دوية الجملة القلبية الوعائية (خافضات ضغط الدم)

توجيهات

يؤدي خفض ضغط الدم المرتفع إلى إنقاص حوادث السكتة، والحوادث التاجية، والفشل القلبي، والفشل الكلوي.

يجب على الطبيب المعالج تقييم الأسباب المحتملة لارتفاع الضغط (كالأمراض الكلوية والأسباب الصماوية)، والعوامل المساهمة، وعوامل الخطورة، ووجود أي اختلاطات لارتفاع الضغط مثل تضخم البطين الأيسر.

ينصح مرضى ارتفاع ضغط الدم بتعديل نمط حياتهم لخفض ضغط الدم أو إنقاص الخطورة القلبية الوعائية، وتتضمن هذه النصائح إيقاف التدخين، وإنقاص الوزن، وتخفيف تناول الكحول، وتخفيف الوارد من الصوديوم والشحوم الكلية المشبعة في الوجبات وزيادة المتناول من الفواكه والخضار، وإجراء التمارين.

 

 

عتبات المعالجة وأهدافها:

- في حالة فرط ضغط الدم المعجَّل أو الخبيث (المترافق مع وذمة حليمية أو نزف قاعي ونضحات) أو وجود اختلاطات قلبية وعائية خطيرة: تتطلب الحالة معالجة فورية.

- إذا كان ضغط الدم البدئي الانقباضي 220 ملم زئبقي أو الانبساطي 120 ملم زئبقي: تتطلب الحالة معالجة فورية.

- إذا كان ضغط الدم البدئي الانقباضي 200ـ219 ملم زئبقي أو الانبساطي 110ـ119 ملم زئبقي: يجب التحقق من الحالة خلال 1-2 أسبوع ثم المعالجة إذا ثبتت القيم.

- إذا كان ضغط الدم البدئي الانقباضي 160ـ199 ملم زئبقي أو الانبساطي 100ـ109 ملم زئبقي، وكان المريض يعاني من اختلاطات قلبية وعائية، أو من أذية العضو الانتهائي (مثل ضخامة البطين الأيسر، القصور الكلوي)، أو من الداء السكري (النمط الأول أو الثاني): يجب التحقق من الحالة خلال 3ـ4 أسابيع ثم المعالجة إذا ثبتت القيم.

- إذا كان ضغط الدم البدئي الانقباضي 160ـ199 ملم زئبقي أو الانبساطي 100ـ109 ملم زئبقي، ولكن دون وجود اختلاطات قلبية وعائية، أو أذية العضو الانتهائي، أو إصابة بالداء السكري: ينصح المريض بتعديل نمط حياته، ويعاد تقييم الحالة أسبوعياً في البداية، ويُلجأ إلى المعالجة إذا كانت هذه القيم ثابتة في قياسات متكررة لمدة 4–12 أسبوع.

- إذا كان ضغط الدم البدئي الانقباضي 140ـ159 ملم زئبقي أو الانبساطي 90ـ99 ملم زئبقي، وكان المريض يعاني من اختلاطات قلبية وعائية أو أذية العضو الانتهائي أو الداء السكري: يجب التحقق من الحالة لمدة 4ـ12 أسبوع، ويُلجأ إلى المعالجة إذا ثبتت القيم.

- إذا كان ضغط الدم البدئي الانقباضي 140ـ159 ملم زئبقي أو الانبساطي 90ـ99 ملم زئبقي، ولكن دون وجود اختلاطات قلبية وعائية أو أذية العضو الانتهائي أو إصابة بالداء السكري: ينصح المريض بتعديل نمط حياته، ويعاد تقييم الحالة شهرياً، ويُلجأ إلى المعالجة إذا ما استمر وجود ارتفاع خفيف في ضغط الدم وكانت خطورة الإصابة بمرض القلب التاجي 15 خلال 10 سنوات.

إن القيم الهدفية المثالية لضغط الدم هي أقل من 140 ملم زئبقي للضغط الانقباضي، وأقل من 85 ملم زئبقي للضغط الانبساطي، وتكون هذه القيم أقل لدى مرضى السكري والداء الكلوي.

 

 

المعالجة الدوائية لفرط ضغط الدم:

تستخدم في معالجة فرط ضغط الدم عدة زمر دوائية:

1ـ المدرات (مثل المدرات التيازيدية thiazide diuretics)

2ـ حاصرات بيتا (مثل البربرانولول propranolol، الأتينولول atenolol)

3ـ حاصرات ألفا (مثل الدوكسازوسين doxazosin، التيرازوسين terazosin)

4ـ حاصرات قنوات الكالسيوم (مثل الديلتيازيم diltiazem، الفيراباميل verapamil)

5ـ مثبطات الأنزيم المحول للأنجيوتنسين (مثل الكابتوبريل captopril، الإينالابريل enalapril)

