أدوية الجملة القلبية الوعائية (خافضات الشحوم)

توجيهات

يتوفر العديد من الأدلة على أن إنقاص سوية الكولسترول الكلي بنسبة 20ـ25 (أو إنقاص سوية الكولسترول LDL بنسبة 30) يكون فعالاً في الوقاية الأولية والثانوية من التظاهرات السريرية للأمراض القلبية التاجية، لذا يجب أخذ المعالجة بالأدوية الخافضة للشحوم بالاعتبار لدى المرضى المصابين بمرض قلبي تاجي، وكذلك لدى المرضى ذوي الخطورة العالية للإصابة بمثل هذه الأمراض بسبب وجود عوامل خطورة متعددة (التدخين، ارتفاع الضغط، الداء السكري، ووجود سيرة مرضية عائلية لإصابة مبكرة بمرض قلبي تاجي).

أظهرت المعالجة بالستاتينات statins تناقصاً في حوادث الاحتشاء القلبي والوفيات التاجية، وتراجعاً في معدل الوفيات الإجمالية، وهي الأدوية المختارة لدى المرضى ذوي الخطورة العالية للإصابة بأمراض قلبية وعائية.

إلى جانب المعالجة الدوائية الخافضة للشحوم يجب أن تقدم للمريض بعض النصائح التي تتعلق باتباع حمية غذائية وتغيير نمط الحياة لخفض الخطورة التاجية، وقد يتضمن ذلك خفض ضغط الدم واستعمال الأسبرين.

يتظاهر عدد من الحالات (بعضها حالات عائلية) بارتفاع شديد في التراكيز البلاسمية للكولسترول أو ثلاثيات الغليسريد أو كليهما، وتعد الستاتينات الخيار الدوائي الأول لمعالجة فرط كولسترول الدم، أما الفيبرات فتعد الخيار الدوائي الأول لمعالجة فرط ثلاثيات الغليسريد، ويمكن استعمال الستاتينات أو الفيبرات بشكل مفرد أو بالمشاركة لمعالجة فرط شحوم الدم المختلط.

غالباً ما تحتاج الحالات الشديدة من ارتفاع شحوم الدم إلى مشاركة عدة أدوية خافضة للشحوم، كما هو الحال عند مشاركة الراتنجات المبادلة للشوارد السالبة (مثل الكوليسترامين colestyramine) مع الفيبرات، أو الستاتينات، أو حمض النيكوتينيك، ويجب أن تتم مثل هذه المعالجة بإشراف طبيب مختص.

تزيد مشاركة الستاتينات مع حمض النيكوتينيك أو مع الفيبرات من خطورة الآثار الجانبية (بما فيها انحلال الرُّبيدات أو الألياف العضلية المخططة rhabdomyolysis)، ويجب توخي الحذر لدى استعمالها، وقد يزيد الاستعمال المتزامن للستاتينات مع الجيمفيبروزيل gemfibrozil بصورة خاصة من خطر انحلال الرُّبيدات لذا يوصى بتجنب هذه المشاركة.

 

 

الفيبرات fibrates:

يتمتع كل من الفينوفيبرات fenofibrate، والبيزافيرات bezafibrate، والجيمفيبروزيل gemfibrozile بطيف واسع من الفعالية في تعديل تراكيز الشحوم في الدم، فهي إلى جانب دورها الأساسي في خفض سوية ثلاثيات الغليسريد في المصل تقوم أيضاً بإنقاص سوية الكولسترول LDL ورفع سوية الكولسترول HDL، ويمكن لهذه المركبات أن تنقص من خطورة الحوادث القلبية التاجية لدى المرضى ذوي السويات المنخفضة من HDL أو السويات المرتفعة من ثلاثيات الغليسريد.

قد تتسبب جميع مركبات الفيبرات بحدوث متلازمة شبيهة بالتهاب العضلات خاصة لدى مرضى القصور الكلوي، وتزيد مشاركة الفيبرات مع الستاتينات من التأثيرات العضلية (خاصة انحلال الرُّبيدات)، ويوصى بتوخي الحذر لدى استخدام مثل هذه المشاركة.

