفاع التراكيز المصلية للأنزيمات الناقلة للأمين transaminases خلال الشهرين الأولين من المعالجة، ولا يتطلب ذلك عادةً إيقاف المعالجة، إلا أن تطور سمية كبدية أكثر خطورة يستدعي تغيير المعالجة خاصةً لدى المرضى المصابين مسبقاً بأمراض كبدية.

يحرض الريفامبيسين الأنزيمات الكبدية مما يسرِّع من استقلاب العديد من الأدوية مثل الاستروجينات، والستيروئيدات القشرية، والفينيتوئين، ومركبات السلفونيل يوريا، ومانعات التخثر، كما أنه ينقص من فعالية مانعات الحمل الفموية مما يتطلب اللجوء إلى وسيلة أخرى لمنع الحمل عند استخدام الدواء.

الإيتامبوتول ethambutol: يتم إدخال الإيتامبوتول إلى برنامج المعالجة في حال الشك بوجود مقاومة للإيزونيازيد، ويمكن الاستغناء عنه إذا كان خطر المقاومة منخفضاً. تنحصر التأثيرات الجانبية للإيتامبوتول بالاضطرابات البصرية مثل تناقص حدة الرؤية، وعمى الألوان، وانحسار الحقول البصرية، وتكون هذه التأثيرات أكثر شيوعاً عند إعطاء جرعات زائدة أو وجود إصابة بالقصور الكلوي، وينصح المريض بإيقاف المعالجة فوراً واستشارة الطبيب إذا حدث لديه أي تدهور في الرؤية، وتشفى العين عادةً بعد إيقاف الدواء شريطة أن يتم ذلك بصورة مبكرة. يجب استبدال الإيتامبوتول بدواءٍ آخر لدى المرضى الذين لا يستطيعون فهم التحذيرات المتعلقة بالتأثيرات الجانبية العينية، ويستعمل الإيتامبوتول بحذر لدى الأطفال بصورة خاصة إلى أن يبلغوا عمر 5 سنوات على الأقل ويصبحوا قادرين على تسجيل التغيرات البصرية العرضية بدقة. تفحص حدة الرؤية قبل المعالجة بالإيتامبوتول باستخدام مخطط سنيلين snellen chart.

البيرازيناميد pyrazinamide: دواء قاتل للجراثيم فعال فقط ضد الأشكال داخل الخلوية المنقسمة من المتفطرة السلية. يمارس الدواء تأثيره الأساسي فقط في الشهرين أو الثلاثة أشهر الأولى من الإصابة، ويفيد بشكل خاص في التهاب السحايا السلي بسبب عبوره الجيد إلى السحايا، وهو غير فعال ضد المتفطرة البقرية Mycobacterium bovis. قد تظهر أحياناً سمية كبدية شديدة نتيجة المعالجة بالبيرازيناميد تستوجب مراقبة المريض كما سبق الإشارة إليه.

ينتج الجذام عن جراثيم المتفطرة الجذامية Mycobacterium leprae وله 5 أنماط سريرية تتراوح بين الأذية الجلدية للجذام نظير السلي إلى الاعتلالات العصبية والانبتارات التلقائية التي تظهر في الأمراض الجذامية المنتشرة.

قد يكون الجذام معدياً أو غير معدٍ وذلك اعتماداً على نمط المرض، وبشكل عام يمكن معالجة الجذام بنجاح باستخدام الأدوية وتتراوح فترة المعالجة بين 2ـ4 سنوات أو مدى الحياة حسب نمط المرض وشدته.

يصنف الجذام إلى نوعين: متعدد العصيات وقليل العصيات، وتختلف المعالجة الكيميائية للمرضى تبعاً لهذين الصنفين، فالجذام متعدد العصيات يحدث عندما تكون المناعة الخلوية منقوصة بشكل كبير، وهو يتضمن الجذام الورمي lepromatous، والجذام الورمي بين بيني borderline-lepromatous، والجذام بين بيني borderline leprosy، ويعالج باتباع النظم العلاجية المؤلفة من 3 أدوية، أما الجذام قليل العصيات فيظهر عندما تكون المناعة منقوصة بشكل جزئي فقط، ويتضمن الجذام شبيه الدرنة بين بيني borderline-tuberculoid، والجذام شبيه الدرنة tuberculoid، والجذام غير المحدد indeterminate، ويعالج باتباع النظم العلاجية المؤلفة من دوائين.

يعد كلٌّ من الدابسون dapsone، والريفامبيسين rifampicin، والكلوفازيمين clofazimine من أهم الأدوية التي ينصح باستخدامها لمعالجة الجذام، وتتمتع صادات الأوفلوكساسين ofloxacin، المينوسيكلين minocycline، والكلاريثرومايسين clarithromycin بفعالية واضحة ضد المتفطرة الجذامية، إلا أن أياً من هذه الأدوية لا يماثل في فعاليته الريفامبيسين، لذا يحتفظ بهذه الأدوية كخيارات ثانية لمعالجة الجذام.