أدوية الجهاز التنفسي (موسعات القصبات ومضادات الالتهاب)

توجيهات

موسعات القصبات:

1 - شادات 2 الأدرينالينية:

تعد شادات 2 الانتقائية مثل السالبوتامول salbutamol والتيربوتالين terbutaline أكثر شادات 2 فعالية وأماناً في تدبير حالات الربو، في حين يوصى بتجنب استخدام الإفدرين ephedrine وشادات 2 ذات الانتقائية الجزئية (مثل الأورسيبرينالين orciprenaline) قدر الإمكان كموسعات قصبية لأنها أكثر تسبباً بحدوث اضطرابات النظم والتأثيرات الجانبية الأخرى.

يصنف السالبوتامول والتيربوتالين ضمن شادات 2 الانتقائية ذات مدة التأثير القصيرة التي تستخدم للتخفيف السريع لأعراض الربو الخفيفة إلى المتوسطة، وهي لا تقدّم أي فوائد سريرية لدى استخدامها في المعالجة المنتظمة، ويفضل في هذه الحالة استخدام شادات 2 ذات التأثير الطويل (مثل السالميتيرول salmeterol والفورميتيرول formeterol).

 

تعطى شادات 2 بثلاث طرق:

1 - الطريق الاستنشاقي:

تمتد فترة تأثير الجرعات العلاجية من السالبوتامول والتيربوتالين المقدمة بطريق الاستنشاق باستخدام المناشق المضغوطة معايرة الجرعة pressurised metered-dose inhalers ما بين 3ـ5 ساعات.

يجب أن تكون الجرعات المستنشقة من شادات 2، وتواتر إعطائها، والعدد الأعظمي للجرعات خلال اليوم محددة بصورة واضحة للمريض، إذ يمكن للجرعات العالية من شادات 2 أن تكون خطيرة لدى بعض المرضى.

يشير إفراط المريض باستعمال شادات 2 عادةً إلى أن حالة الربو غير مضبوطة بصورة كافية، ويجب معالجة هذه الحالة باستخدام أدوية وقائية مثل الستيروئيدات القشرية بطريق الاستنشاق.

يوصى المريض باستشارة الطبيب عند فشل الجرعة الموصوفة من الدواء الشاد لمستقبلات 2 في تقديم الدرجة المعتادة من تخفيف الأعراض لأن هذا يشير عادةً إلى ترقي حالة الربو، وقد يحتاج المريض في هذه الحالة إلى استخدام علاج بديل.

 

 

2 - الطريق الفموي:

تستخدم المستحضرات الفموية لشادات 2 عادةً من قبل المرضى الذين لا يستطيعون التكيف مع استخدام الأدوية بطريق الاستنشاق، وتستخدم أيضاً لمعالجة الأطفال مع أن الاستنشاق هو الطريق الأمثل لإعطاء الأدوية لهذه الفئة العمرية.

 

 

3 - الطريق الحقني:

يعطى السالبوتامول والتيربوتالين بالتسريب الوريدي في حالات الربو الشديدة.

ينصح مرضى الهجمات الشديدة المزودون بحقن من شادات 2 الانتقائية بالتوجه إلى المشفى فوراً بعد استخدام الحقن لإجراء تقييم إضافي للحالة.

يمكن إعطاء شادات 2 بالحقن العضلي، ولا ينصح باستخدامها بالحقن تحت الجلد لأن الأدلة على فائدة إعطائها بهذا الطريق غير مؤكدة، وقد يكون من الصعب إيقاف المعالجة بهذا الطريق بعد البدء بها.

تستخدم شادات 2 الانتقائية حتى لدى الأطفال دون 18 شهراً، وتكون أكثر فعالية عند إعطائها بالطريق الاستنشاقي (تستخدم المناشق المضغوطة معايرة الجرعة مع المفساح spacer device لدى الأطفال دون 5 سنوات)، ويمكن إعطاؤها عن طريق الفم، وينصح باستخدامها بطريق الإرذاذ nebulisation في الهجمات الحادة.

يوصى بتوخي الحذر عند استخدام شادات 2 لدى النساء الحوامل والمرضعات (ويفضل إعطاؤها بطريق الإرذاذ)، كما يوصى بتوخي الحذر لدى مرضى الداء السكري حيث يجب مراقبة سكر الدم خوفاً من حدوث حماض كيتوني خاصةً لدى استخدام شادات 2 بالطريق الوريدي.

قد ينتج عن المعالجة بشادات 2 انخفاض خطير في بوتاسيوم الدم، ويتطلب ذلك توخي الحذر خاصةً في حالات الربو الشديدة لأن هذا التأثير قد يتعزز بالمعالجة المزامنة بالتيوفيلين ومشتقاته، والستيروئيدات القشرية، والمدرات، وكذلك بحدوث نقص التأكسج، لذا يوصى بمراقبة التراكيز البلاسمية للبوتاسيوم في حالة الربو الشديد.