 

الستاتينات statins:

تعمل الستاتينات (الأتورفاستاتين atorvastatin، السيمفاستاتين simvastatin، البرافاستاتين pravastatin، اللوفاستاتين lovastatin، والفلوفاستاتين fluvastatin) من خلال التثبيط التنافسي للخميرة المرجعة لـ3 هيدروكسي 3 ميتيل غلوتاريل تميم الأنزيم Aم(HMG CoA) المسؤولة عن اصطناع الكولسترول في الكبد.

تعد الستاتينات أكثر فعالية من زمر الأدوية الأخرى في خفض سوية الكولسترول LDL، لكنها أقل فعالية من الفيبرات في خفض سوية ثلاثيات الغليسريد ورفع سوية الكولسترول HDL، وهي تحدث تراجعاً هاماً في نسب الحوادث التاجية، وجميع الحوادث القلبية الوعائية، وفي نسب الوفيات الإجمالية لدى المرضى الذين تصل أعمارهم حتى 75 سنة المصابين بمرض وعائي تاجي (المرضى ذوي السيرة المرضية للذبحة أو لاحتشاء العضلة القلبية الحاد) والذين تكون تراكيز الكولسترول الكلي المصلي لديهم 5 ملمول/لتر أو أكثر.

تؤخذ المعالجة بالستاتينات بالاعتبار أيضاً لدى المرضى الذين خضعوا لجراحة غرس مجازة شريانية تاجية أو تقويم وعائي، أو المرضى المصابين بداء عصيدي كالأمراض الدماغية الوعائية (السكتة غير النازفة أو الهجمات الإقفارية الناكسة) أو الأمراض الوعائية المحيطية، لأن هؤلاء المرضى معرضون لخطر الإصابة بحوادث تاجية هامة.

تلعب الستاتينات دوراً في الوقاية الأولية من الحوادث التاجية لدى المرضى ذوي الخطورة العالية، ولا يمكن عادةً التنبؤ بشكل دقيق بخطورة الحوادث التاجية من خلال تراكيز الكولسترول لوحدها وإنما يجب الأخذ بالاعتبار عوامل الخطر الأخرى كالتدخين وارتفاع الضغط والداء السكري بشكل دقيق.

توصف الستاتينات في الحالات التي يكون فيها تركيز الكولسترول الكلي في المصل 5 ملمول/لتر أو أكثر ونسبة خطورة الإصابة بأمراض القلب التاجية 30 أو أكثر خلال 10 سنوات وذلك للوقاية الأولية التالية لمحاولة تغيير نمط الحياة وبعض المداخلات الأخرى الملائمة.

يجب أن تضبط المعالجة بالستاتينات في الوقاية الأولية والثانوية من أمراض القلب التاجية بحيث تحقق قيمة هدفية لتركيز الكولسترول الكلي أقل من 5 ملمول/لتر (أو تخفض سوية الكولسترول بنسبة 20ـ25 إذا نتج عن ذلك تركيز أقل)، ويجب أن تخفض سوية الكولسترول LDL إلى أقل من 3 ملمول/لتر (أو تخفض سويته بنسبة 30 إذا نتج عن ذلك تركيز أقل).

تقترح الأدلة الحديثة أن استخدام الستاتينات قد يفيد لدى جميع المرضى ذوي الخطورة المرتفعة بما يشمل المرضى الذين يكون تركيز الكولسترول الكلي لديهم أقل من 5 ملمول/لتر، إلا أن هذه النتائج ما زالت بحاجة لإثبات.