6ـ ضادات مستقبلات الأنجيوتنسين II (مثل اللوزارتان losartan، الفالسارتان valsartan)

7ـ خافضات ضغط الدم ذات التأثير المركزي (مثل الميتيل دوبا methyldopa)

8ـ خافضات الضغط الموسعة للأوعية (مثل نتروبروسيد الصوديوم sodium nitroprussside، المينوكسيديل minoxidil، الهيدرالازين hydralazine)

تعد المدرات التيازيدية خط المعالجة الأول لفرط ضغط الدم ما لم يكن هناك ما يحظر استعمالها أو استطباب خاص يستدعي استعمال دواء آخر. تنقص الجرعات المنخفضة من المدرات التيازيدية الحوادث التاجية، ومعدل الوفيات الناتجة عن الأسباب القلبية الوعائية، ومعدل الوفيات الناتجة عن جميع الأسباب.

تعد الجرعات المنخفضة من التيازيدات كافية عادةً لخفض ضغط الدم، ولا يكون للجرعات الأعلى (جرعات أعلى من 25 ملغ من الهيدروكلوروتيازيد على سبيل المثال) أي تأثيرات إضافية خافضة للضغط، ولكنها تزيد من التأثيرات الجانبية الاستقلابية.

تكون حاصرات بيتا في بعض الأحيان إحدى معالجات الخط الأول البديلة، ولكن قد تتواجد بعض مضادات الاستطباب لهذه الأدوية، وقد يكون هناك استطبابات أخرى تستلزم استعمال خافضات أخرى لضغط الدم لدى بعض المرضى.

لم تلاحظ فروق هامة أو ثابتة بين الأصناف الرئيسية للأدوية الخافضة لضغط الدم من حيث: الفعالية الخافضة لضغط الدم، والتأثيرات الجانبية، والتغيرات في نمط الحياة (على الرغم من وجود اختلافات في متوسط الاستجابة المرتبط بالعمر والمجموعات العرقية)، ويعتمد اختيار الدواء الخافض للضغط على الاستطبابات الملائمة أو مضادات الاستطباب بالنسبة لكل مريض، وفي حال عدم وجود اعتبارات خاصة يجب اختيار الدواء الأقل كلفة.

لا يكفي عادةً استعمال دواء وحيد خافض لضغط الدم، وغالباً ما يصار إلى إضافة دواء آخر بصورة تدريجية إلى أن يتحقق ضبط جيد للضغط، وتخصص فترة 4 أسابيع على الأقل ليتم تحديد الاستجابة للمعالجة، باستثناء الحالات التي تستدعي خفض الضغط بصورة عاجلة.

يفضل استبدال الأدوية على إضافة بعضها للآخر في حالات ارتفاع الضغط الخفيف غير المختلط (أي الضغط الانقباضي < 160 ملم زئبقي، والانبساطي < 100 ملم زئبقي).

 

الإجراءات المقترحة من قبل الجمعية البريطانية لفرط الضغط لتدبير المرضى المصابين بفرط ضغط الدم

 

الإجراءات

  • تجرى 2-3 قراءات لضغط الدم (أثناءالجلوس) في كل زيارة كل شهر ولمدة 4-6 أشهر وذلك لتحديد العتبات.

  • يجب أخذ قيم ضغط الدم لدى المسنين ومرضى السكري أثناء الوقوف أيضاً.

  • يجب القيام بتخطيط كهربية القلب، تحري سوية الكولسترول في المصل/تحري سوية الغلوكوز والشوارد والكرياتينين في الدم/تحري سوية البولة في الدم، فحص البروتينات.

  • يعتمد تقييم خطر الإصابة بمرض قلبي تاجي خلال 10 سنوات على مخطط التقييم المعتمد من قبل Joint British societies.

الهدف

  • خفض الضغط الانقباضي إلى قيمة أدنى من 140 ملم زئبقي

  • خفض الضغط الانبساطي إلى قيمة أدنى من 85 ملم زئبقي

  • خفض ضغط الدم لدى مرضى الشكري إلى قيمة أدنى من 140/80 ملم زئبقي

ضغط الدم (ملم زئبقي)

عوامل الخطر الأساسية

الإجراءات المقترحة

 

ينصح جميع المرضى باتباع الإجراءات غير الدوائية عند بدء المعالجة

 

+/-

يعاد تقييم الحالة خلال 5 سنوات

 

+/-

يعاد تقييم الحالة سنوياً

 

-

يعاد تقييم الحالة شهرياً

يراقب خطر الإصابة بالأمراض القلبية التاجية ويعاد تقييمه سنوياً

 

+

يجب التأكد من الإصابة خلال 12 أسبوع ثم البدء بالمعالجة

 

-

يكرر القياس أسبوعياً وتبدأ المعالجة إذا بقي ضغط الدم عند هذه السوية على مدى 4-12 أسبوع

 

+

يجب التأكد من الحالة خلال 3-4 أسابيع والمعالجة إذا استمر ارتفاع ضغط الدم عند هذه السوية