 

تصنيف مرضى الربو حسب شدة الحالة

 

 

المستويات

الأعراض

الأعراض الليلية

وضع الوظيفة الرئوية بين الاشتدادات

المستوى 1:

اشتدادات متقطعة غير متكررة

ظهور الأعراض < مرتين/أسبوع.

عدم وجود أعراض وقيمة PEF طبيعية بين الاشتدادات.

≤ مرتين/شهر

FEV1 أو PEF ≥ 80٪ من القيمة المتوقعة

تغير PEF < 20٪

المستوى 2:

اشتدادات متقطعة متكررة

ظهور الأعراض < مرتين/أسبوع.

عدم وجود أعراض وقيمة PEF طبيعية بين الاشتدادات.

ظهور اشتدادات قصيرة (تمتد عدة ساعات إلى عدة أيام، تظهر أكثر من مرة واحدة في الشهر).

≤ مرتين/شهر

FEV1 أو PEF ≥ 80٪ من القيمة المتوقعة

تغير PEF < 20٪

المستوى 3:

أعراض خفيفة مستديمة

ظهور الأعراض ≥ مرتين/أسبوع ولكن أقل من مرة واحدة/يوم.

يمكن للاشتدادات أن تؤثر على نشاط المريض.

> مرتين/شهر

FEV1 أو PEF ≥ 80٪ من القيمة المتوقعة

تغير PEF 20-30٪

المستوى 4:

أعراض متوسطة مستديمة

ظهور أعراض يومية.

استخدام يومي لشادات â الاستنشاقية قصيرة التأثير.

تؤثر الاشتدادات على نشاط المريض.

تظهر الاشتدادات ≥ مرتين/أسبوع، ويمكن أن تستمر لعدة أيام.

> مرة واحدة/أسبوع

FEV1 أو PEF > 60٪ و > 80٪ من القيمة المتوقعة

تغير PEF > 30٪

المستوى 5:

أعراض شديدة مستديمة

ظهور أعراض مستمرة.

النشاط البدني للمريض محدود.

ظهور اشتدادات متكررة.

متكررة

FEV1 أو PEF ≤ 60٪ من القيمة المتوقعة

تغير PEF > 30٪

إن وجود أحد مظاهر الشدة يكون كافياً لإدراج المريض ضمن المستوى الموافق لهذه المظاهر، وتجدر الإشارة إلى أن تصنيف الشخص قد يتغير مع الزمن.

قد يكون لدى المرضى من مختلف سويات الشدة اشتدادات خفيفة أو متوسطة أو شديدة، وقد يحدث لدى بعض مرضى الربو المؤقت اشتدادات مهددة للحياة تفصل بينها فترات طويلة تكون فيها الوظيفة الرئوية طبيعية دون وجود أي أعراض.

 FEV1و(forced expiratory volume in the first second): حجم الزفير القسري في الثانية الأولى

PEFو(peak expiratory flow): الجريان الزفيري القمي

 

 

2 - الكزانتينات xanthines:

يستخدم التيوفيلين theophylline كدواء مساعد لمضادات الالتهاب وشادات 2 قصيرة التأثير لتوسيع القصبات في انسداد الطرق الهوائية.

يستقلب التيوفيلين في الكبد، وتحدث اختلافات هامة في عمره النصفي خاصةً لدى المدخنين ومرضى القصور الكبدي أو الفشل القلبي، أو في حال الاستخدام المتزامن مع بعض الأدوية، حيث يزداد العمر النصفي في حالات الفشل القلبي، وتشمع الكبد، والإنتانات الفيروسية، ولدى المسنين، ومع استخدام بعض الأدوية مثل السيميتيدين، والسيبروفلوكساسين، والإريثرومايسين، ومانعات الحمل الفموية، بينما ينقص لدى المدخنين ولدى استخدام بعض الأدوية مثل الفينيتوئين، والكاربامازيبين، والريفامبيسين والباربيتورات. تعد هذه الاختلافات في العمر النصفي هامة لأن التيوفيلين يملك هامشاً ضيقاً بين الجرعة العلاجية والجرعة السمية.

تتطلب معظم الحالات عادةً وجود تركيز بلاسمي من التيوفيلين بين 10ـ20 ملغ/لتر من أجل تحقيق توسع كافٍ للقصبات على الرغم من أن تركيز 10 ملغ/لتر (أو أقل) من التيوفيلين في البلاسما قد يكون فعالاً، وقد تحدث تأثيرات جانبية لدى الوصول إلى تراكيز تتراوح بين 10ـ20 ملغ/لتر ويزداد تواتر هذه الحوادث وشدتها في التراكيز فوق 20 ملغ/لتر.