يوصى باستعمال الستاتينات بحذر لدى المرضى الذين لديهم سيرة مرضية للاعتلال الكبدي، ويجب إجراء اختبارات الوظيفة الكبدية قبل المعالجة وخلال 1ـ3 أشهر من بدئها، ثم إجراؤها بفواصل زمنية من 6 أشهر ولمدة سنة ما لم تحدث أعراض تشير إلى حدوث سمية كبدية (في فترات أقل من 6 أشهر). يجب إيقاف المعالجة إذا ما ارتفعت تراكيز ناقلات الأمين transaminase لتصل إلى 3 أضعاف حدها الطبيعي الأعلى وثابرت على هذا الارتفاع.

يجب تجنب استعمال الستاتينات عند وجود اعتلال كبدي ناشط، وفي حالات الحمل والإرضاع.

يعد التهاب العضلات تأثيراً جانبياً نادراً لكنه مميز للمعالجة بالستاتينات، وقد سجلت حالات من الألم العضلي أو التهاب العضلات أو الاعتلال العضلي نتيجة المعالجة بالستاتينات، لذا يوصى المرضى بإخبار الطبيب فوراً عن ظهور أي ألم عضلي غير مفسر أو أي شعور بالألم أو الضعف، إذ إن الارتفاع الشديد لتركيز الكرياتين كيناز creatine kinase (أكثر من 10 أضعاف الحد الأعلى السوي) مع تشخيص اعتلال عضلي أو الاشتباه به يستدعي إيقاف المعالجة بالدواء. يزداد حدوث الاعتلال العضلي إذا ما تم إعطاء الستاتين بالتزامن مع الفيبرات أو مع حمض النيكوتينيك بجرعات خافضة للشحوم، أو مع كابتات المناعة كالسيكلوسبورين ciclosporin، ويجب مراقبة الوظيفة الكبدية والكرياتين كيناز (في حال وجود أعراض) لدى المرضى الذين يتناولون تلك الأدوية.

الإجراءات المقترحة لدى المرضى المصابين بارتفاع سوية الشحوم في الدم

 

الهدف

  • خفض سوية الكولسترول الكلي إلى أقل من 5 ملمول/لتر

  • خفض سوية الكولسترول LDL إلى أقل من 3 ملمول/لتر

تقييم الحالة

  • يجب إجراء تحاليل للبروتينات الشحمية تشمل الكولسترول الكلي الصيامي، الغليسيريدات الثلاثية، وسويات HDL

  • يمكن حساب كمية الكولسترول LDL من معادلة Friedwald:

LDL – C = Tc – (TG/2.19 + HDL – C)

  • يعتمد تقييم خطر الإصابة بمرض قلبي تاجي خلال 10 سنوات على مخطط التقييم المعتمد من قبل Joint British societies وذلك قبل تعديل نمط حياة المريض والمعالجة

الكولسترول

الكولسترول الكلي

(ملمول/لتر)

نسبة خطر المرض القلبي التاجي خلال 10 سنوات

الإجراء المتبع

الإجراءات الأخرى

< 5

< 15٪

ينصح المريض بتعديل نمط الحياة

يعاد تقييم السويات خلال 5 سنوات.

 

≥ 15٪

إجراء تحليل للبروتين الشحمي.

تصحيح الأسباب الثانوية وتحديد عوامل الخطورة الأخرى.

ينصح المريض بتعديل نمط الحياة.

يعاد تقييم السويات سنوياً.

≥ 5*

< 15٪

تصحيح الأسباب الثانوية.

إجراء تجربة لاختبار فعالية الحمية من المستوى الأول، ويقيم التأثير بعد شهر و3 أشهر.

إذا فشت الحمية الغذائية يحول المريض إلى أخصائي تغذية.

عند الوصول إلى السويات الهدفية يعاد تقييم الحالة سنوياً.

 

≥ 15٪

إجراء تحليل للبروتين الشحمي.

تصحيح الأسباب الثانوية وتحديد عوامل الخطورة الأخرى.

إجراء تجربة لاختبار فعالية الحمية من المستوى الأول، ويقيم التأثير بعد شهر و3 أشهر، وفي حال فشل هذه الحمية يلجأ إلى الحمية من المستوى الثاني.