 

+/-

يجب التأكد من الحالة خلال 1-2 أسبوع ثم المعالجة (إلا إذا كان فرط ضغط الدم خبيثاً أو طارئاً، إذ يجب عندها البدء بالمعالجة فوراً)

 

+/-

المعالجة فوراً

عوامل الخطورة الأساسية

- أذية العضو الانتهائي

- الداء السكري

- الأمراض القلبية الوعائية

- خطر الإصابة بمرض قلبي تاجي ≤ 15٪

عوامل الخطورة الأخرى

- قيمة عالية لضغط الدم ضمن المجال

- الجنس الذكري

- العمر

- التدخين

- فرط شحوم الدم

- السيرة العائلية للإصابة بمرض قلبي وعائي

 

أذية العضو المستهدف

- ضخامة البطين الأيسر

- الأمراض الوعائية المحيطية

- الذبحة

- احتشاء العضلة القلبية

- الإقفار العابر

- القصور الكلوي

- السكتة

 

الإجراءات غير الدوائية

إنقاص الوزن، زيادة التمارين، إنقاص الدهون في الطعام، زيادة المتناول من الخضار والفواكه، إنقاص وارد الملح إلى أقل من 5 غ/يوم، إيقاف التدخين، تجنب التوتر

المعالجة

- استخدام خافضات الشحوم عند ترافق فرط ضغط الدم بارتفاع الشحوم

- التحكم بمستوى السكر في الدم

- تناول الأسبرين في حال وجود خطورة قلبية وعائية

- الخط الأول في المعالجة هو إعطاء جرعة منخفضة من المدر التيازيدي أو حاصر بيتا

- يعالج المسنون بمدر بولي أو أحد حاصرات قنوات الكالسيوم من زمرة الديهيدروبيريدين مديدة التأثير

المتابعة

- يجب مراجعة حالة المريض كل 3 أشهر إذا كان ضغط الدم ثابتاً

- يجب إجراء فحص سنوي لبروتين البول

- تقديم النصائح للمريض بالمواظبة على الإجراءات غير الدوائية

التحويل إلى الطبيب المختص

- فرط ضغط الدم الخبيث أو الطارئ

- اكتشاف سبب مستبطن

- تقييم المشاكل العلاجية

- المرضى ذوي ضغط الدم المتغير/ الحمل

 

 

* إن القيم الهدفية المثالية لضغط الدم هي أقل من 140 ملم زئبقي للضغط الانقباضي، وأقل من 85 ملم زئبقي للضغط الانبساطي،
وتكون هذه القيم أقل لدى مرضى السكري والمرضى المصابين بالداء الكلوي.

 

بعض الإجراءات الأخرى المتبعة لإنقاص الخطورة القلبية الوعائية:

الأسبرين aspirin: ينقص الأسبرين بجرعة 75 ملغ/يوم الحوادث القلبية الوعائية والاحتشاءات القلبية، ويوصى باستعماله للوقاية الثانوية لدى المرضى الذين يعانون من اختلاطات قلبية وعائية (احتشاء العضلة القلبية، الذبحة الصدرية، الإصابات الوعائية الدماغية غير النازفة، الأمراض الوعائية المحيطية، أو الأمراض الكلوية الوعائية العصادية)، وللوقاية الأولية لدى المرضى فوق 50 عاماً ذوي الضغط الدموي المضبوط (الانقباضي < 150 ملم زئبقي والانبساطي < 90 ملم زئبقي) المصابين بأذية العضو الانتهائي، أو بالداء السكري من النمط الثاني، أو كانت خطورة الأمراض القلبية التاجية لديهم 15 خلال 10 سنوات. يجب الانتباه إلى أن المعالجة بالأسبرين قد تزيد من خطر النزف.

الستاتينات statins: توصف الستاتينات عندما يكون تركيز الكولسترول الكلي في المصل 5 ملمول/لتر للوقاية الثانوية (لدى المرضى ذوي السيرة المرضية لاحتشاء العضلة القلبية، غرس مجازة شريانية تاجية، الرأب الوعائي، الأمراض الوعائية الدماغية غير النازفة، الأمراض الوعائية المحيطية، أو الأمراض الوعائية الكلوية العصادية)، وللوقاية الأولية عندما تكون نسبة خطورة للإصابة القلبية التاجية 30 خلال 10 سنوات، وتستعمل أيضاً في حالة فرط كولسترول الدم العائلي.

 

 

فرط ضغط الدم لدى المسنين:

يجب اتباع المعالجة الدوائية الخافضة لضغط الدم لدى المسنين عندما يكون متوسط الضغط الانبساطي 90 ملم زئبقي أو متوسط الضغط الانقباضي 160 ملم زئبقي خلال 3–6 أشهر من المراقبة (رغم اتباع معالجة غير دوائية مناسبة).