تكون مستحضرات التيوفيلين ذات التحرر المعدل قادرة على تأمين تراكيز بلاسمية كافية لمدة تصل حتى 12 ساعة، وتفيد عند إعطائها بجرعة ليلية مفردة في ضبط الربو الليلي والأزيز الصباحي المبكر، بالمقابل فقد تراجع استعمال مستحضرات التيوفيلين ذات التحرر السريع بسبب ارتفاع حوادث الآثار الجانبية المترافقة مع الامتصاص السريع للدواء.

يعطى التيوفيلين بالطريق الحقني بشكل أمينوفيلين aminophylline وهو مزيج من التيوفيلين مع الإيتيلين دي أمين، ويتميز بأنه أكثر انحلالاً بـ20 مرة من التيوفيلين بمفرده، ويعطى بالحقن الوريدي البطيء (خلال 20 دقيقة على الأقل)، ولا يستخدم حقناً عضلياً لأنه شديد التخريش.

يستخدم الأمينوفيلين الوريدي في معالجة هجمات الربو الشديدة التي لا تستجيب بسرعة لشادات 2 المستخدمة بطريق الإرذاذ، ويفيد في هذه الحالة مراقبة التراكيز البلاسمية للتيوفيلين، ويكون هذا الإجراء أساسياً عند إعطاء الأمينوفيلين للمريض المعالج بمستحضرات التيوفيلين الفموية.

يجب الانتباه إلى ضرورة قياس سويات بوتاسيوم الدم لدى مرضى الربو الشديد الذين يتلقون جرعات عالية من الكزانتينات بسبب خطر حدوث نقص في بوتاسيوم الدم.

 

 

مضادات الالتهاب:

الستيروئيدات القشرية corticosteroids:

تعد الستيروئيدات القشرية فعالة جداً في علاج الربو، حيث تقلل من التهاب السبل الهوائية وتنقص بالتالي من الوذمة والإفراز المخاطي، في المقابل يبدي مرضى الداء الرئوي الساد المزمن استجابة ضعيفة تجاه الستيروئيدات القشرية، وقد لا يظهرون أي استجابة، فقد أظهرت الدراسات طويلة الأمد أن الاستخدام المنتظم للستيروئيدات القشرية الاستنشاقية لم ينقص من تدهور الوظيفة الرئوية لدى مرضى الداء الرئوي الساد المزمن، ولكن يمكن للجرعات العالية أن تنقص الأعراض والاشتدادات بصورة ضئيلة في الحالات الخطرة.

 

تعطى الستيروئيدات القشرية بثلاث طرق:

 

1 - طريق الاستنشاق:

يوصى باستخدام الستيروئيدات القشرية الاستنشاقية في المعالجة الوقائية للربو عندما يستخدم المرضى أحد شادات 2 أكثر من مرة واحدة في اليوم، ويجب أن تستخدم هذه الأدوية بشكل منتظم للحصول على الفائدة العلاجية القصوى، ويظهر تراجع الأعراض عادةً بعد 3ـ7 أيام من بدء المعالجة.

يمكن غالباً تحويل المرضى المعالجين بالستيروئيدات القشرية الفموية لفترة طويلة إلى المعالجة بالستيروئيدات القشرية الاستنشاقية على أن يتم هذا التحول ببطء وعندما تكون حالة الربو مضبوطة بشكل جيد، وأن يتم إنقاص جرعة الستيروئيدات القشرية الفموية بصورة تدريجية.

تستخدم المناشق ذات الجرعة العالية في الحالات التي لا تستجيب بشكل كامل للمعالجة بالمناشق ذات الجرعة المعيارية، ويجب متابعة استخدام الجرعات العالية فقط في حال وجود فائدة واضحة تفوق الفائدة من استخدام الجرعات الأخفض.

يوصى بشكل عام بألا تتجاوز جرعة الستيروئيدات القشرية الاستنشاقية المستخدمة الجرعة اللازمة للسيطرة الجيدة على الربو، فقد يؤدي استنشاق الجرعات العالية إلى حدوث كبت كظري، وقد يحتاج المرضى في هذه الحالة إلى التغطية بالستيروئيدات القشرية خلال فترات الإجهاد (مثل العمليات الجراحية)، ويؤدي استنشاق الجرعات العالية من الستيروئيدات القشرية لفترة طويلة إلى تناقص الكثافة العظمية مما يعرض المريض المعالج لخطر الإصابة بتخلخل العظام، ويوصى عادةً بمراقبة طول قامة الأطفال الذين يتلقون معالجة مديدة بالستيروئيدات القشرية وتحويلهم إلى الطبيب المختص إذا كان نموهم بطئياً.