إذا كانت الحمية غير كافية يُلجأ إلى إضافة الأدوية:

- الخيار الأول هو الستاتينات.

- الخيار البديل هو الفيبرات (يستخدم كخيار أول إذ ترافق ارتفاع الكولسترول مع ارتفاع سوية الغليسريدات الثلاثية).

- تستخدم العوامل الحاجزة للحموض الصفراوية كعوامل مساعدة، وتستخدم مشتقات حمض النيكوتينيك كخيارات من المرتبة الثانية.

عند الوصول إلى السويات الهدفية يعاد تقييم الحالة سنوياً.

* فرط شحوم الدم العائلي

يحول المريض إلى الطبيب المختص للمعالجة بغض النظر عن خطر الإصابة بمرض قلبي تاجي

 

ثلاثيات الغليسريد

الغليسريدات الثلاثية الكلية

(ملمول/لتر)

الإجراء المتبع

الإجراءات الأخرى

< 2.3

لا يوجد

لا يوجد

2.3-4.5

إذا كانت سوية الكولسترول الكلي طبيعية

تصحيح الأسباب الثانوية.

إجراء تجربة لاختبار فعالية الحمية الخافضة للشحوم من المستوى الأول لمدة 6 أشهر على الأقل.

يعاد تقييم الحالة.

إذا لم تنخفض السويات بشكل كاف يجب البدء بالمعالجة الدوائية كما سيرد أدناه.

2.3-4.5

مع ارتفاع خفيف لسوية الكولسترول الكلي

تصحيح الأسباب الثانوية.

إجراء تجربة لاختبار فعالية الحمية الخافضة للشحوم من المستوى الأول لمدة 6 أشهر على الأقل.

إذا لم تنخفض السويات بشكل كاف يعالج المريض باستخدام حمض النيكوتينيك أو الفيبرات.

يراقب المريض كل 3 أشهر حتى ثبات السويات.

يعاد تقييم الحالة سنوياً.

إذا لم تتم السيطرة على السويات يحول المريض إلى الطبيب المختص.

> 4.5

يحول المريض إلى الطبيب المختص.

هناك خطر لحدوث التهاب معثكلة حاد.

 

الأسباب الثانوية

الحمل، الداء السكري، قصور الدرقية، البدانة، القهم العصابي، إدمان الكحول، المتلازمة الكلائية، الفشل الكلوي المزمن، تشمع أو انسداد القناة الصفراوية، استخدام: المدرات التيازيدية أو حاصرات بيتا أو الاستروجينات أو الستيروئيدات القشرية أو الريتينوئيدات.

الحمية من المستوى الأول

تشكل الشحوم الكلية أقل من 35٪ من الحريرات الكلية، لا تتعدى نسبة الشحوم المشبعة 10٪، الوارد اليومي من الكولسترول الكلي أقل من 300 ملغ.

الحمية من المستوى الثاني

تشكل الشحوم الكلية أقل من 25٪ من الحريرات الكلية، لا تتعدى نسبة الشحوم المشبعة 7٪، الوارد اليومي من الكولسترول الكلي أقل من 300 ملغ.

الوقاية الثانوية

يكون هدف المعالجة لدى المرضى المصابين بأمراض قلبية تاجية مثبتة والأمراض الدماغية الوعائية وتصلب الشرايين هو إنقاص سوية الكولسترول الكلي إلى أقل من 5 ملمول/لتر باستخدام الستاتينات.

عند الفشل في الوصول إلى السوية الهدف رغم زيادة الجرعة يحول المريض إلى الطبيب المختص.

ارتفاع الغليسيريدات الثلاثية والكولسترول الكلي

تعالج كل من هاتين الحالتين بصورة مستقلة، يجب تجنب استخدام العوامل الحاجزة للحموض الصفراوية (مثل الكوليستيرامين)، ويجب تحويل المريض في مراحل مبكرة إلى الطبيب المختص.