تعد التيازيدات الخيار العلاجي ويضاف إليها حاصر بيتا عند الضرورة.

 

 

فرط ضغط الدم الانقباضي المعزول:

يترافق ارتفاع ضغط الدم الانقباضي المعزول (الضغط الانقباضي 160 ملم زئبقي، والانبساطي < 90 ملم زئبقي) مع تزايد خطورة حدوث السكتة الدماغية والإصابات التاجية خاصة لدى المرضى بأعمار تزيد عن 60 عاماً.

يجب خفض ضغط الدم إذا كان متوسط الضغط الانقباضي 160 ملم زئبقي لمدة 3ـ6 أشهر (رغم اتباع معالجة غير دوائية مناسبة) لدى الأشخاص الذين تجاوزوا الستين من العمر حتى في حال عدم وجود ارتفاع في الضغط الانبساطي.

تعد المعالجة باستخدام جرعة منخفضة من المدر التيازيدي مع إضافة حاصر بيتا عند الضرورة فعالة في تدبير ارتفاع ضغط الدم الانقباضي المعزول، وينصح باستخدام أحد حاصرات قنوات الكالسيوم من زمرة الديهيدروبيريدين مديدة التأثير (مثل الأملوديبين amlodipine) عند وجود ما يحظر استخدام المدرات التيازيدية أو في حال عدم تحمل المريض لهذه الأدوية.

يوصى بعدم إعطاء خافضات الضغط للمرضى الذين يعانون من انخفاض ضغط وضعي شديد.

إن ارتفاع ضغط الدم الانقباضي المعزول غير شائع لدى المرضى الأصغر سناً (40ـ45 سنة)، لكن قد يُلجأ إلى المعالجة عندما تكون عتبة الضغط الانقباضي 160 ملم زئبقي (أو أقل إذا كان لدى المريض خطورة عالية للإصابة القلبية التاجية).

 

 

فرط ضغط الدم في الداء السكري:

يعد فرط ضغط الدم شائعاً لدى مرضى الداء السكري من النمط الثاني، وتؤمن المعالجة الخافضة للضغط الوقاية اللازمة من اختلاطات الأوعية الدموية الكبيرة والصغيرة.

إذا كان الضغط الانقباضي 140 ملم زئبقي أو الانبساطي 90 ملم زئبقي يجب خفض ضغط الدم إلى قيم هدفية أقل من 140 ملم زئبقي بالنسبة للضغط الانقباضي وأقل من 80 ملم زئبقي بالنسبة للضغط الانبساطي، وقد أظهرت الجرعات المنخفضة من المدرات التيازيدية، حاصرات بيتا، مثبطات الأنزيم المحول للأنجيوتنسين، وحاصرات قنوات الكالسيوم من زمرة الديهيدروبيريدين (الأملوديبين amlodipine والنيكارديبين nicardipine) فائدة علاجية في تدبير فرط ضغط الدم لدى مرضى الداء السكري من النمط الثاني.

يشير ارتفاع ضغط الدم لدى مرضى الداء السكري من النمط الأول إلى وجود اعتلال كلوي سكري، وتتميز مثبطات الأنزيم المحول للأنجيوتنسين بدور نوعي في هذه الحالة، وتكون عتبة ضغط الدم التي تستوجب اتباع المعالجة الخافضة لضغط الدم لدى مرضى النمط الأول من الداء السكري مماثلة للعتبة الموجبة للمعالجة في النمط الثاني من المرض، وتكون مستويات الضغط التي يُهدف الوصول إليها في حال عدم وجود اعتلال كلوي: الانقباضي < 140 ملم زئبقي والانبساطي < 80 ملم زئبقي، وفي حال وجود اعتلال كلوي: الانقباضي < 130 ملم زئبقي والانبساطي < 80 ملم زئبقي أو حتى أقل من تلك القيم إذا تجاوزت البيلة البروتينية 1 غ/24 ساعة.

 

 

فرط ضغط الدم في الداء الكلوي:

تبلغ عتبة ضغط الدم التي تستوجب اتباع معالجة خافضة لضغط الدم في حالة القصور الكلوي أو البيلة البروتينية المستديمة: الضغط الانقباضي 140 ملم زئبقي أو الانبساطي 90 ملم زئبقي، وتكون قيم ضغط الدم المثالية التي يُهدف إلى تحقيقها: الضغط الانقباضي < 130 ملم زئبقي والانبساطي < 85 ملم زئبقي أو أقل من تلك القيم إذا تجاوزت البيلة البروتينية 1 غ/24 ساعة.

قد تكون المدرات التيازيدية غير فعالة في مثل هذه الحالة، وقد يلزم استخدام جرعات عالية من مدرات العروة، ويتطلب استعمال مثبطات الأنزيم المحول للأنجيوتنسين اتخاذ احتياطات خاصة في حالة القصور الكلوي.