يجب استعمال مفساح كبير الحجم لإعطاء الستيروئيدات القشرية بالطريق الاستنشاقي لدى الأطفال دون 5 سنوات، ويفيد المفساح أيضاً لدى الأطفال الأكبر سناً والبالغين خاصةً عند استخدام جرعات عالية، حيث يزيد المفساح من توضع الدواء في السبل الهوائية وينقص من توضعه الفموي البلعومي مؤدياً إلى تراجع ملحوظ في حوادث الإصابة بداء المبيضات، كما يمكن الوقاية من هذه الحوادث بغسل الفم والأسنان بعد الاستنشاق.

تكون المعالجة الجهازية بالستيروئيدات القشرية ضرورية في الإصابات الإنتانية، وخلال فترات الشدة النفسية، وعند تدهور حالة الربو، حيث يتراجع وصول الدواء المستنشق إلى السبل الهوائية الصغيرة وتلزم بالتالي جرعات أعلى من الستيروئيدات القشرية.

 

 

2 - الطريق الفموي:

يجب معالجة هجمات الربو الحادة باتباع دورة علاجية قصيرة من الستيروئيدات القشرية الفموية تبدأ باستخدام جرعات عالية (يعطى البريدنيزولون مثلاً بجرعة 30ـ60 ملغ/يوم لبضعة أيام، وتكون جرعة 30ـ40 ملغ كافية عادةً)، وتستجيب حالات الربو سريعة التدهور إلى المعالجة بالستيروئيدات القشرية بشكل سريع، ويمكن إيقاف استخدام هذه الستيروئيدات بصورة مفاجئة في حالات الاشتداد الخفيفة، أما الحالات الأقل ضبطاً فتستوجب إنقاص الجرعة بصورة تدريجية لخفض إمكانية النكس الخطير للحالة.

قد يكون من الضروري استخدام الستيروئيدات القشرية الفموية لفترة أطول في حالات الربو المزمن المستمر، حيث تكون الاستجابة تجاه الأدوية الأخرى المضادة للربو ضعيفة نسبياً، ويجب في مثل هذه الحالات الاستمرار باستخدام الجرعات العالية من الستيروئيدات القشرية الاستنشاقية لإنقاص المتطلبات من الستيروئيدات القشرية الفموية إلى الحد الأدنى.

يجب أن تؤخذ الستيروئيدات القشرية الفموية بجرعة صباحية وحيدة لإنقاص الاضطراب في النظم اليوماوي لإفراز الهيدروكورتيزون، ويجب أن تضبط الجرعات بحيث يتم استخدام أقل جرعة ممكنة تسيطر على الأعراض، وتساعد القياسات المنتظمة لقمة الجريان في ضبط الجرعة بشكل مثالي.

لا يعد إعطاء الستيروئيدات القشرية بجرعة واحدة كل يومين أسلوباً ناجحاً في تدبير الربو لدى البالغين، حيث تتراجع الحالة خلال الـ24 ساعة التالية، ويوصى عند اللجوء إلى هذا الأسلوب في المعالجة بمراقبة الوظيفة الرئوية بدقة على مدى 48 ساعة.

 

 

3 - الطريق الحقني:

راجع في جدول (تدبير الربو الحاد) استخدام الهيدروكورتيزون بالطريق الحقني في المعالجة الإسعافية لحالة الربو الشديد الحاد.

 

تدبير الربو الحاد لدى البالغين في الممارسة العامة

 

 

الربو غير المضبوط

الربو الشديد الحاد

الربو المهدد للحياة

الأعراض

- القدرة على التكلم طبيعية

- النبض < 110 نبضة/دقيقة

- التنفس < 25 نفس/دقيقة

- قمة الجريان > 50٪ من القيمة المثلى أو المتوقعة

- عدم القدرة على إكمال الجمل

- النبض ≥ 110 نبضة/دقيقة

- التنفس ≥ 25 نفس/دقيقة

- قمة الجريان ≤ 50٪ من القيمة المثلى أو المتوقعة

- الصدر صامت

- زراق

- بطء القلب أو الإنهاك

- قمة الجريان < 33٪ من القيمة المثلى أو المتوقعة

 

يعالج المريض في المنزل ولكن يجب تقييم الاستجابة للمعالجة قبل مغادرة الطبيب.

يجب التفكير بجدية بإدخال المريض إلى المشفى في حال ظهور أكثر من عرض واحد من الأعراض المذكورة أعلاه.

يجب عدم تأخير المعالجة إلى أن يتم إجراء الاستقصاءات اللازمة وعدم تهدئة المريض بالأدوية المهدئة والأخذ بالاعتبار إمكانية إجراء استرواح الصدر.

تتخذ تدابير إدخال المريض إلى المشفى بصورة فورية.

المعالجة

يستخدم السالبوتامول بجرعة 5 ملغ بالإرذاذ أو التيروبوتالين بجرعة 10 ملغ بالإرذاذ، وتراقب الاستجابة بعد 15ـ30 دقيقة:

إذا كانت قمة الجريان مساوية لـ50-70٪ من القيمة المثلى أو المتوقعة: يعطى البريدنيزولون فموياً بجرعة 30ـ60 ملغ وتضاعف جرعة المعالجة المعتادة.