 

 

فرط ضغط الدم خلال الحمل:

قد يعزى ارتفاع ضغط الدم خلال الحمل إلى وجود إصابة مسبقة بارتفاع ضغط الدم الأساسي أو إلى ما قبل الارتعاج.

يعد الاستعمال الفموي للميثيل دوبا methyldopa آمناً لدى الحوامل، وتكون حاصرات بيتا فعالة وآمنة في الثلث الأخير من الحمل.

 

 

فرط ضغط الدم المعجَّل (الخبيث) أو الشديد جداً:

يتطلب فرط ضغط الدم المعجَّل أو ارتفاع الضغط الشديد جداً (مثلاً الضغط الانبساطي > 140 ملم زئبقي) معالجة عاجلة في المشفى. تتم المعالجة عادةً عن طريق الفم باستعمال حاصر بيتا (الأتينولول atenolol) أو أحد حاصرات الكالسيوم مديدة التأثير (الأملوديبين amlodipine).

يجب إنقاص ضغط الدم الانبساطي إلى 100–110 ملم زئبقي خلال الـ24 ساعة الأولى، ويجب ضبط الضغط خلال 2–3 أيام التالية باستعمال حاصرات بيتا، أو حاصرات قنوات الكالسيوم، أو المدرات البولية، أو الموسعات الوعائية، أو مثبطات الأنزيم المحول للأنجيوتنسين.

إن خفض ضغط الدم بشكل سريع جداً قد ينقص تروية الأعضاء مؤدياً إلى احتشاء دماغي، وعمى، وتدهور الوظيفة الكلوية، وإقفار العضلة القلبية.

نادراً ما يكون هناك حاجة لاستعمال خافضات ضغط الدم الحقنية، ويعد نتروبروسيد الصوديوم sodium nitroprusside المقدّم وريدياً الخيار العلاجي عندما تكون المعالجة الحقنية ضرورية.

 

 

الأدوية الخافضة لضغط الدم:

1 - حاصرات بيتا:

تمثل حاصرات بيتا المجموعة الدوائية الأكثر أهمية في علاج فرط ضغط الدم، ولكن لا تزال آلية تأثيرها غير مفهومة بعد بشكل كامل، فهي تنقص النتاج القلبي وقوة التقلص، وإفراز الرينين، وتعدِّل حساسية منعكس مستقبل الضغط، وقد تفسر آلية عملها بوجود تأثيرات مركزية مباشرة.

تبرز فائدة حاصرات بيتا في معالجة فرط ضغط الدم عند وجود إصابة متزامنة بالذبحة أو اضطرابات النظم، وهي تؤمن السيطرة على ضغط الدم بتأثيرات جانبية قليلة نسبياً ودون الحاجة إلى استخدام جرعات عالية.

تكون فعالية حاصرات بيتا عند استخدامها كمعالجة مفردة مكافئة لفعالية المدرات التيازيدية، ويكون تأثيرها الخافض لضغط الدم أكبر لدى المرضى الشباب والمرضى من العرق الأبيض، وتكون إمكانية حدوث العنانة لدى استخدام حاصرات بيتا أقل منها لدى استخدام المدرات التيازيدية.

قد تزيد المستحضرات المركبة الحاوية على حاصر بيتا ومدر تيازيدي من مطاوعة المريض للمعالجة، لكنها تستعمل فقط في حال فشل ضبط ضغط الدم باستعمال المدر التيازيدي أو حاصر بيتا كل بمفرده، وتجدر الإشارة إلى أن حاصرات بيتا تنقص من إمكانية حدوث انخفاض بوتاسيوم الدم الذي يسببه استخدام المدرات ولكنها لا تلغي هذا التأثير.

تتميز مركبات البروبرانولول propranolol والأوكسي برينولول oxyprenolol بأنها ليست انتقائية على العضلة القلبية وبأنها جيدة التحمل، ولكنها قد تسبب إقفاراً محيطياً، واضطراباً في الجملة العصبية المركزية، وتشنجاً قصبياً، واشتداد فشل القلب الاحتقاني وتراجع تحمل الجهد.

تملك مركبات الأتينولول atenolol والميتوبرولول metoprolol انتقائية أكبر على العضلة القلبية وتأثيرات أقل من الأفراد الأخرى على سوية الغليسيريدات الثلاثية والبروتين الشحمي عالي الكثافة HDL.

تتميز حاصرات بيتا ذات الفعالية الودية داخلية المنشأ (البندولول pindolol والأوكسي برينولول oxyprenolol) وحاصرات بيتا ذات الانتقائية الأكبر على العضلة القلبية بأنها أقل تسبباً ببرودة الأطراف، ولها تأثيرات أقل على النتاج القلبي ومعدل القلب أثناء الراحة.

تتميز حاصرات بيتا ذات الانحلالية الضعيفة في الشحوم (الأتينولول atenolol والنادولول nadolol) بأن اضطرابات النوم الناتجة عنها تكون قليلة مقارنة بغيرها من حاصرات بيتا لأنها أقل وصولاً إلى الدماغ، لكنها تتراكم في حالات الفشل الكلوي ويكون من الضروري في هذه الحالة إنقاص جرعتها.

تمارس الحاصرات المشتركة (مثل الكارفيديلول carvedilol) فعالية مضادة للمستقبلات ألفا وبيتا في آن واحد، وعلى خلاف حاصرات بيتا الأخرى تفيد الفعالية الحاصرة للمستقبلات ألفا لهذه المركبات في موازنة الارتفاع في المقاومة الوعائية المحيطية والتأثرات الجانبية على نمط الشحوم في البلاسما، ولكن لا يوجد أدلة على أن هذه الأدوية تتفوق على حاصرات بيتا الأخرى في معالجة فرط ضغط الدم.

يحظر استخدام حاصرات بيتا غير الانتقائية على العضلة القلبية لدى مرضى فرط ضغط الدم المصابين بأمراض انسدادية في السبل الهوائية، أو مرضى الداء السكري المعتمد على الأنسولين ويمكن في هذه الحالة استخدام مثبطات الأنزيم المحول للأنجيوتنسين أو حاصرات قنوات الكالسيوم.

يمكن استعمال حاصرات بيتا في ضبط معدل النبض لدى مرضى ورم القواتم، ويجب عدم استعمالها بشكل مفرد بل يجب إعطاؤها بالتزامن مع حاصرات ألفا لأن حصر المستقبلات بيتا دون حصر المستقبلات ألفا قد يؤدي إلى نوبة ارتفاع ضغط في هذه الحالة.

 

 

2 - حاصرات ألفا-1:

تقوم حاصرات ألفا-1 الانتقائية (الدوكسازوسين doxazosin، البرازوسين prazosin، التيرازوسين terazosin) بخفض ضغط الدم من خلال توسيع الأوعية الدموية المتواسط بالمستقبلات ألفا-1 بعد المشبكية، وهي نادراً ما تسبب تسرع القلب ولكنها تسبب انخفاضاً سريعاً في ضغط الدم بعد الجرعة الأولى، لذا يجب توخي الحذر لدى بدء المعالجة بهذه الأدوية.

يعد الغشي وهبوط الضغط الانتصابي الآثار الجانبية الأساسية لحاصرات ألفا-1، ويمكن إنقاص هذه الأعراض إلى الحد الأدنى باستخدام جرعة بدئية منخفضة من الدواء وإيقاف المعالجة المتزامنة بالمدرات، ويجب توخي الحذر بصورة خاصة لدى المرضى المسنين.

تناسب حاصرات ألفا-1 المرضى المصابين بالداء السكري والفشل القلبي.

تبدي هذه الأدوية بعض التأثيرات المفيدة على شحوم الدم، فهي تنقص سوية الكولسترول الكلي والغليسيريدات الثلاثية وتزيد سوية البروتين الشحمي عالي الكثافة HDL.

 

 

3 - حاصرات قنوات الكالسيوم:

تقوم حاصرات قنوات الكالسيوم بحصر قنوات الكالسيوم المعتمدة على الفولتاج على سطح الأغشية الخلوية، حيث تمنع هذه العملية تدفق شوارد الكالسيوم إلى داخل الخلية وهذا ما ينقص من توافر شاردة الكالسيوم داخل الخلايا اللازم بدوره للتقلص العضلي، وتترجم هذه الآلية في الجملة القلبية الوعائية بانخفاض التوتر الوعائي والمقاومة الوعائية المحيطية وبالتالي انخفاض ضغط الدم.

الفيراباميل verapamil: يمتلك التأثير السلبي الأكثر وضوحاً على تقلص العضلة القلبية، ويسرع التأثير المثبط للنقل القلبي من حدوث الفشل القلبي في حال وجود خلل وظيفي في العقدة الجيبية الأذينية SA أو العقدة الأذينية البطينية AV، أو عند الاستخدام المتزامن لحاصرات بيتا.

يسبب الفيراباميل انخفاض ضغط الدم عند استخدامه بجرعات عالية، ويعد الإمساك الأثر الجانبي الأكثر شيوعاً للدواء.

النيفيديبين nifedipine، النيكارديبين nicardipine، الأملوديبين amlodipine: تتمتع هذه الأدوية بانتقائية نسبية على الجملة الوعائية، وهي لا تثبط النقل أو التقلص مما يجعل خطر تسريعها للفشل القلبي لدى مرضى اضطرابات النقل أقل من الخطر الذي يحدثه الفيراباميل.

يمكن استخدام هذه المركبات مع حاصرات بيتا، وتؤمن هذه المشاركة معاكسة التأثيرات السلبية لحاصرات بيتا على تقلص العضلة القلبية ومعاكسة التسرع القلبي الانعكاسي الذي تحرضه حاصرات قنوات الكالسيوم، ويجب عند استعمال هذه المشاركة مراقبة المريض خشية حدوث انخفاض شديد في ضغط الدم.