إذا كانت قمة الجريان > 75٪ من القيمة المثلى أو المتوقعة: تضاعف جرعة المعالجة المعتادة.

 

يجب نقل المريض إلى المشفى عند الفشل في تحقيق استجابة للمعالجة.

 

يستخدم الأوكسجين 40ـ60٪ إذ توفر، كما يستخدم السالبوتامول بجرعة 5 ملغ بالإرذاذ أو التيروبوتالين بجرعة 10 ملغ بالإرذاذ، ويتبع ذلك باستخدام البريدنيزولون فموياً بجرعة 30ـ60 ملغ أو الهيدروكورتيزون بالحقن الوريدي بجرعة 200 ملغ. تراقب الاستجابة بعد 15ـ30 دقيقة من الإرذاذ:

إذا استمرت أي علامة من علامات الربو:

تتخذ تدابير إدخال المريض إلى المشفى، وإلى حين وصول الإسعاف: يكرر استخدام شادات â2 بطريق الإرذاذ مع الإيبراتروبيوم بجرعة 500 مكغ بطريق الإرذاذ، أو يعطى التيربوتالين أو السالبوتامول بالحقن تحت الجلد، أو يعطى الأمينوفيلين بالحقن الوريدي البطيء بجرعة 250 ملغ (شريطة ألا يكون المريض قد أعطي التيوفيلين الفموي).

أما إذا تحسنت الأعراض واستقر التنفس والنبض وأصبحت قمة الجريان < 50٪ من القيمة المثلى أو المتوقعة:

يصار إلى مضاعفة جرعة المعالجة المعتادة مع الاستمرار بإعطاء البريدنيزولون.

تقدم معالجة فورية بالبريدنيزولون الفموي بجرعة 30ـ60 ملغ أو الهيدروكورتيزون الوريدي بجرعة 200 ملغ.

تستخدم في سيارة الإسعاف المرذات التي يساق فيها الدواء بالأوكسجين.

تستخدم شادات â2 بالإرذاذ مع الإيبراتروبيوم بالإرذاذ، أو يعطى التيربوتالين أو السالبوتامول بالحقن تحت الجلد، أو يعطى الأمينوفيلين بالحقن الوريدي البطيء بجرعة 250 ملغ (شريطة ألا يكون المريض قد أعطي التيوفيلين الفموي).

إذا لم تتوفر المرذات يقدم للمريض بختان من شاد â2 باستخدام مفساح كبير الحجم ويكرر ذلك 10-20 مرة.

 

يجب البقاء مع المريض حتى وصول الإسعاف.

قد لا يكون مريض الهجمة الشديدة أو المهددة للحياة بحالة خطرة، وقد لا تظهر لديه كل الشذوذات المذكورة سابقاً، مع ذلك يجب استدعاء الطبيب عند وجود أي عرض من تلك الأعراض.

يجب تجنب استخدام الأمينوفيلين لمريض تناول مسبقاً التيوفيلين الفموي.

المتابعة

مراقبة الأعراض وقمة الجريان.

البدء بخطة تدبير شخصية.

المراجعة في العيادة خلال 48 ساعة.

تعديل المعالجة عند المراجعة تبعاً لتوصيات المعالجة المزمنة.

مراقبة الأعراض وقمة الجريان.

البدء بخطة تدبير شخصية.

المراجعة في العيادة خلال 24 ساعة.

تعديل المعالجة عند المراجعة.

 

 

 

 

التوصيات البريطانية حول السيطرة على الربو المزمن

 

أهداف المعالجة

المستوى 1ـ3

  • إنقاص تواتر الاشتدادات والأعراض المزمنة والليلية إلى حدها الأدنى.

  • إنقاص الحاجة إلى استخدام الموسعات القصبية إلى حدها الأدنى.

  • المحافظة على معدل الجريان الزفيري القمي 80٪ من القيمة المثلى أو المتوقعة مع تغير يوماوي < 20٪.

  • إنقاص الآثار الجانبية الناتجة عن الأدوية المستخدمة إلى حدها الأدنى.

المستوى 4ـ5

  • أقل سوية ممكنة من الأعراض التي تحد من نشاط المريض.

  • أقل حاجة ممكنة للموسعات القصبية.

  • أفضل معدل جريان زفيري ممكن مع أقل تغير يوماوي.

  • أقل سوية ممكنة من الآثار الجانبية.

البدء بإنقاص جرعة المعالجة

تطبق المعالجة بشكل تدريجي بحيث تبدأ انطلاقاً من الدرجة الأكثر تلاؤماً مع شدة الحالة لتحقيق سيطرة باكرة على الاشتداد الأولي للأعراض. تُراجع المعالجة المتبعة وحالة المريض كل 3ـ6 أشهر ويصار إلى إنقاص المعالجة عندما يكون ذلك مناسباً وبصورة تدريجية بمعدل 25ـ50٪ من جرعة الستيروئيد القشري الاستنشاقي المستخدمة في كل مستوى كل 1ـ3 أشهر.

السيطرة السريعة

تتبع دورة علاجية قصيرة بالبريدنيزولون الفموي عند أي مستوى (الأطفال دون السنة 1ـ2 ملغ/كغ/يوم لمدة 1ـ5 أيام، الأطفال من 1ـ5 سنوات 20 ملغ/يوم لمدة 1ـ5 أيام، البالغون 30ـ60 ملغ/يوم وتستمر المعالجة لمدة يومين بعد الشفاء).

الأطفال دون 5 سنوات

المستوى

تخفيف الأعراض

خيارات المعالجة الصيانية

المعالجات البديلة/الإضافية

1

استخدام موسع قصبي عند الحاجة:

تستخدم شادات â2 الانتقائية قصيرة التأثير بالطريق الاستنشاقي (ليس أكثر من مرة واحدة/يوم)

 

قد تستجيب الحالات الخفيفة لشادات â2 الفموية ولكنها أقل فعالية وأكثر إحداثاً للآثار الجانبية.

إذا لزم استخدام شادات â2 الاستنشاقية أكثر من مرة واحدة/يوم يتم الانتقال إلى المستوى 2.

2

تستخدم شادات â2 الانتقائية قصيرة التأثير بالطريق الاستنشاقي

اتباع معالجة وقائية منتظمة استنشاقية:

يستخدم الكروموغليكات بجرعة 20 ملغ 3ـ4 مرات/يوم أو بجرعة 10 ملغ باستخدام مفساح كبير الحجم. يعاد تقييم الحالة بعد 4ـ6 أسابيع.

أو

الاستخدام المنتظم لجرعات منخفضة من الستيروئيدات القشرية الاستنشاقية:

يعطى البيكلوميتازون بجرعة تصل حتى 400 مكغ/يوم أو الفلوتيكازون بجرعة تصل حتى 200 مكغ/يوم.

لتحقيق سيطرة سريعة على الحالة: يخضع المريض إلى دورة علاجية بالبريدنيزولون بشكل مضغوطات منحلة لمدة 5 أيام أو تضاعف جرعة السيتروئيد القشري المعطى بطريق الاستنشاق لمدة شهر.

المعالجة البديلة: تتبع دورة علاجية قصيرة من البريدنيزولون أو تضاف علاجات أخرى قبل اللجوء إلى زيادة جرعة الستيروئيدات القشرية الاستنشاقية لفترات طويلة.

3

تستخدم شادات â2 الانتقائية قصيرة التأثير بالطريق الاستنشاقي

الاستخدام المنتظم لجرعات متزايدة من الستيروئيدات القشرية الاستنشاقية:

يعطى البيكلوميتازون بجرعة تصل حتى 800 مكغ/يوم أو الفلوتيكازون بجرعة تصل حتى 500 مكغ/يوم باستخدام مفساح كبير الحجم.

المعالجة الإضافية: يضاف أحد شادات â2 طويلة التأثير بصورة منتظمة مرتين/يوم قبل الانتقال إلى المستوى 4.

المعالجة البديلة: قد يضاف أحد الكزانتينات ذات التحرر البطيء خاصةً لتخفيف الأعراض الليلية، وتكمن مساؤى هذه المعالجة في آثارها الجانبية.

4

تستخدم شادات â2 الانتقائية قصيرة التأثير بالطريق الاستنشاقي

الاستخدام المنتظم لجرعات عالية من الستيروئيدات القشرية الاستنشاقية:

يعطى البيكلوميتازون بجرعة منتظمة تصل حتى 2 ملغ/يوم أو الفلوتيكازون بجرعة تصل حتى 1 ملغ/يوم باستخدام مفساح كبير الحجم.

المعالجة الإضافية: يضاف أحد شادات â2 طويلة التأثير بصورة منتظمة مرتين/يوم أو أحد الكزانتينات بطيئة التحرر كما في المستوى 3، أو تعطى شادات â2 بالإرذاذ.

البالغون والأطفال فوق 5 سنوات

المستوى

تخفيف الأعراض

خيارات المعالجة الصيانية

المعالجات البديلة/الإضافية

1

استخدام موسع قصبي عند الحاجة:

تستخدم شادات â2 الانتقائية قصيرة التأثير بالطريق الاستنشاقي (ليس أكثر من مرة واحدة/يوم)

 

إذا لزم استخدام شادات â2 الاستنشاقية أكثر من مرة واحدة/يوم يتم الانتقال إلى المستوى 2.