يمكن تفادي حدوث التأثيرات الجانبية الناتجة عن توسع الأوعية مثل الصداع والوهيج ووذمة الكاحل بضبط جرعة هذه الأدوية أو استخدام الأدوية ذات التحرر البطيء والتأثير المديد مثل الأملوديبين.

لا ينصح باستخدام مستحضرات النيفيديبين ذات التحرر القصير في المعالجة طويلة الأمد لارتفاع ضغط الدم لأن ذلك يترافق مع تغيرات واسعة في ضغط الدم وتسرع قلب انعكاسي.

الديلتيازيم diltiazem: لا يسبب الديلتيازيم تسرعاً انعكاسياً للقلب، كما أنه ذو تأثير سلبي ضعيف على التقلص العضلي، وليس له تأثيرات على سوية شحوم الدم واستقلاب الغلوكوز ولا يسبب احتباس الصوديوم والماء وحمض البول ولا يحرض إفراز الرينين أنجيوتنسين، وهو من الأدوية المناسبة للاستخدام لدى المرضى المصابين بالربو، والداء السكري، والقصور الكلوي، والعرج، وظاهرة رينود.

 

 

4 - مثبطات الخميرة المحولة للأنجيوتنسين:

تقوم أدوية الكابتوبريل captopril، الإينالابريل enalapril، والليزينوبريل lisinopril بعملها كخافضة لضغط الدم من خلال تثبيط تحول الأنجيوتنسين I إلى الأنجيوتنسين II، وتتميز بأنها فعالة وجيدة التحمل.

تستعمل مثبطات الأنزيم المحول للأنجوتنسين ACE في معالجة ارتفاع ضغط الدم عند وجود مضادات استطباب للمدرات التيازيدية وحاصرات بيتا، أو عندما يكون المريض غير قادر على تحمل هذه الأدوية، أو عند فشلها في خفض ضغط الدم، وتستعمل بشكل خاص لمعالجة ارتفاع ضغط الدم لدى مرضى الداء السكري المعتمد على الأنسولين والمترافق مع اعتلال كلوي.

قد تسبب مثبطات ACE انخفاضاً سريعاً جداً في ضغط الدم لدى بعض المرضى وبشكل خاص المرضى المعالجين بالمدرات، ويفضل إعطاء الجرعة الأولى منها وقت النوم.

تعد مثبطات ACE بشكل عام خالية من التأثيرات الجانبية الاستقلابية وذات تأثيرات قليلة على المعدل القلبي ومقاومة السبل الهوائية، وتفيد لدى المرضى المصابين بفشل القلب، والربو، والداء الرئوي الساد المزمن، والداء السكري، والأمراض الوعائية المحيطية. يعد السعال الجاف المزمن أكثر الآثار الجانبية لمثبطات الأنزيم المحول للأنجيوتنسين شيوعاً، ويمكن أن يتحسن هذا العرض بإنقاص الجرعة، وقد تسبب مثبطات ACE طفحاً جلدياً وتغيرات في حس التذوق، ويجب تجنب استخدامها لدى الحوامل.

يتوفر حالياً عدد من المستحضرات الحاوية على مشاركة من مثبط ACE ومدر تيازيدي، وهي تستخدم لمعالجة ارتفاع ضغط الدم، ويجب أن تخصص هذه المستحضرات للاستعمال لدى المرضى الذين لم يستجيبوا للمعالجة بأي من الدوائين كل على حدة.

 

بدء المعالجة تحت الرقابة المختصة:

يجب أن تبدأ المعالجة بمثبطات ACE تحت الرقابة الطبية والمراقبة السريرية الدقيقة وذلك لدى مرضى الفشل القلبي الشديد أو في الحالات التالية:

- المرضى الذين يتلقون معالجة بعدة مدرات أو جرعات عالية منها (مثلاً جرعة أعلى من 80 ملغ/يوم من الفوروسيميد أو ما يعادله).

- المرضى المصابين بنقص حجم الدم.

- المصابين بنقص صوديوم الدم (تركيز الصوديوم في البلاسما أقل من 130 ملمول/لتر).

- الإصابة المسبقة بانخفاض الضغط (الضغط الانقباضي أقل من 90 ملم زئبقي).

- المصابين بالفشل القلبي غير المستقر.

- المرضى الذين يعانون من فشل كلوي (تركيز كرياتينين البلاسما أعلى من 150 ميكرومول/لتر).

- المرضى الذين يتلقون جرعات عالية من الموسعات الوعائية.

- المرضى المسنون بأعمار 70 سنة وما فوق.