2

تستخدم شادات â2 الانتقائية قصيرة التأثير بالطريق الاستنشاقي

الاستخدام المنتظم لجرعة منخفضة من الستيروئيدات القشرية الاستنشاقية:

يعطى البيكلوميتازون بجرعة 100ـ400 مكغ مرتين/يوم أو الفلوتيكازون بجرعة 50ـ250 مكغ مرتين/يوم.

أو

اتباع معالجة وقائية منتظمة استنشاقية:

يعطى الكروموغليكات أو النيدوكروميل، وإذا لم تتحقق السيطرة على الحالة تبدأ المعالجة بالستيروئيدات القشرية الاستنشاقية.

 

3

تستخدم شادات â2 الانتقائية قصيرة التأثير بالطريق الاستنشاقي

الاستخدام المنتظم لجرعات عالية من السيتروئيدات القشرية الاستنشاقية:

يعطى البيكلوميتازون أو البوديسونيد بجرعة 800ـ2000 مكغ/يوم أو الفلوتيكازون بجرعة 400ـ1000 مكغ/يوم باستخدام مفساح كيبر الحجم.

أو

الاستخدام المنتظم لجرعات منخفضة من الستيروئيدات القشرية الاستنشاقية + الاستخدام المنتظم لشادات â2 طويلة التأثير الاستنشاقية:

يعطى البيكلوميتازون بجرعة 100ـ400 مكغ مرتين/يوم أو الفلوتيكازون بجرعة 50ـ200 مكغ مرتين/يوم + السالميتيرول بجرعة 50 مكغ مرتين/يوم.

المعالجة الإضافية: يمكن إضافة التيوفيلين بطيء التحرر إلى جرعات الستيروئيدات القشرية الاستنشاقية المستخدمة في المستوى 2 وذلك لدى المرضى الذين يعانون من بعض المشاكل نتيجة استخدام الجرعات العالية من الستيروئيدات القشرية أو من أعراض ليلية مستديمة.

يمكن أيضاً استخدام الكروموغليكات أو النيدوكروميل بالاستنشاق المنتظم.

4

تستخدم شادات â2 الانتقائية قصيرة التأثير بالطريق الاستنشاقي

استخدام جرعات عالية من الستيروئيدات القشرية الاستنشاقية:

يعطى البيكلوميتازون أو البوديسونيد بجرعة 800ـ2000 مكغ/يوم أو الفلوتيكازون بجرعة 400ـ1000 مكغ/يوم باستخدام مفساح كبير الحجم.

المعالجة الإضافية: يمكن إضافة واحد أو أكثر من الموسعات القصبية طويلة التأثير التالية بشكل متعاقب:

- شاد â2 طويل التأثير استنشاقي.

- تيوفيلين مديد التحرر.

- الإيبراتروبيوم أو الأوكسيتروبيوم الاستنشاقي.

- مضغوطات من أحد شادات â طويلة التأثير.

- جرعة عالية من موسعات قصبية استنشاقية.

- الكروموغليكات أو النيدوكروميل.

5

تستخدم شادات â2 الانتقائية قصيرة التأثير بالطريق الاستنشاقي

استخدام جرعات عالية من الستيروئيدات القشرية الاستنشاقية:

يعطى البيكلوميتازون أو البوديسونيد بجرعة 800ـ2000 مكغ/يوم أو الفلوتيكازون بجرعة 400ـ1000 مكغ/يوم باستخدام مفساح كبير الحجم.

المعالجة الإضافية: يضاف واحد أو أكثر من الموسعات القصبية طويلة التأثير كما في المستوى 4 + جرعات فموية منتظمة من البريدنيزولون تعطى مرة واحدة/يوم.

  • يجب التأكد من التشخيص، وتمييز الانسدادات المتوضعة عن الربو و/أو الداء الرئوي الساد المزمن إذا كان الانسداد معمماً، وتمييز الأزيز الفيروسي الحاد لدى الأطفال حتى عمر سنتين.

  • تجنب التعرض للعوامل المحرضة والتعرف على العوامل البيئية المثيرة للحالة وبشكل خاص دخان التبغ.

  • التأكد من تفهم المريض لحالته وإرشاده إلى كيفية تدبير حالته بشكل ذاتي عند تدهورها.

  • التأكد من امتثال المريض للمعالجة، ومن ملاءمة المنشقة للمريض، واستخدامها بشكل صحيح قبل التقدم في المعالجة.

  • مراقبة التراكيز البلاسمية واللعابية من الكزانتيات لدى المرضى الذين يستخدمون هذه الأدوية.

  • مراقبة نمو الأطفال بشكل منتظم خاصة الأطفال الذي يستخدمون جرعات عالية من الستيروئيدات القشرية.

  • اتخاذ الاحتياطات اللازمة لتفادي الإصابة بتخلخل العظام لدى المرضى الذين يستخدمون جرعات عالية من الستيروئيدات القشرية.

 

 

توصيات الجمعية البريطانية للأمراض الصدرية حول علاج الداء الرئوي الساد المزمن المستقر

 

التشخيص

تقييم وظيفة الرئة باستخدام مقياس التنفس spirometer (حجم الزفير القسري في الثانية الأولى FEV1 والسعة الحيوية)

العلامات السريرية

الخفيفة

  • لا توجد علامات غير طبيعية

  • سعال مدخنين

  • عسر تنفس ضئيل أو معدوم

المتوسطة

  • عسر تنفس مع أو دون أزيز لدى بذل الجهد المعتدل

  • سعال مصحوب أو غير مصحوب بقشع

الشديدة

  • عسر تنفس لدى بذل أي جهد أو عند الراحة

  • سعال وأزيز بارزين

  • فرط انتفاخ رئوي، ازرقاق، وذمة محيطية، كثرة الكريات الحمراء في الحالات المتقدمة من المرض وخاصةً أثناء اشتداد الحالة

أهداف المعالجة

  • تأمين سيطرة مثالية على الأعراض

  • الوقاية من تراجع الحالة ومن اختلاطاتها

  • تحسين نوعية حياة المريض

 

الحالات الخفيفة

الحالات المتوسطة

الحالات الشديدة

قميةFEV1 المتوقعة ( ٪ )

60-80٪

40-60٪

40٪

المعالجة بموسع قصبي

شادات â2 قصيرة التأثير الاستنشاقية أو المضادات الكولينية الاستنشاقية

شادات â2 قصيرة التأثير و/أو المضادات الكولينية بالاستنشاق المنتظم

المعالجة الاستنشاقية المنتظمة المشتركة بشادات â2 قصيرة التأثير والمضادات الكولينية.

جرعة عالية من الموسعات القصبية (استخدام المرذات)، يجب أن تستخدم فقط بعد تقييم الطبيب المختص.

يخصص استخدام التيوفيلين عند فشل المعالجات الأخرى في تحقيق سيطرة كافية على الأعراض.

المعالجة بالستيروئيدات القشرية*

غير مطلوبة

تؤخذ المعالجة بالستيروئيد القشري بالاعتبار

تجرى محاولة للمعالجة بالستيروئيدات القشرية

في محاولة المعالجة بالستيروئيدات القشرية يعطى 30 ملغ من البريدنيزولون الفموي لمدة أسبوعين وإذا كانت الاستجابة إيجابية يعطى الستيروئيد القشري بطريق الاستنشاق.

المعالجة الإضافية

غير مطلوبة

تستخدم شادات â2 مديدة التأثير فقط في حال وجود دليل واضح على التحسن.

تضاف الصادات الحيوية خلال الاشتداد الحاد فقط إذا ظهر اثنان أو أكثر من العلامات التالية:

زيادة سرعة التنفس، زيادة حجم القشع، قشع قيحي

المعالجة الطويلة بالأوكسجين

غير مطلوبة

غير مطلوبة

يجب تقييم نسب الغازات في الدم الشرياني، وتوصف المعالجة طويلة الأمد بالأوكسجين إذا كان:

- PaO2 أقل من 55 ملم زئبقي

- FEV1 أقل من 1.5 لتر

* تكون الاستجابة إيجابية في محاولات المعالجة بالموسعات القصبية و/أو الستيروئيدات القشرية عندما تكون FEV1 > 200 مل وازدادت بنسبة 15٪ عما كانت عليه قبل بدء المعالجة.

إجراءات داعمة إضافية

  • إيقاف التدخين لمنع تدهور الحالة.

  • ممارسة التمارين لتحسين الأداء وتخفيف عسر التنفس.

  • معالجة البدانة أو سوء التغذية.

  • ينصح باستخدام لقاح الانفلونزا خاصة في الداء الرئوي الساد المزمن الشديد.

  • معالجة حالة الاكتئاب المرافقة للداء الرئوي الساد المزمن.

التحويل إلى الطبيب المختص

  • الشك بوجود إصابة وخيمة بالداء الرئوي الساد المزمن.

  • مداهمة أعراض القلب الرئوي.

  • الداء الرئوي الفقاعي.

  • انخفاض سريع في حجم الزفير القسري في الثانية الأولى

  • عمر المريض أقل من 40 سنة أو وجود سيرة عائلية لعوز ل-1-antitrypsin.

  • التشخيص غير المؤكد.

  • وجود أعراض غير متناسبة مع النقص الحاصل في الوظيفة الرئوية.

  • الإنتانات المتكررة.

 

 

 

 


إذا كان لديكم أي استفسار أو أسئلة عن محتويات الموقع, أو عن النشر ضمن الموقع, الرجاء مراسلتنا من خلال صفحة الاتصال بنا, وسنقوم بالرد على تساؤلاتكم بأسرع وقت ممكن!

نتمنى لكم زيارة مفيدة في موقع العيادة السورية