 

التأثيرات الكلوية:

يسبب استعمال مثبطات ACE لدى المرضى المصابين بالتضيق الشرياني الكلوي الشديد ثنائي الجانب (أو تضيق الشريان المغذي لكلية وحيدة فعالة وظيفياً) تناقص الرشح الكبيبي أو توقفه، وقد يسبب فشلاً كلوياً شديداً ومترقياً، لذا يوصى بتجنب استعمال مثبطات ACE لدى المرضى المصابين بمثل هذه الأنماط الحرجة من الأمراض الكلوية الوعائية.

من غير المحتمل أن تسبب المعالجة بمثبطات ACE تأثيرات جانبية على مستوى الوظيفة الكلوية لدى المصابين بتضيق شرياني شديد وحيد الجانب مع بقاء الكلية المقابلة سليمة، ولكن قد يتناقص الرشح الكبيبي في الكلية المصابة (أو حتى يتوقف)، ولا تعرف العواقب المحتملة على المدى البعيد.

يفضل بشكل عام تجنب استعمال مثبطات ACE عند الاشتباه بوجود إصابة كلوية وعائية أو عند التأكد من وجودها إلا إذا فشلت محاولات ضبط ضغط الدم بالأدوية الأخرى، ويجب في مثل هذه الحالات مراقبة الوظيفة الكلوية لدى استعمال مثبطات ACE.

يجب استعمال مثبطات ACE بحذر شديد لدى المرضى الذين يحتمل إصابتهم بأمراض كلوية وعائية غير مشخصة صامتة سريرياً، ويشمل ذلك المرضى المصابين بأمراض وعائية محيطية أو بالتصلب العصيدي المعمم الشديد.

يجب فحص الوظيفة الكلوية والشوارد قبل البدء باستعمال مثبطات ACE ومراقبتها خلال المعالجة، ويزداد تواتر إجراء هذه الفحوص عند وجود المظاهر المذكورة سابقاً.

تزيد المعالجة المزامنة بمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية من خطر حدوث أذية كلوية، ويزيد استعمال المدرات الحافظة للبوتاسيوم أو التعويضات الملحية الحاوية على البوتاسيوم من خطر حدوث فرط بوتاسيوم الدم.

 

الاستعمال المزامن للمدرات:

قد تسبب مثبطات ACE انخفاضاً سريعاً في ضغط الدم لدى المرضى المصابين بنفاد الحجم، لذا يجب بدء المعالجة بجرعات منخفضة جداً من هذه الأدوية.

إذا كانت جرعة المدر المقدّمة أعلى من 80 ملغ من الفوروسيميد أو ما يكافئها يكون من الضروري بدء المعالجة بمثبطات ACE تحت المراقبة الدقيقة، وإنقاص جرعة المدر أو إيقاف تناوله قبل 24 ساعة من بدء المعالجة لدى بعض المرضى، وإذا لم يكن إيقاف المعالجة بالجرعات العالية من المدر ممكناً ينصح بوضع المريض تحت المراقبة الدقيقة لمدة ساعتين على الأقل بعد إعطاء الجرعة الأولى من مثبطات ACE أو إلى أن تثبت سوية ضغط الدم.

 

 

5 - ضادات مستقبلات الأنجيوتنسين II:

الفالسارتان valsartan واللوزارتان losartan:من الضادات النوعية لمستقبلات الأنجيوتنسين II، ويتمتعان بخواص مشابهة لخواص مثبطات الأنزيم المحول للأنجيوتنسين، غير أنها لا تسبب سعالاً جافاً معنداً، لذا تعد هذه الأدوية بدائل مفيدة لدى المرضى الذين تستوجب حالة السعال المعند لديهم إيقاف المعالجة بمثبطات ACE.

 

 

6 - خافضات الضغط ذات التأثير المركزي:

يمارس خافضات الضغط ذات التأثير المركزي (مثل الميتيل دوبا methyldopa) تأثيرها من خلال تنبيه المستقبلات ألفا-2 في جذع الدماغ وبالتالي تنقص الدفق الودي من الدماغ مما يزيد فعالية العصب المبهم وينقص المقاومة المحيطية والنتاج القلبي.

يتميز الميتيل دوبا بأمان الاستعمال خلال الحمل، ويجب استخدامه بحذر لدى المسنين بسبب خطر حدوث هبوط ضغط انتصابي، ويمكن التقليل من آثاره الجانبية باستعماله بجرعة أقل من 1 غ/يوم.

 

 

7 - الريزربين reserbine:

يعمل على استنفاذ النورأدرينالين من مواقع اختزانه في الأعصاب الأدرينالينية فيؤدي إلى إنقاص الفعالية الودية وخفض المقاومة المحيطية وخفض ضغط الدم، كما أنه يثبط المنعكسات القلبية الوعائية لذا ينتج عن استخدامه هبوط ضغط انتصابي.

تؤدي سيطرة نظير الودي في القناة الهضمية إلى الإسهال وزيادة الإفرازات الحمضية المعدية، ويمكن للتأثيرات المركزية للريزربين أن تسبب الاكتئاب مؤدية إلى ظهور نزعات انتحارية